Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) classification

COPD wordt gedefinieerd als “een veel voorkomende, te voorkomen en te behandelen ziekte die wordt gekenmerkt door aanhoudende respiratoire symptomen en beperking van de luchtstroom die te wijten is aan luchtweg-en/of alveolaire afwijkingen die gewoonlijk worden veroorzaakt door significante blootstelling aan schadelijke deeltjes of gassen” (1). De diagnose COPD vereist de spirometrische demonstratie van aanhoudende beperking van de luchtstroom, zoals gedefinieerd door Post bronchusverwijder FEV1/FVC <70%, bij patiënten met de juiste symptomen en een voorgeschiedenis van blootstelling aan schadelijke stimuli (1). Er is een aanzienlijke heterogeniteit in symptomen, ziekteprogressie, functionele resultaten en respons op therapieën gebaseerd op de etiologie, pathogenese en het type longpathologie (2,3) (figuur 1).

figuur 1 factoren die bijdragen aan de heterogeniteit in COPD. COPD, chronische obstructieve longziekte.

verschillende classificatiesystemen voor COPD zijn ontwikkeld. Het doel van om het even welke classificatie is om categorisering van patiënten op betekenisvolle manieren toe te staan, om symptomen, functionele resultaten, prognose of reactie op therapie te voorspellen. Het belangrijkste kenmerk van COPD is de beperking van de luchtstroom. Daarom was de initiële classificatie van COPD door GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) uitsluitend gebaseerd op vermindering van FEV1 (4). Er is echter slechts een zwakke correlatie tussen FEV1 en de ernst van de symptomen, functionele status en prognose (5-8). Bij patiënten met COPD is aangetoond dat de ernst van dyspnoe de mortaliteit beter voorspelt dan alleen FEV1 (9). Vervolgens bleek een multidimensionaal beoordelingssysteem bestaande uit dyspneu-score, inspanningscapaciteit, body mass index en FEV1 (BODE-Index) beter te zijn dan alleen FEV1 in het voorspellen van zowel respiratoire als mortaliteit door alle oorzaken bij patiënten met COPD (8,10). Verdere waarnemingen toonden aan dat COPD-exacerbaties een onafhankelijke risicofactor voor mortaliteit waren bij patiënten met COPD (11,12). De GOLD guidelines van 2011 combineerden FEV1–reductie, dyspneu en exacerbatiegeschiedenis in de indeling van patiënten met COPD in groepen A–D. Dit leidde tot verwarring omdat de patiënt in aanmerking kon komen voor een categorie gebaseerd op FEV1-reductie of exacerbatiegeschiedenis (13-15). De meer recente GOLD guidelines “grade” COPD ernst gebaseerd op percentage voorspelde FEV1. Afzonderlijk worden de ernst van de dyspnoe en de voorgeschiedenis van exacerbatie opgenomen in een 2×2–rooster om vier “groepen” A-D te vormen (Figuur 2). Deze gouden A-D groepering vormt de basis voor de meest recente behandelingsaanbevelingen (1,16).

Figuur 2 COPD GOLD ABCD Assessment tool (overgenomen met toestemming van Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). COPD, chronic obstructive pulmonary disease; GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Long Disease.

COPD-fenotypen en-endotypen

Het is duidelijk dat de COPD GOLD 2018-Classificatie de heterogeniteit van COPD niet omvat. Er zijn verschillende fenotypen van COPD voorgesteld. “Fenotype” verwijst naar een reeks waarneembare kenmerken waarmee individuen kunnen worden gegroepeerd. Het doel van dergelijke groepen is om clusters van patiënten met gemeenschappelijke kenmerken te definiëren die betrekking hebben op klinisch betekenisvolle uitkomsten zoals symptomen, prognose en respons op therapieën. Fenotypische groepering is essentieel bij het onderzoeken van de pathofysiologische wegen in een ziekte zo heterogeen als COPD.

