Case

De Heer Eckler bezocht zijn internist, Dr.Gresher, voor zijn jaarlijkse fysieke onderzoek. Op z ‘ n 77e was Mr Eckler in goede gezondheid. Hij meldde wat pijn en stijfheid in zijn vingers en heupen, meestal “tot ik’ s morgens opsta en ga”, maar hij was nog steeds actief gedurende de dag. Zijn bloeddruk was normaal voor zijn leeftijd, en zijn hart en longen klonken goed. Zijn gewicht was hetzelfde als een jaar daarvoor. Na het examen feliciteerde Dr. Gresher Mr. Eckler over zijn voortdurende goede gezondheid, vroeg of hij het griepvaccin dat jaar zou krijgen, en begon te praten over het routine laboratoriumwerk dat hij bestelde.

“And I want to schedule a colonoscopy, Doc,” Mr.Eckler interjected. Dr. Gresher bekeek het dossier van zijn patiënt op het scherm voor hem en zag dat Mr.Eckler colonoscopieën had gehad op de leeftijd van 60 en 70, die beide duidelijk waren. Hij legde Mr. Eckler dat, gezien zijn goede verslagen uit het verleden, geen bekende voorgeschiedenis van darmkanker in zijn familie, en zijn leeftijd, klinische richtlijnen niet aanbevolen dat hij de procedure blijven ondergaan.”Yeah, but this guy I meet for coffee every morning, Mike, his 50-year-old neven just got diagnosticed with colon cancer. Mike is erg bezorgd, en zijn Dokter laat een colonoscopie voor hem doen.”

een internist met een groot percentage patiënten op Medicare, Dr. Gresher was zich terdege bewust van de nadruk op vergelijkend effectiviteitsonderzoek en de praktijkrichtlijnen die deel uitmaakten van het systeem van medische dossiers dat de kliniek gebruikte. Hij vertelde de Heer Eckler dat, Voor mensen van zijn leeftijd en met zijn eerdere colonoscopie resultaten, de voordelen van het herhalen van de procedure leek niet opwegen tegen de risico ‘ s.

” Ik maak me meer zorgen over darmkanker dan over de test. Ik heb ze eerder gehad. Het is niet een big deal,” De Heer Eckler zei. “Mike en ik hebben afgesproken dat we elkaar naar en van de test rijden, zoals ze adviseren. De zijne is klaar.”

wanneer Dr. Gresher herhaalde zijn bezorgdheid over onnodige testen van welke aard dan ook, de Heer Eckler zei: “Ik denk dat je zegt dat het niet uitmaakt of ik darmkanker op mijn leeftijd. Is dat wat je zegt, Doc? Mike zal gezond zijn en ik blijf me zorgen maken. Misschien moet Ik Mike ‘ s dokter vragen om mij de test te laten doen.”

commentaar

in veel concurrerende, op dienstverlening gerichte industrieën wordt de mantra “de klant heeft altijd gelijk” aan dienstverleners geleerd. Hoewel velen zouden beweren dat de praktijk van de geneeskunde is een concurrerende, service-georiënteerde industrie, deze mantra is niet van toepassing op onze medische beroep. De patiënt-arts relatie is niet hetzelfde als de relatie tussen een auto-eigenaar en een auto reparatie expert. Een arts moet streven naar een evenwicht tussen de vier principes van de medische ethiek: respect voor autonomie, weldadigheid, nonmaleficence en rechtvaardigheid.Dr. Gresher wordt geconfronteerd met een poging om weldadigheid en nonmalficentie in evenwicht te brengen met respect voor de autonomie van de Heer Eckler. Alleen omdat er iets gedaan kan worden, betekent niet altijd dat het gedaan moet worden. Zoals vaak het geval is in de praktijk van de geneeskunde, is er geen 100 procent goed of fout antwoord op dit scenario. Richtlijnen zijn gewoon dat: richtlijnen. Beslissingen over patiëntenzorg moeten worden geïndividualiseerd op basis van kennis van zowel de individuele patiënt als het beschikbare bewijs.

colorectale kanker is de derde meest voorkomende kanker bij zowel mannen als vrouwen in de Verenigde Staten, en de incidentie verdubbelt elk decennium tussen de leeftijd van 40 en 80 . Naarmate de leeftijd toeneemt, neemt de levensverwachting echter af, wat de risico-batenverhouding van een screeningsprogramma beïnvloedt.

