US Pharm. 2012; 37 (8): HS-8-HS-12.
Sepsis komt maar al te vaak voor bij gehospitaliseerde patiënten,vooral bij IC ‘ s. Deze infecties zijn afkomstig van een aantal verschillende bronnen en kunnen moeilijk te beheren zijn. Veel factoren moeten in aanmerking worden genomen bij de behandeling van sepsis, met inbegrip van de keuze van antibiotische, patiëntallergieën, lokale gevoeligheden, oorsprong, plaats, en bron van infectie, enzovoort. Naast het feit dat het moeilijk is om te beheren, draagt sepsis aanzienlijk bij aan de belasting van de gezondheidszorg en heeft aanzienlijke bijbehorende morbiditeit en mortaliteit zorgen.
meer dan 750.000 gevallen van sepsis komen elk jaar voor in de Verenigde Staten, wat het gezondheidszorgsysteem ongeveer $17 miljard per jaar kost.1,2 er wordt geschat dat tussen 15% en 35% van de gehospitaliseerde patiënten sepsis hebben.1,2 Sepsis-gerelateerde infectie is een van de meest voorkomende redenen voor ICUadmission en is goed voor ongeveer 40% van de totale ICU-uitgaven.1,3 verder wordt sepsis beschouwd als een van de belangrijkste oorzaken van oncardiac-gerelateerde ICU-sterfte, met sterftecijfers die 30% naderen.1.3 een goed beheer is van vitaal belang om de morbiditeit, mortaliteit en kosten van deze infecties te verminderen.
om sepsis te begrijpen, is een basisbegrip van verscheidene termen noodzakelijk. Bacteriëmie is gewoon de aanwezigheid van bacteriën in het bloed.4 Sirs(Systemic inflammatory response syndrome) wordt gekenmerkt door twee of meer van de volgende klinische symptomen: (1) lichaamstemperatuur >38°C of <36°C; (2) heart rate >90 beatsper minute; (3) respiratory rate >20 breaths per minute or PaCO2 (partial pressure of carbon dioxide in arterial blood) <32 mmHg; (4) WBC count >12,000 or <4,000 or bands >10%.4 Sepsis may be defined as an infection with a positive systemic response (SIRS).5 het veelvoudige orgaandysfunctiesyndroom (MODS) verwijst naar een voorwaarde waarin homeostase niet onafhankelijk in een acuut zieke patiënt met veranderde orgaanfunctie kan worden gehandhaafd.4Sepsis kan verder worden gecategoriseerd als ernstige sepsis of septische shock.Sepsis die optreedt in combinatie met MODS of hypoperfusie wordt ernstige sepsis genoemd.4 septische shock verwijst naar sepsis-geïnduceerde hypoperfusie ondanks adequate vloeistof reanimatie.
etiologie en risicofactoren
mannelijk geslacht en verhoogde leeftijd worden geassocieerd met een groter risico op het krijgen van sepsis.1,2,7 de mate van infectie stijgt met toenemende duur van de IC verblijf en verslechtering van de mate van orgaanfalen.Tabel 1 geeft een overzicht van voorspellers van mortaliteit bij patiënten met sepsis.1-3
plaats en bron van infectie
momenteel is de meest voorkomende plaats van sepsis de luchtwegen, goed voor 30% tot 60% van de infecties.1-3 de tweede meest voorkomende site varieert per geografische locatie.1-3In de V. S., is de bloedsomloop de tweede gemeenschappelijkste plaats vaninfectie, gevolgd door het urogenitale traktaat en dan de buik.1 internationaal staat de buik op de tweede plaats, met een bloedstroom van 20% en een urineweg van 14%.2,3 IC-verworven infecties komen vaak voor in de longen, zijn gerelateerd aan katheter toegang, of omvatten urinaire plaatsen.2
Sepsis verkregen op de intensive care heeft een grotere kans op een gemengde microbiële etiologie.2Gram-positieve en gram-negatieve bacteriën zijn momenteel in competitie voor de rol van de meeste veroorzakende ziekteverwekker van besmetting; anaërobe bacteriën en schimmels zijn minder vaak betrokken.1-3
Gram-positieve bacteriën: Grampositieve bacteriën zijn naar voren gekomen als pathogeen het meest meestal geassocieerd met sepsis.2,7 dit is echter niet altijd het geval geweest. Gramnegatieve bacteriën waren de belangrijkste veroorzakende organismen tot 1987, waarna grampositieve bacteriën ontstonden als de leider. Gram-positieve bacteriën zijn nu goed voor ongeveer 50% van alle sepsis gevallen.2,7 onder deze, Staphylococcus species (namelijk Staphylococcus aureus) worden het vaakst gezien, met 14% van culturen isolerend methicilline-resistente s aureus (MRSA).2,3