De vroegste fenotypische classificatie van COPD verdeelde ze in twee groepen op basis van lichamelijk onderzoek, de “Pink Puffers” en de “Blue Bloaters” (17). Aangezien spirometrie in routinematig gebruik kwam werd erkend dat chronische luchtstroomobstructie kon worden gezien in een verscheidenheid van overlappende aandoeningen, met name bij patiënten met chronische bronchitis, emfyseem en astma (18,19) (Figuur 3). Binnen dit paradigma zijn de overlapping van astma en COPD en de aanwezigheid van chronische bronchitis voorgesteld als verschillende COPD fenotypen.

Figuur 3 niet-proportioneel Venn-diagram van COPD. COPD, chronische obstructieve longziekte.

Astma-COPD overlap (ACO)

ACO is een term die wordt gebruikt voor een fenotype dat kenmerken van beide aandoeningen combineert (20,21). ACO wordt gediagnosticeerd wanneer een patiënt het bepalende kenmerk van COPD heeft, namelijk persistente luchtstroombeperking evenals kenmerken van astma (22). Geschat wordt dat tussen 10-20% van de patiënten met COPD ook kenmerken van astma hebben (22,23). ACO is niet één uniforme entiteit, maar bestaat uit meerdere subfenotypen, zoals patiënten met astma met irreversibele luchtwegobstructie als gevolg van structurele veranderingen, patiënten met astma en ernstige ziekte of astmapatiënten die roken en voornamelijk neutrofiele ontsteking hebben, en patiënten met COPD en eosinofiele ontsteking (23) (Figuur 4). Niet verrassend zijn er verschillende definities van ACO (24,25). ACO-patiënten zijn niet goed onderzocht omdat zij doorgaans worden uitgesloten van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij patiënten met COPD (22). Over het algemeen hebben patiënten met ACO meer symptomen, frequentere exacerbaties, een verhoogd risico op ziekenhuisopname en een slechtere kwaliteit van leven (26-28). Aan de andere kant lijken patiënten met ACO een lagere mortaliteit te hebben (21,29).

Figuur 4 COPD-overlapping met astma. COPD, chronische obstructieve longziekte.

de identificatie van deze subgroep van patiënten is belangrijk vanwege de therapeutische implicaties (24,30,31). Patiënten met ACO kunnen meer baat hebben bij inhalatiecorticosteroïden (ICS), ongeacht de FEV1-of exacerbatiefrequentie (24). In studies met ICS bij COPD vertoonden patiënten met ACO-kenmerken een grotere afname van het aantal exacerbaties (30). Gezien de variabiliteit in de diagnose van ACOS, hebben sommigen zich gericht op één gemakkelijk beschikbare biomarker, bloed eosinofilie. Bloed-eosinofilie voorspelt een groter voordeel van ICS bij patiënten met COPD, met name wat betreft het verminderen van exacerbaties (32-34). Behandeling met mepolizumab, dat de interleukine-5 (IL-5) – Route blokkeert, werd geassocieerd met een vermindering van exacerbaties bij COPD-patiënten met eosinofilie in vergelijking met placebo (35). Anderzijds verminderde een onderzoek met benralizumab bij patiënten met COPD en sputum eosinofilie het aantal acute exacerbaties van COPD niet (36).

chronische bronchitis COPD fenotype

personen met COPD en chronische bronchitis hebben een verhoogde frequentie van exacerbaties, een versnelde afname van de longfunctie, een slechtere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en een trend naar hogere mortaliteit in vergelijking met COPD-patiënten zonder chronische bronchitis (37,38). Onder COPD-patiënten met exacerbaties hadden patiënten met chronische bronchitis een hogere mortaliteit dan patiënten met emfyseem (29). Dit fenotype heeft therapeutische implicaties. Roflumilast, een orale fosfodiësterase-4-remmer, blijkt het meest effectief te zijn bij patiënten met een fenotype van chronische bronchitis en een voorgeschiedenis van frequente exacerbaties (39,40).

