før advent av laparoskopi ble livmorfibroider ofte fjernet ved kirurgisk hysterektomi. Forfatteren beskriver en rekke alternative behandlinger, inkludert GnRH agonister og laparoskopisk koagulasjon Med Nd: YAG laser og bipolare nåler.

Over 80% av kvinnene mellom 30 og 50 år har livmorfibroider. Avhengig av størrelse og plassering, kan fibroids være helt asymptomatiske eller kan forårsake bekkenpine, dyspareuni, trykk, urinproblemer og tilbakevendende menorrhagia. Generelt, jo større fibroid, jo mer alvorlige symptomene. Unormal blødning er vanligvis forårsaket av fibroids ved siden av livmorhulen. Pasienter som har mindre serosale fibroider kan være helt asymptomatiske eller rapportere bare ett symptom. Mindre enn 1% av fibroids er ondartet, og med mindre de påvirker pasientens livskvalitet, er det ikke behov for behandling.Medisinsk terapi kan være den beste måten å behandle fibroids forårsaker symptomer hos premenopausale kvinner. Syntetisk gonadotropin-frigjørende hormon (GnRH) agonister hemme østrogenproduksjon, forårsaker, livmorhulen å krympe med 36% i løpet av få måneder. Fibroider kan reduseres med 38% til 90% av sin opprinnelige størrelse. Selv om disse resultatene er imponerende, kan langsiktig østrogenundertrykkelse forårsake bentap. GnRH-agonister kan heller ikke tas oralt; en langtidsvirkende versjon av stoffet krever injeksjon. Stoffet er dyrt, og det er ingen garanti for fortsatt beskyttelse etter at behandlingen er stoppet. Faktisk går fibroids vanligvis tilbake til sin opprinnelige størrelse innen 4 måneder.Kirurgisk behandling involverer vanligvis myomektomi eller total abdominal eller vaginal hysterektomi (Fig. 2). Noen etterforskere, Som Camran Nezhat, MD, Mercer University, Atlanta, Og Harry Reich, MD, Graduate Hospital, Philadelphia, anbefaler laparoskopisk myomektomi, som krever avansert pelviscopic ferdighet. Å velge riktig behandling er kontroversielt. Abdominal eller vaginal myomektomi anbefales for kvinner under 40 år som ønsker å få barn, og total vaginal eller abdominal hysterektomi anbefales for kvinner som har fullført sine familier.Fibroid livmor Er den hyppigste diagnosen som fører til hysterektomi; dette står for 37% til 62% AV ALLE AMERIKANSKE hysterektomier som utføres årlig. Av de anslåtte halv million hysterektomiene som utføres årlig i USA, er den totale dødeligheten 12 per 10.000. Store komplikasjoner, inkluderer ofte sårinfeksjon; postoperativ blødning; transfusjon; ureteral, blære og tarmskader.

Det er flere nye operative teknikker som ikke krever større kirurgi. Laparoskopisk myomkoagulasjon-myolyse er et alternativ til myomektomi. Denne prosedyren kan kombineres med endometrial ablation for pasienter som har vedvarende livmorblødning. Laparoskopisk myomektomi er et annet alternativ til hysterektomi.

Laparoskopisk Koagulasjon

Laparoskopisk koagulasjon bruker nd: YAG laser eller bipolare nåler (Reznik Instrument Co. Skokie, Ill., Og Jem Davis, Hicksville, NY) for å nedbryte myometrial stroma, denaturprotein, ødelegge vascularity og vesentlig krympe fibroids. Vi bruker 50 til 70 W kontinuerlig, ren skjærekraft med Nd:YAG laser å gjentatte ganger pierce og koagulere fibroid, desiccating en kjegle av vaskulatur ca 3 til 5 mm i diameter rundt hver punktering punkt. Gjentatt punktering ødelegger effektivt fibrene. Vi har prøvd å bruke monopolare elektroder, men vurder bipolar strøm tryggere. Unipolar energi kan øke størrelsen på hullene, men det øker ikke effektiviteten av energien som leveres til fibrene.Fremtidig forskning kan vise at denne teknikken kan brukes hos kvinner som ønsker å opprettholde fruktbarhet, men nåværende erfaring er bare basert på kvinner som har fullført sine familier. Anekdotiske bevis tyder på at myometriell nekrose er kontraproduktiv for barnefødsel.

i de hundrevis av prosedyrene jeg har utført, og i De som er utført I Europa, har det ikke vært noen bivirkninger. Sammenlignet med hysterektomi, som krever 5 til 6 ukers utvinning, blir pasientene tømt samme dag og kan gå tilbake til arbeid innen 4 eller 5 dager. Fordi livmoren er intakt, blir hormonell og seksuell funksjon bevart. Etter å ha fulgt disse pasientene i opptil 8 år, har vi ikke sett noen gjenvekst av fibroidtumorer. Denne behandlingen er vellykket for både serosal og subserosal fibroids og anbefales for kvinner som har symptomatiske fibroids som måler 10 cm eller mindre.

