Abstract

achtergrond: de huidige richtlijnen bevelen een diameter aan van 5-5, 5 cm als drempel voor chirurgie aan de opgaande aorta. Een studie van het International Registry of Acute aorta Dissection toonde echter aan dat bijna 60% bij methoden voorkwam: Met behulp van een publiek beschikbare database van 3.573 multi-etnische proefpersonen (46% Man, gemiddelde leeftijd 60,7 jaar) uit de algemene bevolking, hebben we een distributiecurve van oplopende aorta grootte uitgezet (door magnetic resonance imaging). Het relatieve risico van aortadissectie werd berekend door het aandeel van de dissecties die zich voordoen bij elke grootte (teller) te delen door het aandeel van aorta ‘ s van dezelfde grootte in de algemene populatie (noemer). Resultaten: De gemiddelde oplopende aortadiameter van de referentiepopulatie was 3,2 cm (±0,4 cm). De grootste diameter was 4,9 cm bij vrouwen en 5,0 cm bij mannen. Het percentage proefpersonen met een aorta conclusies: de normale aorta is bedrieglijk klein, meestal

© 2015 S. Karger AG, Bazel

introductie

Acute Aortadissectie (AAD) is een catastrofale en zeer fatale ziekte. Er wordt geschat dat 3-4 dissecties jaarlijks per 100.000 mensen in de VS . AAD is een verwoestende ziekte, met een sterftecijfer in het ziekenhuis van bijna 30% . Ondanks geavanceerde kenmerkende technieken, blijft AAD een onderkende voorwaarde, aangezien zijn presentatie vele andere scherpe borst en buiksyndromen kan nabootsen. Bovendien is de aneurysmale ziekte die ten grondslag ligt aan AAD indolent en gewoonlijk asymptomatisch, en vele individuen in gevaar blijven niet gediagnosticeerd . Tot nu toe is de enige preventie gelegen in het identificeren van aorta ‘ s die risico lopen op dissectie op grond van aneurysmale dilatatie en het nastreven van profylactische chirurgische vervanging. Hoewel hypertensie en specifieke genetische syndromen predisponeren voor aorta-aneurysma en dissectie , is het moeilijk om Aortadissectie met nauwkeurigheid te voorspellen. De huidige aanbevelingen zijn gebaseerd op deskundig advies en retrospectieve gegevens en stellen voor dat de oplopende aorta bij 5,5 cm voor de algemene bevolking moet worden vervangen . Echter, een studie van de International Registry of Acute aorta Dissections (IRAD) heeft aangetoond dat aorta ‘ s kunnen ontleden bij kleinere afmetingen, zoals gerapporteerd door Pape et al. – de ‘aorta grootte paradox’.

in dat IRAD-onderzoek, Pape et al. onderzocht de verdeling van de maten van aorta ‘ s die al hadden ontleed. Zij vonden dat, van 591 type A dissecties, 59% voorkwam bij maten kleiner dan de huidige richtlijn van 5,5 cm; verder kwam 40% voor bij <5,0 cm. Er volgde een debat over de vraag of de huidige chirurgische drempel zou moeten worden verlaagd. We veronderstelden een verklaring voor de aorta grootte paradox gebaseerd op een vermoeden dat normale aorta grootte normaal zou verdelen, zodat grote aantallen patiënten zou het risico op mogelijke dissectie als men verplaatst naar links van de rechter ‘staart’ van de bell curve, naar kleinere maten (fig. 1). Een zeer groot aantal patiënten in kleine groottes zou het relatieve risico van dissectie bij kleine groottes klein maken .

deze studie is bedoeld om de validiteit van deze hypothese te onderzoeken dat de aortagrootteparadox ontstaat bij het grote aantal patiënten onder de belcurve in de kleinere aortagrootten.

wat precies een ‘normale aortagrootte’ is, wordt nog steeds besproken, vooral omdat is waargenomen dat leeftijd, lengte, lichaams-habitus, geslacht en zelfs etniciteit van invloed lijken te zijn op de aortagrootte. Geaccepteerde studies die ten grondslag liggen aan klassieke echocardiografische richtlijnen worden beperkt door kleine steekproefomvang en homogeniteit van cohortstudies . Recentere studies op basis van CT-scangegevens hebben tot doel distributiecurven vast te stellen ; deze worden echter ook beperkt door homogeniteit in cohortkarakter en oorspronkelijke studieindicatie (nadelig voor waargenomen aortagrootte).