gramnegatieve bacteriën: Het tweede gemeenschappelijkste veroorzakende organisme in sepsis wordt typisch getoond om gramnegatieve ziekteverwekkers te zijn.1,2 interessant is dat een studie van 2009 naar ICU-infecties gramnegativebacteriën impliceerde als de oorzaak van 62% van alle ICU-gerelateerde infecties.3 Pseudomonas-soorten en Escherichia coli zijn de belangrijkste organismen achter gramnegatieve sepsis.2,3
anaerobe bacteriën: anaerobe bacteriën zijn ook betrokken als veroorzakende organismen bij sepsisinfecties, maar met een percentage van slechts ongeveer 4%.2 de meest geassocieerde anaërobe bacteriën zijn gramnegatieve bacillen, voornamelijk Bacteroides fragilis.8 andere algemeen betrokken anaëroben omvatten Peptostreptococcus en Clostridium species.8dezepathogenen werden regelmatig gezien in combinatie met andere bekende veroorzakende organismen en intra-abdominale infecties (50-70%).Bij B-fragilis-infecties is een stijging van de mortaliteit met 20% en een stijging van de duur van het verblijf in het ziekenhuis met 16 dagen waargenomen.8
schimmels: schimmels zijn causatieve organismen in ongeveer 17% van de gevallen van sepsis.2 Candida albicans is de meest betrokken schimmel, goed voor 13% van schimmel-gerelateerde sepsis infecties.2
ondersteunende therapie
De overlevende sepsis-campagne bevat sterke aanbevelingen met betrekking tot hemodynamische ondersteuning en adjuvante therapie bij sepsis. Zie Tabel 2 voor de huidige aanbevelingen.
INFECTIEMANAGEMENT
Infectiemanagement is noodzakelijk om de morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met sepsis te verminderen. Het is belangrijk om te onthouden datculturen moeten worden verkregen voordat met antimicrobiële therapie wordt begonnen; antibiotica mogen echter niet worden uitgesteld als culturen niet tijdig kunnen worden verkregen. De behandeling met antibiotica dient dagelijks opnieuw te worden beoordeeld om er zeker van te zijn dat de behandeling geschikt is en dat de patiënt adequaat reageert met minimale bijwerkingen. De huidige richtlijnen bevelen aan om antibiotica gedurende 7 tot 10 dagen voort te zetten; als de bron echter niet besmet blijkt te zijn, moet de antimicrobiële therapie onmiddellijk worden stopgezet.
tijd tot behandeling
De huidige richtlijnen bevelen aan dat antimicrobiële therapie wordt gestart binnen 1 uur na identificatie van septische shock.In één retrospectieve beoordeling, toen antimicrobiële therapie werd geïnitieerd binnen 30 minuten tot 1 uur na het begin van hypotensie, waren de overlevingspercentages hoog (ongeveer 80%).De overlevingskansen daalden snel toen antimicrobiële behandeling werd uitgesteld tot binnen het zesde uur (42%).6,9 een recente Cochrane Review vond echter geen prospectieve gegevens om de conclusie te onderbouwen dat een vroege start van breedspectrumantimicrobiële stoffen de sterftecijfers bij patiënten met ernstige sepsis verlaagt.Het snel starten van antimicrobiële therapie blijft echter belangrijk voor vermoedelijke infecties.8,11
empirische antimicrobiële therapie
de keuze van antimicrobiële middelen kan soms ontmoedigend zijn.Er moet rekening worden gehouden met de oorsprong (d.w.z., gemeenschap – of gezondheidszorg–verworven), plaats, en bron van de infectie. Recent gebruikte antibiotica moeten zo mogelijk worden vermeden en lokale gevoeligheden moeten worden overwogen. Breedspectrumantibiotica zijn ideaal voor empirische therapie, omdat ze dekking bieden van meerdere organismen. Enkele suggesties voor het slechte management volgen. Natuurlijk is het belangrijk om de klinische beoordeling te gebruiken, rekening te houden met lokale gevoeligheden, en rekening te houden met de allergies van de patiënt bij het initiëren van empirische antibiotica bij elke patiënt.Bovendien kan de behandeling van de onderliggende oorzaak het gebruik van aanvullende antibiotica rechtvaardigen.