frequente exacerbator COPD fenotype

COPD exacerbaties zijn in verband gebracht met een snellere afname van de longfunctie, een slechtere kwaliteit van leven en hogere gezondheidskosten (41). Ernstige COPD-exacerbaties worden geassocieerd met een hoge mortaliteit (11,42). Er is een COPD-fenotype” Exacerbator ” voorgesteld om patiënten met COPD te identificeren die een hoog risico op exacerbaties hebben. De beste identificator van het fenotype van de exacerbator lijkt een voorgeschiedenis van eerdere exacerbaties te zijn (43,44). Het fenotype van de frequente exacerbator is opgenomen in de meest recente richtlijnen voor behandeling met COPD GOLD (1) (Figuur 2). De Spaanse COPD richtlijnen (GesEPOC 2017) omvatten de Acos, chronische bronchitis en exacerbator fenotypen in hun behandelingsalgoritme (45).

andere fenotypen zijn voorgesteld (46):” fenotype van de bovenste kwab-overheersend emfyseem ” kan worden overwogen voor operaties ter vermindering van het longvolume. “Comorbide fenotype” identificeert een groep COPD-patiënten met een hoge BMI, een hoge prevalentie van diabetes en hart-en vaatziekten, en een hogere mortaliteit (46-48). Er schijnt ook een groep patiënten met emfyseem en hyperinflatie, en lage body mass index te zijn die hogere mortaliteit hebben ondanks het hebben van lage tarieven van cardiovasculaire comorbiditeiten (48).

COPD-endotypen

een endotype is een subtype van een aandoening, dat wordt gedefinieerd door een afzonderlijk pathobiologisch mechanisme. Een voorbeeld van een COPD-endotype zou Alpha-1-antitrypsine (A1AT) deficiëntie zijn. Het is verantwoordelijk voor slechts een klein deel van de patiënten met COPD, maar het is belangrijk om belangrijk te erkennen gezien de therapeutische optie van a1at vervanging. Er is lopend onderzoek naar het classificeren van COPD op basis van de onderliggende ziektemechanismen om therapie te begeleiden (49).

toekomst

naarmate we ons begrip van de verschillende ziektemechanismen die bijdragen aan COPD (“endotypes”) blijven verfijnen, kan de toekomst van het beoordelen en beheren van patiënten met COPD verder reiken dan eenvoudige classificaties of fenotypische groepering. De toekomst kan zijn in gepersonaliseerde of precisie geneeskunde, waar we in staat zijn om een individuele patiënt te stratificeren op basis van hun fenotype en endotype om hun therapie op maat (50,51). Maar voor nu is een praktische, klinisch relevante risicobeoordeling weergegeven in Tabel 1.

Tabel 1 COPD-risicobeoordeling
volledige tabel

bevestigingen

geen.

voetnoot

belangenconflicten: de auteur heeft geen belangenconflicten aan te geven.