Dit gebrek aan robuuste gegevens over de grootte van de aorta in de ‘normale’ populatie vertegenwoordigt een klinisch belangrijke kenniskloof, vooral in het licht van de bevindingen van Pape et al. . Toch, terwijl de meerderheid van de ontledingen kunnen optreden bij aorta diameters onder de chirurgische drempel, het is ook waar dat de overgrote meerderheid van de aorta ‘ s binnen de bevolking aanzienlijk kleiner zijn dan deze drempel – wat neerkomt op een enorme pool van individuen potentieel risico voor aorta dissectie. Dat wil zeggen, als de teller het aantal patiënten met gerealiseerde Aortadissectie is, zou de juiste noemer het aantal patiënten met risico in de overeenkomstige groottecategorie in de algemene populatie zijn. Het werkelijke statistische risico van aortadissectie bij kleine aortadissectiediameters kan dus verwaarloosbaar zijn gezien de verwachte enorme patiëntenpool in de kleine Aortadissectie. Een populatiestudie met een ‘normale’ Aortadissectie zou daarom kunnen dienen als basis voor de berekening van de teller boven de noemer voor Aortadissectie.

om het hypothetische risico van aortadissectie bij subchirurgische diameters te bepalen, hebben we getracht de verdeling van aortadissectie binnen de algemene populatie te bepalen. Om dit te doen, analyseerden we magnetic resonance imaging (MRI) data verzameld als onderdeel van de publiek beschikbare data set van de Multi-etnische studie van atherosclerose (MESA).

daarnaast hebben we deze gegevens gebruikt om de prevalentie van aneurysma ‘ s in de thoracale aorta (taas) te onderzoeken in de algemene populatie, die momenteel relatief slecht bekend is. Identificatie van TAAs wordt belemmerd door het feit dat dergelijke aneurysma ‘ s asymptomatisch zijn in meer dan 95% van de getroffen patiënten . Bovendien worden veel gevallen van fatale Taa-breuk waarschijnlijk verkeerd gediagnosticeerd als myocardiaal infarct, waardoor de werkelijke prevalentie van TAAs wordt onderschat. De mesa MRI-dataset, die een grote dwarsdoorsnede van de algemene populatie zonder gediagnosticeerde klinische hart-en vaatziekten vertegenwoordigt, vormt een geschikte bron om deze prevalentie te definiëren.

methoden

MESA was een multicenter studie gestart in 2000 waarin meer dan 6.814 patiënten in de leeftijd van 45-84 zonder uitgesproken cardiovasculaire ziekte werden opgenomen om verschillende risicofactoren voor het ontwikkelen van atherosclerose in de loop van de tijd te onderzoeken. Details van dit studieprotocol zijn eerder gepubliceerd . Cardiale MRI-scans werden verkregen als onderdeel van het eerste onderzoek bij 73% van de proefpersonen die deelnamen aan deze studie; 3.573 proefpersonen hadden MRI ‘ s van de aorta. Aorta luminale diameters gemeten in deze beeldvormingsstudies werden publiekelijk gemeld. Deze 3.573 patiënten vertegenwoordigen onze studiepopulatie. MESA meldt De gemiddelde luminale afmetingen van de opgaande aorta ter hoogte van de rechter longslagader.

gemiddelde aortadiameter en standaardafwijkingen bepaald voor verschillende patiëntsubgroepen, gescheiden door leeftijd, geslacht en etniciteit, zijn eerder beschreven door Turkbey et al. samen met factoren die de grootte van de aorta beïnvloeden, in hun uitgebreide papier. Voor onze studie hebben we ons uitsluitend gericht op de algemene verdeling van de maten, om de frequentie van elke groottecategorie over alle proefpersonen te definiëren en een algemene distributiecurve uit te tekenen. Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van Stata (versie 11, Stata Corp., College Station, Tex., VERENIGDE).

om het risico van type A AAD bij verschillende aortadiameters te evalueren, hebben we het aandeel van onze populatie binnen gedefinieerde aortagroottehaken vergeleken met het eerder gerapporteerde aandeel van dissecties die binnen deze bereiken voorkomen.

resultaten

ons cohort was in leeftijd zeer vergelijkbaar met het IRAD-cohort, echter, zoals verwacht zou worden bij een groep van exclusieve dissectiepatiënten, had het Irad-cohort meer mannen en meer hypertensieve patiënten (tabel 1).