monotherapie Versus combinatietherapie: de werkzaamheid vancarbapenem monotherapie is gelijk aan de combinatie van een bètalactam plus een aminoglycoside.Cephalosporine monotherapie van de derde of vierde generatie bleek even effectief te zijn als een bètalactam of clindamycine plus een aminoglycoside.Daarnaast werd bij patiënten met pneumonie, intra-abdominale infecties of neonatale sepsis een gelijke werkzaamheid aangetoond van penicillinen met of zonder bèta-lactamaseremmer in vergelijking met amoxicilline-clavulanaat,piperacilline-tazobactam, ofclindamycine in combinatie met een aminoglycoside.12 verschillende van deze studies hebben echter beperkingen. In de meeste studies werden verschillende bètalactams gebruikt, waarbij kleine steekproeven werden gebruikt (<200 patiënten) en er waren zeer weinig patiënten met ernstige sepsis of septische shock.In het algemeen is aangetoond dat bètalactamantibiotica even werkzaam zijn als combinatietherapie met bètalactams endaminoglycosiden, met minder niercomplicaties.Veel deskundigen bevelen echter combinatietherapie aan bij neutropene patiënten en wanneer bepaalde bacteriën worden vermoed, zoals Pseudomonas aeruginosa.6,11,14
het uitgangspunt is dat monotherapie met breedspectrumbetalactams, hoewel even werkzaam als bètalactams plus anaminoglycoside, mogelijk niet geschikt is voor alle patiënten.6,11,12,14
MRSA: Empirische dekking van MRSA is belangrijk, omdat hogere sterftecijfers in verband zijn gebracht met ongepaste antibioticatherapie.15,16 Vancomycine wordt vaak gebruikt als empirische therapie voor verdachte Mrsainfecties. Het is belangrijk ervoor te zorgen dat de minimale remmingconcentratie ≤1 mcg/mL is bij ontvangst van culturen.Indien niet, dienen alternatieve MRSA-gevoelige antibiotische therapieën (bijv. linezolide, tigecycline,ceftaroline of daptomycine) te worden overwogen.
plaatsen van infectie
Long: als de plaats van vermoedelijke infectie thelung is, moet rekening worden gehouden met de oorsprong van de infectie. Als de infectieis gemeenschap-verworven, waarschijnlijke pathogenen omvatten Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella species, en Mycoplasma pneumoniae.14 respiratoire fluorochinolonen als monotherapie of een macrolideantimicrobieel middel, naast een bètalactam (zoals een cefalosporine van de derde of vierde generatie), zijn goede empirische opties voor door de gemeenschap verworven luchtweginfecties.14 gezondheidszorg-verworven of-geassocieerde infecties worden vaak veroorzaakt door Pseudomonas species, MRSA, Klebsiella species, en anaërobe bacteriën.Deze infecties kunnen empirisch worden behandeld met de combinatie van acarbapenem of piperacilline-tazobactam, naast levofloxacine orciprofloxacine, plus vancomycine.11,14
IV Kathetergerelateerde Bloedstroominfecties: veel voorkomende bacteriën die geassocieerd worden met IV kathetergerelateerde infecties zijn Staphylococcus epidermidis, s aureus, aërobe gramnegatieve bacillen en Candida–soorten.14 vancomycine plus piperacilline-tazobactam is een optie voor empirische therapie.Als Candida wordt vermoed, dient antischimmeltherapie te worden overwogen.14
urinewegen: Urinaire pathogenen omvatten aërobe gram-negatieve bacillen, zoals E. coli, Proteus species, Pseudomonas species, en Enterococcus species.14,17 voor in de gemeenschap verworven urine-infecties, empirische behandeling metciprofloxacine of levofloxacine is een goede keuze, net als de behandeling metamoxicilline-clavulanaat.In sommige regio ‘ s neemt de resistentie tegen fluorochinolonen toe, zodat in deze gevallen aandacht moet worden besteed aan de plaatselijke gevoeligheid. Voor urineweginfecties die zijngezondheidszorg-verworven of-geassocieerd, empirische behandeling metciprofloxacine of levofloxacine kan worden overwogen, evenals behandeling metpiperacilline-tazobactam of cefepime.14 pathogenen om empirisch te dekken voor gezondheidszorg-verworven of-geassocieerde infecties omvatten Pseudomonas species, MRSA, Klebsiella species, en anaëroben.14als MRSA wordt vermoed, moet vancomycine worden toegevoegd aan de empiricregimen. Behandeling met carbapenems is ook geschikt; voorzichtigheid is echter geboden in gebieden met een hoge mate van Extended-spectrumbeta-lactamase–producerende Enterobacteriaceae.