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2019 . Online beschikbaar: www.goldcopd.org
2. Spurzem JR, Rennard SI. Pathogenese van COPD. Semin Respir Crit Care Med 2005; 26: 142-53.
3. MacNee W. ABC of chronic obstructive pulmonary disease – pathologie, pathogenese en pathofysiologie. BMJ 2006; 332: 1202-4. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Globale strategie voor de diagnose, behandeling en preventie van chronische obstructieve longziekte. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256-76. Jones P, Miravitlles M, van der Molen T, et al. Voorbij FEV1 in COPD: een overzicht van door de patiënt gerapporteerde resultaten en de meting ervan. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012; 7: 697-709.
4. bruto NJ. Outcome Measures voor COPD behandelingen: een kritische evaluatie. COPD 2004; 1: 41-57. Wolkove N, Dajczman E, Colacone A, et al. De relatie tussen longfunctie en dyspnoe bij obstructieve longziekte. Chest 1989; 96: 1247-51. celli BR, Cote CG, Lareau SC, et al. Voorspellers van overleving in COPD: meer dan alleen de FEV1. Respir Med 2008; 102: S27-35.
5. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, et al. Dyspneu is een betere voorspeller van 5-jaars overleving dan luchtwegobstructie bij patiënten met COPD. Chest 2002; 121: 1434-40. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. De Body-Mass Index, luchtstroom obstructie, dyspneu, en inspanningscapaciteit Index in chronische obstructieve longziekte. N Engl J Med 2004; 350: 1005-12. Soler-Catalonia JJ, Martínez-García MA, Román Sánchez P, et al. Ernstige acute exacerbaties en mortaliteit bij patiënten met chronische obstructieve longziekte. Thorax 2005; 60: 925-31.
6. Schmidt SAJ, Johansen MB, Olsen M, et al. De impact van exacerbatiefrequentie op de mortaliteit na acute exacerbaties van COPD: een op het register gebaseerde cohortstudie. BMJ Open 2014; 4: e006720.
7. Han Mk, Muellerova H, Curran-Everett D, et al. GOLD 2011 disease severity classification in COPDGene: a prospective cohort study. Lancet Respir Med 2013; 1: 43-50.
8. Yusen RD. Evolutie van de gouden documenten voor de diagnose, behandeling en preventie van chronische obstructieve longziekte. Controverses en vragen. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 4-5.
9. Agusti A, Hurd S, Jones P, et al. FAQs over het Gold 2011 assessment proposal van COPD: een vergelijkende analyse van vier verschillende cohorten. EUR Respir J 2013; 42: 1391-401.
10. Mirza S, Clay RD, Koslow MA, et al. COPD-Richtlijnen: een herziening van het GOLD Report 2018. Mayo Clin Proc 2018; 93: 1488-502.
11. Dornhorst AC. Ademhalingsinsufficiëntie. Lancet 1955; 268: 1185-7.
12. Snider GL. Chronische obstructieve longziekte: een definitie en implicaties van structurele determinanten van Luchtstroomobstructie voor Epidemiologie. Am Rev Respir Dis 1989; 140: S3-8.
13. standaarden voor de diagnose en behandeling van patiënten met chronische obstructieve longziekte. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77-121.
14. Barrecheguren M, Esquinas C, Miravitlles M. The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome (ACOS). Zie Ook:Zie Ook:
15. Cosio BG, Soriano JB, López-Campos JL, et al. Het definiëren van het Astma-COPD Overlap syndroom in een COPD Cohort. Chest 2016; 149: 45-52.
16. Gibson PG, McDonald VM. Astma-COPD overlap 2015: nu zijn we met zes. Thorax 2015; 70: 683-91.
17. Barnes PJ. Astma-COPD overlapping. Chest 2016; 149: 7-8.
18. Bujarski s, Parulekar AD, Sharafkhaneh A, et al. Het Astma COPD Overlap syndroom (ACOS). Curr Allergie Astma Rep 2015; 15: 509.
19. Woodruff PG, van den Berge M, Boucher RC, et al. American Thoracic Society / National Heart, Lung, and Blood Institute Asthma-Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overlap Workshop Report. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 375-81. Menezes AMB, Montes de Oca M, Pérez-Padilla R, et al. Verhoogd risico op exacerbatie en ziekenhuisopname bij proefpersonen met een overlappend fenotype. Chest 2014; 145: 297-304. Andersen h, Lampela P, Nevanlinna A, et al. Hoge ziekenhuislast in overlap syndroom van astma en COPD. Clin Respir J 2013; 7: 342-6. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, et al. Overlap syndroom van astma en COPD voorspelt lage kwaliteit van leven. J Astma 2011; 48: 279-85. Hernandez Vazquez J, Ali Garcia I, Jimenez-Garcia R, et al. COPD fenotypen: verschillen in overleving. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018;13: 2245-51.