Imaging Teknikker For Diagnose

Hysteroskopi, endovaginal ultralyd, datastyrt aksial tomografi og magnetisk resonansavbildning vil tillate deg å visualisere det indre av livmorhulen nøyaktig. Ved å evaluere livmorhulen, kan du bestemme størrelsen, formen og posisjonen til noen fibroider. Hvis en myoma er asymptomatisk og måler mindre enn 5 cm i diameter, anbefaler jeg vaktsom venter. Men når en fibroid måler 5 cm eller mer og fortsetter å vokse, anbefaler jeg vanligvis et tiltak.

Klikk her For Beslutninger i behandling av fibroids

Behandlingskandidater

før behandling, alltid utføre en bekken eksamen inkludert ultralydundersøkelse for å bestemme størrelsen og plasseringen av fibroid. Hvis den måler 10 cm eller mindre og reagerer på Behandling Med GnRH-agonister, kan du vurdere laparoskopisk koagulasjon. Hysteroskopi med endometriebiopsi vil hjelpe deg med å identifisere submukosale og intrauterin fibroids, og utelukke endometrial hyperplasi og premaligne eller ondartede forhold. Fordi prosedyren krymper livmorhulen og kan etterlate adhesjoner, bør den bare utføres på kvinner som ikke lenger er interessert i unnfangelse.For å maksimere fibroid krymping før laparoskopisk kirurgi, foreslår jeg forbehandling av pasienter med depot leuprolidacetat, et syntetisk hypofysehormon. En månedlig injeksjon (3,75 mg) gitt ved utbruddet av menstruasjon i minst 3 måneder vil redusere østrogenproduksjonen og fremme fibroidatrofi.

Koagulasjon Med Md:Yag Laser

Laser koagulasjon fortsetter som følger: for å begynne, injiser 5 mL til 10 mL 10% vasopressinoppløsning direkte inn i serosa av livmorfibroid for å eliminere hemorragisk diatese. Det er kritisk å måle ønsket penetrasjonsdybde som vil koagulere myomaen grundig. Ved å plassere nd: YAG-laserfiberen mot fibroid, vil du kunne visualisere den i forhold til det omkringliggende vevet. Etter å ha bestemt den ønskede penetrasjonsdybden, punkterer fibroid sammenhengende ved hjelp av en boreteknikk.

for å fullstendig koagulere fibroid, gjenta boring med bare fiber tips på flere, konsentriske steder. Væske kan bi brukes til å kjøle fiber tips. Fordi hver punktering koagulerer en diameter på 5 mm rundt punkteringen, tar det ti punkteringer per diameter, eller totalt 50 til 75 punkteringer, for å fullstendig koagulere en 5 cm fibroid. Koagulasjonsdispersjonen Av nd: YAG-laserfiberen ved 5 mm intervaller skaper en sammenhengende kjerne av koagulasjon.

for å beskytte endetarm, blære og livmor blodkar, er det ekstremt viktig å visualisere fibroids bakre overflate under hele prosedyren. En livmor grasper innsatt gjennom suprapubic punktering vil heve livmoren og bidra til å beskytte mot bakre perforering av endetarmen. Jeg foreslår en suprapubisk styrbar lasersonde for å oppnå rettvinklede punkteringer for en fremre fibroid; for en bakre fibroid kan du oppnå en horisontal tilnærming ved å bruke et operativt laparoskop med en 50 cm guide. Hele prosedyren tar omtrent 25 til 30 minutter. I min erfaring, minimal-hvis noen-blødning-har skjedd og transfusjoner har ikke vært nødvendig. Etter 4 timers utvinning fra anestesi, blir pasienten utladet.

Vi har utført over 800 prosedyrer uten alvorlige komplikasjoner. En pasient utviklet symptomer på fibroid degenerasjon og ble behandlet med hell med analgetika, sengeleie, og tetracyklin. Vi følger opp alle pasienter med endovaginal ultralyd. Det har ikke vært noen gjenværende fibroid på over 5 cm, og siden oktober 1990 har ingen pasient vist noen fibroidregenerering eller krevd en annen prosedyre.