buik: aerobe gramnegatieve bacillen, anaëroben en Candida-soorten worden vaak geassocieerd met intra-abdominale infecties.Deze infecties kunnen empirisch worden behandeld met carbapenem of piperacilline-tazobactam met of zonder aminoglycoside.Antischimmeltherapie dient te worden overwogen.11,14 voor vermoedelijke B-fragilis of andere bacteriën die resistent kunnen zijn tegen penicillines, moet het gebruik van acarbapenem, metronidazol of een combinatie penicilline enbeta-lactamaseremmer worden overwogen.8,11
onduidelijke bron: als de bron van infectie onbekend of moeilijk te bepalen is, omvatten empirische behandelingsopties carbapenems plus vancomycine.14 Deze geneesmiddelen bestrijken een breed scala van bacteriën, met inbegrip van aërobe gram-negatieve bacillen, s aureus, en streptokokken.14
de rol van de apotheker
apothekers zijn optimaal geplaatst om met veel verschillende gezondheidszorgprofessionals te interageren, waardoor ze veel mogelijkheden krijgen om de intramurale zorg te verbeteren door optimalisatie van sepsismanagement. Onder deze mogelijkheden zijn geschikte antibiotische selectie, de-escalatie van antibiotische therapie, en sepsis bundel (protocol) implementatie.
selectie van geschikt antibioticum: zoals eerder vermeld, moet de selectie van breedspectrumantibiotica worden gericht op waarschijnlijke pathogenen. Een eenvoudige manier om dit te bereiken is om de toelatingsdiagnose te herzien bij het invoeren van orders voor antibiotica om de indicatie voor antibioticakeuze te verifiëren. De apotheker kan ook onderzoeken redenen voor een verandering in antimicrobiële therapie.
De-escalatie van antibioticatherapie: Antibioticageweld vereist de-escalatie van het antibioticaregime waar nodig. Dit dient om de ongewenste effecten van breedspectrumantibiotisch overmatig gebruik, zoals verhoogde weerstand, kosten, en adverseevents te voorkomen.Zodra kweekjes zijn verkregen en de resultaten beschikbaar zijn, moet de behandeling met antibiotica worden herzien om na te gaan of het pathogeen gevoelig is voor het voorgeschreven medicijnregime. Bovendien moet worden overwogen om een beperkter spectrumantibioticum te gebruiken dat ook werkzaamheid toont.
implementatie van Sepsisbundel (Protocol): klinisch bewijs toont aan dat de behandeling van sepsis met evidence-based protocollen of bundels de behandelingsresultaten verbetert.19Sepsis bundels die op de overlevende sepsis-Campagne worden gebaseerd combineren individuele interventies of orden met het doel om resultaten te verbeteren.Deze bundels plaatsen labs en medicijnen op een bestelformulier om ervoor te zorgen dat niets per ongeluk wordt weggelaten. Helaas kan de implementatie van klinisch bewijs in de praktijk veel problemen opleveren,waaronder acceptatie door leveranciers, een perceptie van “kookboekgeneeskunde” en goedkeuringsproces.20 als pleitbezorgers van de patiënt, zijn apothekersuniek gepositioneerd om de acceptatie en implementatie van dergelijke bundels te bepleiten, omdat veel van de interventies medicatie-gerelateerd zijn. Het onderwijs van alle betrokken beroeps is sleutel tot de buy-in, juiste uitvoering, en het succes van sepsis-bundels. Natuurlijk, moeten de resultaten voortdurend worden beoordeeld om de doeltreffendheid van de sepsisbundle te bepalen.
conclusie
Sepsisinfecties, die moeilijk te behandelen kunnen zijn, zijn vaak geïnhospitaliseerde patiënten, in het bijzonder patiënten op de intensive care. Een goed beheer is vitaal voor het verminderen van de morbiditeit, mortaliteit en kosten die met deze infecties gepaard gaan. Aangezien apothekers in een positie zijn om met avariety van gezondheidszorgberoeps in wisselwerking te staan, hebben zij de kans om de patiëntenzorg door de optimalisatie van sepsisbeheer,met inbegrip van aangewezen antibioticakeuze, de-escalatie van antibiotictherapie, en de implementatie van de sepsisbundel te verbeteren.