in 2008 publiceerde de United States Preventative Services Task Force bijgewerkte richtsnoeren voor colorectale kanker (CRC) – screening, die voor het eerst aanbevelingen op basis van leeftijd bevatten . De richtlijnen:

• bevelen screening op colorectale kanker aan met behulp van occult fecaal bloedonderzoek, sigmoidoscopie of colonoscopie bij volwassenen, beginnend op de leeftijd van 50 jaar en voortgezet tot de leeftijd van 75 jaar.
• aanbevolen tegen routinematige screening op colorectale kanker bij volwassenen in de leeftijd van 76 tot 85 jaar. Er kunnen overwegingen zijn die colorectale kankerscreening bij een individuele patiënt ondersteunen.
• aanbevolen tegen screening op colorectale kanker bij volwassenen ouder dan 85 jaar.

comorbiditeit moet in overweging worden genomen bij het doen van aanbevelingen over CRC-screening bij oudere patiënten. In een retrospectieve studie van 404 VA patiënten ouder dan 75 Die colonoscopie ondergingen en gedurende 5 jaar werden gevolgd, werden slechts 8 (2 percent) gediagnosticeerd met colorectale kanker. De meerderheid van de patiënten overleed aan andere oorzaken. Alleen leeftijd en ernst van comorbiditeit waren risicofactoren voor overlijden binnen 5 jaar na colonoscopie . In een studie van de beslissingsanalyse die leeftijd, levensverwachting, en comorbiditeiten in Medicare patiënten opnemen die voor onderzoek colonoscopie in aanmerking komen (d.w.z., geen colonoscopie in voorafgaande 10 jaar), vonden de auteurs dat bij mannen en vrouwen in de leeftijd van 75-79 met geen comorbiditeiten, het aantal opgeslagen levensjaren 459 en 509, respectievelijk, per 100.000 colonoscopies was; onder patiënten met 3 of meer comorbiditeiten, was er geen voordeel .

complicaties van colonoscopie komen vaker voor bij oudere patiënten. In een recent onderzoek was het aantal samengestelde bijwerkingen (perforatie, bloeding, cardiovasculaire of pulmonale complicaties) bij patiënten ouder dan 65 jaar 25,9 voorvallen per 1.000 colonoscopieën, en bij patiënten ouder dan 80 was dit 34,8 per 1.000 colonoscopieën. Dit zijn veel hogere tarieven dan gepubliceerd in de literatuur voor colonoscopie in het algemeen. Patiënten ouder dan 65 hebben een 30 procent hoger risico op perforatie, wat de ernstigste complicatie van de procedure is . Ik herinner me een recent geval waarin een 79-jarige man met een ernstige hartziekte een colonoscopie onderging om bloedarmoede te evalueren, een sigmoid perforatie onderging in de omgeving van significante diverticulaire ziekte, en een spoedoperatie overleefde, maar stierf binnen 24 uur na de operatie.

helaas is geen screeningtest 100% perfect. Een retrospectieve Canadese studie toonde aan dat, Voor degenen—zoals de patiënt in het geval scenario—met een negatieve baseline colonoscopie, het risico op kanker was 45 procent lager dan dat van de algemene bevolking 5 jaar na screening en 72 procent lager 10 jaar na screening . Intervalkankers zijn gemeld bij 0,3-0,9 procent van de patiënten met adenomen die polypectomie ondergingen. Echter, in een recente studie van 1.256 patiënten die herhaalde colonoscopieën hadden 5 jaar na een negatieve baseline-onderzoek, werden geen kanker gevonden op het tweede onderzoek .

paternalisme handelt in het belang van patiënten, ondanks hun wensen. Dr. Gresher toont passief, nonacuescent paternalisme door het niet eens te zijn met de keuze van zijn patiënt om iets gedaan te krijgen . Een andere benadering van patiëntenzorg is gedeelde besluitvorming. Dit impliceert een rationeel overleg om tot een gezamenlijk besluit te komen dat “in het belang is van de patiënt” . Dr. Gresher moet de relevante informatie met betrekking tot de risico ‘ s en voordelen van colonoscopie met de Heer Eckler bekijken en zien of een gezamenlijke beslissing kan worden genomen. Dr. Gresher zal er ook op moeten wijzen dat Medicare alleen zal betalen voor een screening colonoscopie elke 120 maanden, die van invloed kan zijn Mr. Eckler ‘ s wens om een te ondergaan 84 maanden na zijn laatste.