belangrijke punten

• medische behandeling met de gecombineerde orale anticonceptiepil of behandelingen die een hypo-oestrogene toestand creëren, worden gebruikt bij premenopauzale vrouwen.

• Er is weinig bewijs, maar de huidige aanbevelingen geven de voorkeur aan continue gecombineerde oestrogeen-progestageen preparaten in plaats van oestrogenen zonder tegenstand bij vrouwen met een voorgeschiedenis van aanzienlijke endometriose, zelfs na hysterectomie.

• verlies van oestrogeen door medische behandeling of chirurgie heeft implicaties voor zowel de bot-als cardiovasculaire gezondheid.

AMS endometriose – management after menopause163.67 KB

endometriose

Er is geen verenigingstheorie voor de pathogenese van endometriose. De theorie van retrograde menstruatie werd voorgesteld in 1920 en wordt ondersteund door het vinden van hogere tarieven van endometriose bij vrouwen met uitstroomobstructie. Menstruatiebloed wordt echter vaak gezien in het bekken bij vrouwen zonder endometriose, dus er moeten andere factoren bijdragen. Er is een familiaal patroon aan endometriose en een hoge concordantie in monozygotische tweelingen. De genetische studies hebben verscheidene kandidaatgenen geà dentificeerd die predisponeren voor endometrial celoverleving en remming van celapoptosis. Hormonale factoren omvatten een verhoogde oestrogeenreactiviteit in endometriose met up-regulatie van aromatase in vergelijking met normaal endometriumweefsel. Defecte immuunklaring van ectopisch endometriumweefsel en toename van ontsteking dragen ook bij (1).

premenopauzale behandeling van endometriose

historisch gezien is de orale anticonceptiepil (OCP) met hogere doses ethinylestradiol eerstelijnsbehandeling geweest, maar zelfs lage doses OCP ‘ s verminderen de pijn significanter dan placebo. Continue OCP ’s verlagen recidiefpercentages van dysmenorroe na chirurgische behandeling in vergelijking met cyclische OCP’ s. Continue toediening van progestine, hetzij oraal, per depot, of zelfs als levonorgestrel-spiraaltje, was effectief ten opzichte van placebo. De therapie met de GnRH-analoog (GnRHa), de GnRH-antagonist (GnRHant) en de aromataseremmers (AI) creëren een hypo-oestrogene toestand en zijn gebruikt om endometriose te behandelen. GnRHa is zeer effectief, maar is, evenals hypo-oestrogene symptomen, geassocieerd met duidelijk botverlies. AIs zijn tweedelijnsbehandeling. Ze verminderen de oestrogeenproductie door aromatase, maar bij premenopauzale vrouwen kunnen ze in verband worden gebracht met een verhoogde gonadotrofineaandrijving naar de eierstok en worden daarom gebruikt in combinatie met GnRHa of na ooforectomie (2). Deze maatregelen voor de controle van endometriose zijn relevant voor de gezondheid van het bot bij vrouwen die de menopauze naderen.

aangezien endometriose onvermijdelijk terugkeert na chirurgische extirpatie of bij het staken van de medische behandeling, zijn de huidige aanbevelingen voor de premenopauzale behandeling van endometriose om lopende medische behandeling te gebruiken om pijn te behandelen en de groei van het endometrium onder controle te houden, en om terugkerende chirurgie te vermijden totdat chirurgie nodig is om de vruchtbaarheid te vergemakkelijken. Definitieve chirurgie die gewoonlijk hysterectomie en bilaterale oöforectomie omvat kan dan worden gereserveerd voor na voltooiing van familie (3, 4).

postmenopauzale patiënten met een voorgeschiedenis van endometriose

Het is duidelijk dat blootstelling aan oestrogenen een stimulans is voor endometriosegroei (5). Menopauze, ofwel natuurlijke, of chirurgisch of medisch veroorzaakt verlicht endometriose gerelateerde symptomen. Dit kan echter niet uitsluitend worden toegeschreven aan een daling van oestradiol in het circulerende bloed. De folliculaire vloeistof die bij de ovulatie rechtstreeks in het bekken vrijkomt, bevat 4000 tot 5000 maal de concentratie oestradiol die in het bloed wordt gemeten (6). Bovendien zijn OCP ‘ s die oestrogeen en progestine bevatten vaak effectief in het beheersen van endometriose bij premenopausal vrouwen. Daarom is het preventie van ovulatie door ooforectomie of medisch, zoals in OCP-gebruik, of natuurlijk door de menopauze, dat de belangrijkste invloed op de behandeling van endometriose heeft.