Koagulasjon med Bipolarnåler

fordi mange sykehus ikke har tilgang Til en nd:YAG laser, har vi utviklet en bipolar nål instrument. Laparoskopisk koagulering av subserosale fibroider ved hjelp av en nyutviklet bipolar nål gir de samme effektene som nd: YAG laser. Det bipolare instrumentet har to 5 cm stålnåler koblet til en standard bipolar generator som procluces 70 til 120 W. To former for bipolare nåler har blitt brukt til å punktere livmor myomer og oppnå flere koagulasjonskjerner: et 30 cm instrument med en 5 mm sonde og en 45 cm sonde festet til operasjons laparoskopet, som gir en horisontal tilnærming til bakre fibroider. Når de plasseres gjennom en 5 mm suprapubisk punktering, utvikler de bipolare nålene en kjerne av koagulasjon og effektivt ødelegger vaskulaturen til livmor myomien(Figur 4). Etter at vevet er skyllet, er det minimal blødning. Ved hjelp av denne teknikken kan en 7-cm myoma koaguleres grundig om 20 minutter. Etter 18 måneder har vi sett fibroid reduksjon sammenlignbar med det som oppnås ved laser laparoskopisk koagulasjon.

når pasienter behandles med depotleuprolid, reduseres fibroider til omtrent 20% til 50% av forbehandlingsstørrelsen. Laparoskopisk koagulasjon reduserer fibroidstørrelsen med ytterligere 50%. For eksempel, en 8-cm myoma redusert til 4 cm før prosedyren, måler vanligvis 2 cm ved 2 måneder etter myomkoagulasjon (Tabell 1 og 2). Vi utfører vaginal ultralyd etter 6 måneder, 1 år og 2 år og har ikke sett noen livmor eller myom gjenvekst.Et flertall av våre pasienter rammet av fibroids har også vedvarende livmor blødning. Vi behandler disse pasientene med en kombinasjon av myomkoagulasjon og endometrial ablation. Gode kandidater for endometrial ablasjon er kvinner som har vedvarende unormal livmor blødning som preoperativ livmor størrelse måler mellom 5 cm og 10 cm. Du kan bruke nd:YAG laser for endometrial ablasjon, men det har et lite felt av fokus, krever minst i time å ablate en liten livmor, og det koster sykehuset mer enn $100.000. Ablation kan også utføres med et kontinuerlig strømningsresektoskop utstyrt med en rullestangelektrode ved 75 til 100 W koaguleringsstrøm(noen leger anbefaler skjærestrøm). Resultater med rulleelektroden er sammenlignbare med de som oppnås Ved nd: YAG-laseren.

for å utvide livmorhalsen, sett inn laminaria telt natten før operasjonen. Denne dilatasjonen forhindrer cervikal spasme under prosedyren, forenkler innsetting AV ET 27f-kontinuerlig strømningsresektoskop, og tillater væske å sirkulere lett, og dermed forhindre overdreven intrauterin trykk og væskeabsorpsjon. Sløyfeelektroden brukes til å barbere intercavity eller submukosale fibroider, Når dette er oppnådd, bruk rullestangelektroden til å koagulere hele livmorhulen. Ved å kombinere denne teknikken med myomkoagulasjon kan du behandle serosale og submukosale fibroider samtidig.

resultatene av endometrial ablation Med Nd: YAG laser eller rullestangelektrode viser at livmorblødning kontrolleres hos 95% av pasientene, og livmorstørrelsen reduseres mer enn 50%. Amenorrhea priser varierer, avhengig av teknikken som brukes og størrelsen på livmorhulen. Hos pasienter som preoperativ livmorhulen måler 7 cm eller mindre, amenorrhea priser er ca 60%. Denne hastigheten reduseres til 30% når livmorhulen måler mellom 10 cm og 15 cm (Tabell 3 og 4). Siden oktober 1990, da vi utførte den første myomkoagulasjonsprosedyren I USA, har vi ikke sett noen gjentakelse av unormal livmorblødning, og ingen pasient har krevd en annen prosedyre.selv om evaluering er nødvendig for å bekrefte langvarig fibroidsuppresjon (mer enn 2 år), inkluderer de umiddelbare fordelene Med Nd:YAG laser og bipolare nåler samme dag kirurgi, unngåelse av hysterektomi og eliminering av unormal blødning.Abdominal myomektomi anses som en komplisert prosedyre på grunn av tekniske vanskeligheter som er forbundet med å fjerne store fibroider fra bukhulen, kontrollere blødning og suturere livmordefekten. GnRH-analoger brukes preoperativt for å redusere fibroidstørrelse og vaskularitet, og eliminere behovet for transfusjon. Laparoskopisk myomektomi er en relativt ny teknikk som behandler symptomatiske fibroider og unngår komplikasjoner forbundet med laparotomi og hysterektomi. Denne teknikken skal utføres av avanserte pelviscopic kirurger som har mestret teknikker for laparoskopisk suturering og vevfjerning.