De distributiecurve voor de algemene populatie verkregen uit onze Mesa-cohort lijkt op een normale distributiecurve, maar met een bredere staart aan de bovenkant (fig. 2 bis). Met andere woorden, de aorta kan breder variëren aan het grote uiteinde dan het aan het kleine uiteinde van diameters kan. Wanneer de natuurlijke logaritme van diameter wordt gebruikt voor de Y-as van de distributiekromme, lijkt de kromme nog meer op een normale verdeling (fig. 2b). Dit kwalificeert de verdeling van de aorta als een ‘log-normale’ verdeling, zoals zoveel andere biologische fenomenen . Tabel 2 geeft een overzicht van de frequentie van elke grootteklasse en het respectieve percentage van onze totale bevolking.

De gemiddelde aortadiameter van onze onderzoekspopulatie was 3,2 cm (SD 0,4 cm); 99,97% (n = 3.572) van de individuen had een aorta <5,0 cm; slechts 1 proefpersoon, een man, had een aorta van 5,0 cm. Geen enkele patiënt had een aorta >5,0 cm. Bijna 80% van de patiënten had een aorta <3.5 cm, bij slechts 8 personen met een aorta van 4,5 cm en groter (0,22%, tabel 3). In gewone woorden, de normale aorta was erg klein.

als we een aorta-aneurysma definiëren als 1,5× de gemiddelde diameter op dat niveau, geeft dit ons 1,5 × 3,2 cm = 4,8 cm. Daarom zou met deze definitie de prevalentie van stille TAA in de algemene bevolking zelfs <0,22% zijn. Alternatief, als wij een definitie van aneurysma als aorta ≥2 SD boven de gemiddelde waarde gebruiken, zouden onze gegevens erop wijzen dat 4.0 cm een aneurysma vormt. Met deze definitie, zou het overwicht van aneurysma in de algemene bevolking 2,82% zijn.

het IRAD-onderzoek bestond uit 591 patiënten. De gemiddelde leeftijd was 60,8 jaar. De gemiddelde diameter bij dissectie was 5,3 cm. Negenenvijftig procent van de dissecties kwam voor bij maten <5,5 cm, en 40% kwam voor bij maten <5,0 cm (tabel 3).

Figuur 3 toont de verdeling van de aortafmetingen uit de database van ontleed aorta ‘ s van Pape et al. . Tabel 3 toont de frequentie van elke grootte in de respectieve categorie en de daaropvolgende percentages van die grootte over het totale cohort van dissecties. Zoals kan worden gezien, een aanzienlijk aantal aortadissecties opgetreden bij kleine maten. Deze grafiek geeft echter alle patiënten weer die zich presenteren aan veel IRAD-instellingen, zonder informatie over risicopatiënten in elke grootteklasse. De risicopatiënten zouden grote populaties omvatten in veel landen in het verzorgingsgebied van de vele Irad-deelnemende instellingen. In het kader van deze studie gaan we ervan uit dat de aortagrootteverdeling in de bedreigde populaties in het stroomgebied van de IRAD vergelijkbaar is met onze verdeling uit de MESA-studie. Zowel IRAD als MESA vertegenwoordigen grote, multi-etnische populaties en kunnen redelijk worden beschouwd als de verdeling van aortafmetingen in ‘mensen’.