20. Cosío BG, Dacal D, Pérez de Llano L. Astma-COPD overlapping: identificatie en optimale behandeling. Ther Adv Respir Dis 2018; 12:1753466618805662.
21. Barnes PJ. Therapeutische benaderingen van astma-chronische obstructieve longziekte overlappen syndromen. J Allergie Clin Immunol 2015; 136: 531-45.
22. Pascoe s, Locantore N, Dransfield MT, et al. Aantal eosinofielen in het bloed, exacerbaties en respons op de toevoeging van geïnhaleerd fluticasonfuroaat aan vilanterol bij patiënten met chronische obstructieve longziekte: een secundaire analyse van gegevens uit twee parallelle, gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken. Lancet Respir Med 2015; 3: 435-42.
23. Yilmaz I, Turk M. Wat moet de cut-off waarde van bloed eosinofilie zijn als een voorspeller van de respons van inhalatiecorticosteroïden bij patiënten met chronische obstructieve longziekte? Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 1229-30.
24. Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Eenmaal daagse enkelvoudige inhalator Triple versus duale therapie bij patiënten met COPD. N Engl J Med 2018; 378: 1671-80.
25. Pavord ID, Chanez P, Criner GJ, et al. Mepolizumab voor eosinofiele chronische obstructieve longziekte. N Engl J Med 2017; 377: 1613-29.
26. Brightling CE, Bleecker ER, Panettieri RA, et al. Benralizumab voor chronische obstructieve longziekte en sputum eosinofilie: een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde fase 2a-studie. Lancet Respir Med 2014; 2: 891-901.
27. Burgel PR, Nesme-Meyer P, Chanez P, et al. Hoest en sputumproductie worden geassocieerd met frequente exacerbaties en ziekenhuisopnames bij COPD-patiënten. Chest 2009; 135: 975-82.
28. Kim V, Han Mk, Vance GB, et al. Het chronische bronchitische fenotype van COPD: een analyse van de COPDGene studie. Chest 2011; 140: 626-33.
29. Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, et al. Roflumilast bij symptomatische chronische obstructieve longziekte: twee gerandomiseerde klinische studies. Lancet 2009; 374: 685-94.
30. Rennard SI, Calverley PM, Goehring UM, et al. Vermindering van exacerbaties door de PDE4 – remmer roflumilast-het belang van het definiëren van verschillende subgroepen van patiënten met COPD. Respir Res 2011; 12: 18.
31. Anzueto A. Impact van exacerbaties op COPD. Eur Respir Rev 2010; 19: 113-8. Connors AF, Dawson N V, Thomas C, et al. Resultaten na acute exacerbatie van ernstige chronische obstructieve longziekte. De ondersteuningsonderzoekers (studie om Prognoses en voorkeuren voor resultaten en risico ‘ s van behandelingen te begrijpen). Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 959-67.
32. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Gevoeligheid voor exacerbatie bij chronische obstructieve longziekte. N Engl J Med 2010; 363: 1128-38.
33. Le Rouzic O, Roche N, Cortot AB, et al. Definitie van het fenotype “frequente Exacerbator” in COPD: een hypothese-vrije benadering. Chest 2018; 153: 1106-15.
34. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, et al. Spaanse COPD-richtlijnen (GesEPOC) 2017. Farmacologische behandeling van stabiele chronische obstructieve longziekte. Arch Bronconeumol 2017; 53: 324-35.
35. Mirza S, Benzo R. Chronic Obstructive Pulmonary Disease fenotypes: Implications for Care. Mayo Clin Proc 2017; 92: 1104-12.
36. Pinto LM, Alghamdi M, Benedetti A, et al. Afleiding en validatie van klinische fenotypen voor COPD: een systematische beoordeling. Terug Naar 2015; 16: 50.
37. Burgel PR, Paillasseur JL, Peene B, et al. Twee verschillende chronische obstructieve longziekte (COPD) fenotypen worden geassocieerd met een hoog risico op mortaliteit. PLoS One 2012; 7: e51048.
38. Agustí a, Celli B, Faner R. wat betekent endotypering voor behandeling bij chronische obstructieve longziekte? Lancet 2017; 390: 980-7.
39. Sidhaye VK, Nishida K, Martinez FJ. Precisiegeneeskunde in COPD: waar zijn we en waar moeten we naartoe? Eur Respir Rev 2018; 27: 180022.
40. Lee JS, Lee SD. Gepersonaliseerde behandeling in COPD. In: COPD . Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2017: 299-310. Online beschikbaar: http://link.springer.com/10.1007/978-3-662-47178-4_20