risico op recidief van endometriose bij menopauzale hormoontherapie

het bewijs voor de veiligheid of het ontbreken daarvan van menopauzale hormoontherapie (MHT) is zeer schaars (7, 8). Gemmell et al. beoordeelden het bewijs voor menopauzale behandeling in de setting van een voorgeschiedenis van endometriose (9). Ze vonden slechts 32 case reports / series, waaronder 42 patiënten. Hiervan hadden 36 patiënten een chirurgische menopauze gehad en 2 patiënten met een natuurlijke menopauze ondergingen vervolgens bilaterale oöforectomie.

recidief van endometriose werd gemeld in 17 gevallen. Hiervan Namen 12 patiënten met voorafgaande hysterectomie alleen oestrogeen (sommige in hoge dosis). Vier patiënten gebruikten cyclische oestrogeen plus progestageen therapie, en in één geval is het gecombineerde oestrogeen-progestageen regime niet gespecificeerd. De meerderheid van de patiënten had uitgebreide endometriotische ziekte voorafgaand aan MHT. De enige klinische studie met oestrogeen zonder tegenwerking vs oestrogeen + progestageen therapie was klein en onvoldoende om een statistisch significante toename van het risico op recidief van endometriose met oestrogeen zonder tegenwerking te laten zien (RR 7,24, CI 0,40, 130,54) (10).

maligne transformatie van endometriotische afzettingen

twintig case reports en series van maligne transformatie van endometriotische foci bij postmenopauzale vrouwen met een voorgeschiedenis van endometriose bij HST zijn geïdentificeerd (n=25). Bij alle patiënten werd op één na geen oestrogeen gebruikt, bij 4 patiënten werd testosteron toegevoegd. Twee patiënten hadden de toevoeging van progestageen na enkele jaren op niet-tegengesteld oestrogeen en 1 patiënt nam cyclisch progestageen. Endometrioïde adenocarcinoom was verreweg de meest gediagnosticeerde MHT-geassocieerde maligniteit bij patiënten met een voorgeschiedenis van endometriose (n = 18). Leiserowitz et al meldden een tweede reeks van 10 patiënten met extragonadale endometriose-gerelateerde maligniteit (11). Negen van deze vrouwen waren postmenopauzaal, waarvan zes vrouwen zonder tegenstand oestrogeen hadden gebruikt.

Er is één geval gerapporteerd van recidief en maligne transformatie van endometriose geassocieerd met het gebruik van een hoog geconcentreerd soja-isoflavonsupplement en de veiligheid van fyto-oestrogenen in deze patiëntenpopulatie is daarom onduidelijk (9).

hoewel het bewijs schaars blijft en er weinig gevallen van recidief of maligne transformatie zijn, geven de huidige aanbevelingen de voorkeur aan continue gecombineerde oestrogeen-progestagepreparaten in plaats van oestrogenen zonder tegenstand bij vrouwen met een voorgeschiedenis van substantiële endometriose, zelfs na hysterectomie, vooral als er sprake is geweest van uitgebreide ziekte.

implicaties voor postmenopauzale bot-en cardiovasculaire gezondheid

de premenopauzale behandeling van endometriose omvat het verminderen van het oestrogeeneffect op endometriotisch Weefsel, gewoonlijk door het voorkomen van ovulatie, door GnRH-analogen of door vroege oöforectomie die leidt tot premature menopauze. Dit heeft implicaties voor postmenopauzale bot en cardiovasculaire gezondheid. Premenopausaal oestrogeenverlies, ongeacht de oorzaak, gaat gepaard met een verminderde botdichtheid of vroeg botverlies (12). Endometriose is ook geassocieerd met een toename van cardiovasculair risico en ziekte door ten minste twee verschillende mechanismen (13). Ten eerste is aangetoond dat vroege menopauze en verlies van oestrogeen, hetzij door een operatie, hetzij door medische behandeling, gepaard gaan met een verhoogd cardiovasculair risico. Ten tweede, zowel endometriose en atherosclerose delen risico voor zover ze beide ziekten van ontsteking.

daarom vormt de menopauzale patiënt met een voorgeschiedenis van endometriose een bijzondere uitdaging bij de behandeling van de menopauzale symptomen, de gezondheid van de botten en de preventie van cardiovasculair risico.