de informatie uit de huidige studie over de verdeling van aortafmetingen wordt gecombineerd met informatie van Pape et al. een hypothetische schatting maken van het relatieve risico op Aortadissectie bij verschillende aortadissectiegrootten, zoals weergegeven in Tabel 4. Het aandeel van de dissecties in elke aorta grootte variëren van IRAD wordt gepresenteerd in lijn 1. Het aandeel van de populatie in elke aorta varieert van MESA (die de ‘menselijke’ populatie vertegenwoordigt) wordt weergegeven in regel 2. Het relatieve risico wordt weergegeven in regel 3. Regel 4 vertegenwoordigt het relatieve risico in vergelijking met aorta ‘ s ≤3,4 cm groot (nummer in elk vak in regel 3 gedeeld door het nummer in het eerste vak in regel 3). In essentie “normaliseert” lijn 4 Het versnijdingsrisico ten opzichte van het kleinste groottebereik. Houd er rekening mee dat het risico van aortadissectie voor aorta ’s ≥4,5 cm 6,305, 5 keer groter is dan voor aorta’ s ≤3,4 cm.

Discussie

Het huidige onderzoek draagt bij aan onze kennis van de ‘normale’ grootte van de aorta in de menselijke wezens, door gebruik te maken van de MESA studie, die had verzameld nauwkeurige MRI informatie over aorta grootte in meer dan 3.500 personen zonder bekende hart-en vaatziekten. Deze gegevens voegen toe aan het relatief kleine aantal studies in de literatuur met betrekking tot de grootte van de normale thoracale aorta.

normale grootte van de menselijke Aorta

we zien dat de opgaande aorta klein is, met een gemiddelde diameter van slechts 3,2 cm wanneer deze niet ziek is. De maximale opgaande aortadiameters van deze duizenden individuen waren slechts 4,9 cm bij vrouwen en 5,0 cm bij mannen. Er was geen enkele patiënt onder de duizenden in MESA met een aorta van meer dan 5 cm – een dimensie die niet veel enthousiasme genereert in een Centrum voor thoracale aorta ziekte. Op basis van een huidige schatting van de Amerikaanse bevolking van 315.000.000 mensen, vertalen onze Mesa-gebaseerde berekeningen naar ongeveer 168.000 individuen met aorta ≥4,8 cm en 88.000 individuen met een aorta van 5,0 cm.

we zien uit deze gegevens dat, zoals zoveel biologische verschijnselen, de aorta een log-normale verdeling volgt, met een bredere staart aan de rechterkant van de kromme. Dat wil zeggen, de aorta kan slechts zo klein worden (aan de linkerkant van de kromme), maar de aorta heeft meer ‘vrijheid’ over een reeks maten aan de bovenkant van de kromme van de aortagrootte.

voorkomen van Aortadissecties bij kleine afmetingen – de ‘Aortadox’ in perspectief

The Pape et al. studie van IRAD, waaruit bleek dat de helft van de aortadissecties zich voordeed bij minder dan het gemeenschappelijke interventiecriterium van 5,5 cm voor de opgaande aorta, bracht enige bezorgdheid onder de aortagemeenschap. Maar, met een uitstekend oordeel, Pape et al. aanbevolen geen wijziging van de interventiecriteria op basis van hun onderzoek.

in 2010 hebben we de mening geuit dat, als er bevolkingsgegevens beschikbaar waren, de Pape et al. bevindingen zouden worden beperkt door het vinden van enorme populaties in gevaar in de kleine aorta grootte bereiken . Dat wil zeggen, we vonden dat de noemer waarschijnlijk zo groot zou zijn in de kleine omvang bereiken dat het aantal waargenomen ontledingen zou slechts een zeer klein percentage risico vertegenwoordigen. Dit was gebaseerd op het anticiperen op een normale of log-normale verdeling van aorta grootte (fig. 1, 2).

dit vermoeden wordt volledig bevestigd door het huidige onderzoek, dat de overweldigende invloed van de grootte van de aorta op het risico van aortadissectie zeer krachtig aantoont. Zelfs een relatief milde dilatatie van de oplopende aorta tot een grootte van 4,0-4,4 cm verleent een 89-voudige verhoging van risico van aortadissectie. En, een uitbreiding van de oplopende aorta tot 4.5 cm of groter verleent een 348-voudig verhoogd risico van aortadissectie. Deze populatie-gebaseerde studies bevestigen dat Aortadissectie bij kleine Aortadissectie een uiterst zeldzaam fenomeen is.