1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiologie van ernstige sepsis in de Verenigde Staten: analyse van incidentie, resultaat, en geassocieerde kosten van zorg. Crit Care Med. 2001;29:1303-1310.
2. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in Europese intensive care units: resultaten van de SOAP-studie. Crit Care Med. 2006;34(2):344-353.
3. Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al. Internationale studie naar deprevalentie en uitkomsten van infecties op intensive care-afdelingen. JAMA. 2009;302:2323-2329.
4. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definities voor sepsis andorgan mislukking en richtlijnen voor het gebruik van innovatieve therapieën insepsis. Het ACCP / SCCM Consensusconferentiecomité. American Collegeof Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine. 1992. Borst. 2009; 136 (suppl 5): e28.
5. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003;31:1250-1256.
6. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving SepsisCampaign: international guidelines for management of sepsis andseptic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36(1):296-327.
7. Martin GS, Mannino DM, Eaton s, Moss M. de epidemiologie van sepsis in de Verenigde Staten van 1979 tot 2000. N Engl J Med. 2003;348:1546-1554.
8. Brook I. de rol van anaerobe bacteriën in bacteriëmie. Anaërobe. 2010;16:183-189.
9. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duur van hypotensie vóór aanvang van effectieve antimicrobiële therapie is de kritische bepalende factor voor overleving bij menselijke septische shock. Crit Care Med. 2006;34:1589-1596.
10. Siddiqui s, Razzak J. Early versus late pre-intensive care unittoediening breedspectrumantibiotica voor ernstige sepsis bij volwassenen. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (10):CD007081.
11. Textoris J, Wiramus S, Martin C, Leone M. Overview of antimicrobial therapy in intensive care units. Expert Rev Anti Infecteren Ther. 2011;9:97-109.
12. Bochud PY, Bonten M, Marchetti O, Calandra T. Antimicrobiële therapie voor patiënten met ernstige sepsis en septische shock: anevidence-based review. Crit Care Med. 2004; 32 (suppl 11): S495-S512.
13. Paul M, Silbiger I, Grozinsky S, et al. Bèta lactam antibioticammonotherapie versus bèta lactam-aminoglycoside antibioticumcombinatietherapie voor sepsis. Cochrane Database Syst Rev.2006;(1):CD003344.
14. Grossi P, Gasperina DD. Antimicrobiële behandeling van sepsis. Surg Infecteren (Larchmt). 2006; 7 (suppl 2): S87-S91.
15. Bassetti M, Ginocchio F, Giacobbe Dr. New approaches for empiric therapy in Gram-positive sepsis. Minerva Anestesiol. 2011;77:821-827.
16. Paul M, Kariv G, Goldberg E, et al. Belang van een geschikte empirische antibioticumtherapie voor methicilline-resistente Staphylococcus aureus bacteriëmie. J Antimicrob Chemotherium. 2010;65:2658-2665.
17. Wagenlehner FM, Pilatz A, Weidner W. Urosepsis-vanuit het standpunt van de uroloog. Int J Antimicrob Middelen. 2011; 38 (suppl): 51-57.
18. Gomes Silva BN, Andriolo RB, Atallah AN, Salomão R. de-escalation of antimicrobial treatment for adults with sepsis, sepsis sepsis orseptic shock. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (12):CD007934.
19. Shiramizo SC, Marra AR, Durão MS, et al. Dalende mortaliteit in ernstige sepsis en septische shock patiënten door het implementeren van een Sepsis bundlein een ziekenhuis setting. PLoS ÉÉN. 2011; 6: e26790.
20. Stoneking L, Denninghoff K, Deluca L, et al. Sepsis bundels en naleving van klinische richtlijnen. J Intensive Care Med. 2011;26:172-182.
21. Vincent JL. Beheer van sepsis in de kritisch zieke patiënt: belangrijke aspecten. Expert Opin Pharmacother. 2006;7:2037-2045.