1. Burney RO, Giudice LC. Pathogenese en pathofysiologie van endometriose. Fertil Steril. 2012;98(3):511-9.

2. Greene AD, Lang SA, Kendziorski JA, Sroga-Rios JM, Herzog TJ, Burns KA. Endometriose: waar zijn we en waar gaan we heen? Reproductie. 2016;152(3):09.

3. Praktijkbulletin Nr. 114: behandeling van endometriose. Verloskundige Gynaecol. 2010 (opnieuw bevestigd 2018);116(1):223-36.

4. Falcone T, Flyckt R. Clinical management of endometriosis. Verloskundige Gynaecol. 2018;131(3):557-71.

5. Alio L, Angioni s, Arena s, Bartiromo L, Bergamini V, Berlanda N, et al. Endometriose: zoeken naar optimaal beheer bij vrouwen die de menopauze naderen. Climacterisch. 2019:1-10.

6. Du Y-B, Gao M-Z, Shi Y, Sun Z-G, Wang J. endocriene en inflammatoire factoren en endometriose-geassocieerde onvruchtbaarheid in geassisteerde voortplantingstechnieken. Arch Gynaecol Verloskundige. 2013;287(1):123-30.

7. Lobo RA, de Moura KFQ. Het gebruik van hormoontherapie na chirurgie voor endometriose: een analyse. J Endometr Bekkenpijn Disord. 2016;8(4):152-6.

8. Alio L, Angioni s, Arena s, Bartiromo L, Bergamini V, Berlanda N, et al. Endometriose: op zoek naar optimaal beheer bij vrouwen die de menopauze naderen. Climacterisch. 2019;22(4):329-38.

9. Gemmell LC, Webster KE, Kirtley S, Vincent K, Zondervan KT, Becker CM. Het beheer van de menopauze bij vrouwen met een geschiedenis van endometriose: een systematische beoordeling. Hum Reprod Update. 2017;23(4):481-500.

10. Rattanachaiyanont M, Tanmahasamut P, Angsuwatthana S, Techatraisak K, Inthawiwat s, Leerasiri P. hormonale substitutietherapie in chirurgische menopauze met onderliggende endometriose. J Med Assoc Thai. 2003;86(8):702-7.

11. Leiserowitz GS, Gumbs JL, Oi R, Dalrymple JL, Smith LH, Ryu J, et al. Endometriose-gerelateerde maligniteiten. Int J Gynaecol Kanker. 2003;13(4):466-71.

12. Simpson PD, McLaren JS, Rymer J, Morris EP. Het minimaliseren van de menopauzale bijwerkingen tijdens de behandeling van endometriose en vleesbomen. Post Reprod Gezondheid. 2015;21(1):16-23.

13. Taskin O, Rikhraj K, Tan J, Sedlak T, Rowe TC, Bedaiwy MA. Verband tussen endometriose, atherosclerotische hart-en vaatziekten, en de gezondheid van vrouwen midlife. J Minim Invasieve Gynaecol. 2019.

opmerking: medische en wetenschappelijke informatie verstrekt en goedgekeurd door de Australasian Menopause Society is mogelijk niet relevant voor de omstandigheden van een bepaalde persoon en moet altijd worden besproken met de eigen zorgverlener van die persoon. Dit informatieblad kan auteursrechtelijk beschermd materiaal bevatten. Reproductie van dit informatieblad door Australasian menopauze Society leden en andere gezondheidswerkers voor de klinische praktijk is toegestaan. Elk ander gebruik van deze informatie (papieren en elektronische versies) moet worden goedgekeurd door de Australasian menopauze Society.

inhoud bijgewerkt in juni 2019