bij een diameter van 4,5 cm springt het relatieve risico op dissectie echter van 4,9 naar 346; tegelijkertijd springt het relatieve risico in vergelijking met aortas ≤3,4 cm in diameter naar meer dan 6.000 keer waarschijnlijker. We hebben eerder ‘scharnierpunten’ of kritische groottes in aortadiameter beschreven waarbij het risico op breuk of dissectie aanzienlijk toeneemt . De huidige analyse vindt ook een belangrijk scharnierpunt in het relatieve risico (bij 4,5 cm; fig. 4).

moeilijkheid bij het bepalen van de exacte Aortagrootte voorafgaand aan Aortadissectie

voor de meeste acute dissectiepatiënten is de enige beschikbare aortagrootte die gemeten is op de CT-scan uitgevoerd op het moment van presentatie met dissectie. We hebben over het algemeen geen beschikbare scan verkregen vlak voor het optreden van de dissectie. In een diermodel voor AAD , merkten we een abrupte (maar milde) toename van de aorta diameter op het moment van dissectie.

interessant, Rylski et al. onlangs werd gekeken naar type A-dissecties bij patiënten die tot 2 jaar voorafgaand aan de dissectie een CT-scan hadden. Bij 27 patiënten met spontane dissecties, de gemiddelde grootte van de mid-oplopende aorta 2 jaar voordat het ontleed was 4,3 cm; maar deze diameter veranderd in een gemiddelde van 5,2 cm op het moment van de dissectie. (Natuurlijk kan men niet uitsluiten dat de aorta vergroot tijdens de 2 jaar voorafgaand aan de dissectie, waardoor dissectie bij de grotere omvang.) Deze resultaten in het kader van deze studie zijn in twee aspecten tot nadenken stemmend. Ten eerste is de diameter van 4,5 cm in de algemene bevolking de diameter waar we in de huidige studie vinden dat het risico aanzienlijk toeneemt – misschien niet tot het punt waar men de aorta profylactisch zou uitwissen, maar redelijk een punt voor de arts om intensieve monitoring en risicofactor (bloeddruk) modificatie te beginnen. Ten tweede is het duidelijk dat de geometrie van de aorta verandert (vergroot) op het moment van dissectie. Tot nu toe rapporteerden de meeste studies over Aortadissectie alleen Grootte op het moment van dissectie. Behalve in zeldzame gevallen met incidentele scans beschikbaar, is het meestal onduidelijk precies wat was de aorta grootte vlak voordat de dissectie plaatsvond.

beperkingen (en sterktes)

onze studie is geen typische studie. We pakken een belangrijke kwestie aan (de aorta-grootteparadox), die sterk afhankelijk is van criteria voor chirurgische interventie bij ascending aorta aneurysma, door informatie uit twee literatuurstudies te correleren: de MESA-studie en de Irad-studie. We passen een gezonde statistische benadering toe op deze gegevens om tot enkele zinvolle observaties en conclusies van klinisch belang te komen.

onze studie heeft meerdere inherente beperkingen. De MESA populatie werd niet gescreend op hart-en vaatziekten. Echter, het feit dat geen aorta meer dan 5 cm levert krachtige post hoc bewijs dat ernstige aneurysma ’s gewoon niet bestond in deze’ normale ‘ populatie. (Het is mogelijk dat patiënten met een vergrote aorta een operatie ondergingen en werden uitgesloten van deze populatie, maar die mogelijkheid lijkt afgelegen, gezien de relatieve zeldzaamheid van thoracale aorta chirurgie in de algemene populatie. Natuurlijk weten we niet of onze MESA populatie vergelijkbaar is met die in IRAD. Aangezien IRAD echter veel ontwikkelde landen vertegenwoordigt en MESA een divers cohort uit een ontwikkeld land vertegenwoordigt, is het onwaarschijnlijk dat er grote verschillen aanwezig zijn. Bovendien waren de gemiddelde leeftijden van MESA (60,57 jaar) en IRAD (60,8 jaar) bijna identiek. Interessant is dat er meer mannen en meer hypertensie in de Irad-cohort waren, in overeenstemming met de gevestigde rol van deze twee attributen als risicofactoren bij aorta.

de methode voor het combineren van informatie uit deze twee studies lijkt misschien onorthodox; echter, onze methodologie is in wezen rekenkunde, het onderzoeken van verhoudingen van tellers en noemers. Twee van onze coauteurs (J. A. R. en H. F.) zijn erkende experts in data-analyse.