når fruktbarhet er et problem, begrenser vi laparoskopisk myomektomi til pedunculated og overfladiske serosale fibroider, og de der livmorhulen ikke komprimeres. På grunn av den potensielt ødeleggende effekten på livmorhulen, anbefaler jeg ikke laparoskopisk myomektomi for dype intramurale fibroider hos kvinner som vil ha barn. Opplevelsen av operatøren, blodtap og sikkerhet er kriteriene som bestemmer hensiktsmessigheten av prosedyren når fruktbarhet ikke er et problem.

før laparoskopisk myomektomi, utfør en endometriell biopsi og en diagnostisk hysteroskopi for å evaluere livmorhulen. Ekskluder kvinner med ondartede eller premalignante forhold. Forbehandling med leuprolidbehandling i 3 til 5 måneder vil krympe fibroids med 30% til 50%.

først injiser fibroid med 5 mL til 10 mL 10% vasopressinoppløsning av vasokonstriksjon. Vi injiserer væsken umiddelbart under serosa. Vi incise fundus av livmoren i anterior-posterior plance, ved HJELP av en kniv elektrode PÅ 100w av skjærekraft. En suge lavage instrument hjelper evakuere røyk samt prode tilstrekkelig lavage. En 1 mm korketrekker settes inn i fundus av myoma for å hjelpe til med disseksjonsprosessen. Så snart et blødningspunkt er funnet, koagulerer vi det med knivelektroden, ved hjelp av 100 W skjærekraft. Dette effektnivået gir effektiv kutting samt utmerket koagulasjon.kombinasjonen av knivelektroden, sugespylingsinstrumentet og korkskruen tillater tilstrekkelig disseksjon av fibroid. Vær forsiktig med å holde knivelektroden vekk fra tarmene, og vær forsiktig når du skjærer. Vi gjentar denne disseksjonsprosedyren til roten av fibroid er utsatt og kan bli innsnevret. Etter at overflødig blod er suget og vevet grundig skyllet, koagulerer vi oozing poeng, og legger deretter myoma i cul-de-sac.

Suturering

tidligere utførte vi suturering intrakorporalt ved å sy såret i bukhulen. Fordi dette var tidkrevende og vanskelig, bruker vi nå en ekstrakorporeal sutureringsteknikk, som forkorter prosedyren betydelig.

Bruke a .00 PDS CT.2 nål plassert gjennom en 10 mm trokar, plasserer vi nålen inne i magen ved hjelp av to nåleholdere. En nålholder (Wolf Castroviejo) er plassert gjennom 10 mm trokaren og brukes til å gripe nålen; den andre nålholderen brukes til manipulering. Etter suturering trekker vi nålen gjennom 10-rnm trokaren. Vi knytter knutene ekstrakorporalt i en dobbel kirurgens knute og bruker en knute-pusher for å sikre dem. Tre knuter er laget for hver sutur før kutting. Denne prosessen gjentas så ofte som nødvendig for å tilstrekkelig lukke livmordefekten. Blødning er minimal og det har ikke vært behov for transfusjon. Området er deretter grundig lavaged.

Fjerning Av Myoma

for å fjerne myoma fra bukhulen, utvider vi trokaren til 20 mm ved Hjelp Av Semm-vevsfjerningssystemet. Prosedyren krever 30 til 40 minutter for en stor myom, og er et alternativ til kolpotomi, som også er en effektiv metode for fjerning. Når myoma er helt fjernet, blir vevene grundig skyllet med 2000 mL til 8000 mL varm laktert Ringers løsning. En annen 1500 mL Ringers vanning er igjen i bekkenhulen for hydroflotasjon og adhesjonsforebygging. Det er svært viktig å lukke fascia og peritoneale overflater av trokarene på 10 mm eller mer slik at en tarmsløyfe ikke kan isolere seg selv. Hele denne prosedyren kan fullføres på omtrent 2 timer og gir et utmerket, men svært teknisk alternativ til åpen abdominal kirurgi.Hysterektomi Uakseptabel bruk av hysterektomi for å behandle myomatiske tilstander hos post-reproduktive kvinner er ikke lenger akseptabelt for et økende antall pasienter. Å lære disse alternative laparoskopiske alternativene krever omhu og engasjement, men tillater oss å gi pasienter alternativer til større kirurgi.

Dr. Herbert A. Goldfarb M. D. F. A. C. O. G. F. A. C. S.
Montclair Reproductive Center
29 Crescent
Montclair, New Jersey 07042
973-744-7470
For New York Kontor samtale (212) 585-4400
vennligst send e-post Til Dr. GoldfarbThe Montclair Reproductive Center er en full-service gynekologisk og reproduktive senter som spesialiserer seg på behandling av kvinners lidelser der omsorg går hånd i hånd med behandling. Spørsmål kan fakses Til Montclair Reproductive Center på 973-744-1274 eller ring oss på 973-744-7470.