Dit onderzoek heeft ook aanzienlijke sterktes. Het aantal patiënten in de’ normale ‘ groep is vrij groot. Alle patiënten ondergingen MRI-beeldvorming van de aorta. MRI is een uitstekend hulpmiddel voor het meten van de aorta. Dit type analyse is waarschijnlijk zo geldig als kan worden bereikt zonder grootschalige, onpraktische, dure en potentieel gevaarlijke screening van enorme geografische populaties onder observatie voor Aortadissectie.

Deze informatie ondersteunt de huidige groottecriteria voor preventieve chirurgische extirpatie van de significant verwijde oplopende aorta. Profylactisch werken op aorta ‘ s bij 5,0-5,5 cm lijkt zeer redelijk in de context van de huidige bevindingen. De huidige studie suggereert ook dat we onze waakzaamheid bij een aorta van ≥4,5 cm moeten vergroten.

conclusie

Aortadissectie is een onvoorspelbare en mogelijk catastrofale gebeurtenis. Tot nu toe ontwijkt effectieve preventie nog steeds de medische wetenschap, behalve via vervanging van de vergrotende aorta. De grootte van 5,0-5,5 cm voor profylactische chirurgische extirpatie blijft geldig. Hoewel de ontleding bij kleinere grootte kan voorkomen, is het relatieve risico van ontleding in vergelijking met de enorme aantallen patiënten met kleine aneurysma ‘ s zeer laag. Om chirurgie aan te bevelen bij kleinere maten zou gevaarlijk – en onnodig-bloot individuen met minimaal risico van dissectie aan het kleine maar reële risico van open-hart chirurgie. De waakzaamheid moet worden verhoogd vanaf het punt dat een aorta 4,5 cm bereikt, met periodieke beeldvorming en wijziging van de risicofactor (bloeddrukcontrole). We zijn hoopvol (en vol vertrouwen) dat verder onderzoek naar genetische markers, biochemische bloodborne markers, wandspanningsmetingen en vormindices de chirurgische besluitvorming in de toekomst zal verbeteren – meer dan alleen de effectiviteit van grootte als discriminator.

erkenning

Dit artikel is opgesteld met behulp van Mesa-onderzoeksmateriaal dat is verkregen van het NHLBI Biologic Specimen and Data Repository Information Coordinating Center en geeft niet noodzakelijk de meningen of standpunten van de mesa-onderzoekers of de NHLBI weer.

belangenconflict

De auteurs hebben geen belangenconflicten om bekend te maken. Er waren geen financieringsbronnen.

Auteur Contacten

Artikel / Publicatie-Details

copyright / drug dosering / disclaimer

copyright: alle rechten voorbehouden. Geen enkel deel van deze publicatie mag worden vertaald in andere talen, gereproduceerd of gebruikt in welke vorm of op welke wijze dan ook, elektronisch of mechanisch, met inbegrip van fotokopieën, opname, microscopie, of door een systeem voor het opslaan en ophalen van informatie, Zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.
dosering van het geneesmiddel: de auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de selectie en dosering van het geneesmiddel zoals beschreven in deze tekst in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Gezien het lopende onderzoek, de wijzigingen in de overheidsvoorschriften en de constante stroom van informatie met betrekking tot medicamenteuze therapie en medicijnreacties, wordt de lezer echter verzocht de bijsluiter voor elk geneesmiddel te controleren op eventuele veranderingen in indicaties en dosering en op toegevoegde waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en/of zelden gebruikt geneesmiddel is.Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en bijdragers en niet van de uitgevers en de redacteur(s). Het verschijnen van advertenties of/en productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of goedkeuring van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur(s) wijzen de verantwoordelijkheid af voor eventuele schade aan personen of goederen als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar in de inhoud of advertenties wordt verwezen.