dr.Holbrook är senior bosatt i Institutionen för obstetrik och gynekologi vid University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque.Phelan är professor vid Institutionen för obstetrik och gynekologi och medicinsk chef för arbete och leverans vid University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque. Hon är också medlem i den samtida OB/GYN-redaktionen.
varken författaren har en intressekonflikt att avslöja med avseende på innehållet i denna artikel.
Navelsträngsprolaps (UCP) är en välkänd obstetrisk nödsituation där navelsträngen passerar genom livmoderhalsen samtidigt som eller före fostrets presenterande del. Sladden är sedan benägen att komprimera mellan den fetala presenterande delen och de omgivande mjuka vävnaderna eller benbenet, vilket kan leda till fosterhypoxi. Även om det inte är en vanlig obstetrisk nödsituation, UCP är en där det initiala svaret kan göra skillnad i kvaliteten på moderns och spädbarnsresultat.
incidensen av UCP uppskattas vara mellan 1, 4 och 6, 2 per 1000 graviditeter.1 Även om detta inte har förändrats under det senaste århundradet har perinatala resultat för UCP förbättrats avsevärt. Historiskt sett har UCP associerats med dåliga neonatala resultat, med perinatal dödlighet som sträcker sig från 32% till 47% i början till mitten av 20-talet.2 nuvarande perinatal dödlighet i fall av UCP uppskattas vara 10% eller mindre.1-4 de mest troliga förklaringarna till dessa kraftigt förbättrade resultat är den ökade tillgängligheten av kejsarsnitt och framsteg inom neonatal återupplivning.
diagnos
UCP kan vara ockult eller öppen. Ockult prolaps uppstår när sladden passerar genom livmoderhalsen längs den fetala presenterande delen; det är varken synligt eller påtagligt. Vid öppen prolaps presenterar sladden före fostret och är synlig eller påtaglig i vaginalvalvet eller till och med förbi labia.
förlust av sladden leder ofta till sladdkomprimering vilket i sin tur leder till onormala fynd på fostrets hjärtfrekvens (FHR) tracings i 41% till 67% av fallen.3,5 dessa förändringar kan uppträda som en allvarlig, plötslig retardation, ofta med långvarig bradykardi, eller återkommande måttliga till svåra variabla retardationer. Diagnosen av öppen UCP görs vid vaginal undersökning, vilket kommer att avslöja en palpabel navelsträng (vanligtvis en mjuk, pulserande massa) inom eller synligt extrudering från slidan. En bekräftad diagnos av ockult UCP är sällsynt, eftersom det inte kan definitivt diagnostiseras även när Doppler ultraljudsavbildning används. Försök att identifiera ockult prolaps med avbildning kan fördröja nödvändig behandling för detta framväxande tillstånd. Ockult UCP är sannolikt orsaken till vissa fall av brådskande kejsarsnitt för oförklarlig fetal bradykardi.
nästa: Riskfaktorer >>
riskfaktorer
flera faktorer ökar risken för sladdprolaps. Den huvudsakliga utfällningshändelsen är membranbrott (ROM), antingen spontan eller utförd artificiellt av en vårdgivare. De flesta riskfaktorer för UCP kan delas in i två kategorier: spontan och iatrogen (Tabell 1).
spontana orsaker kan vara relaterade till fosterfaktorer, uterus distans eller graviditetskomplikationer. Fosterriskfaktorer inkluderar malpresentation, fosteranomalier, fostertillväxtrestriktion/liten för graviditetsålder, funisk presentation och sladdavvikelser. Faktorer relaterade till uterus distans inkluderar polyhydramnios, multipel graviditet (även om detta också kan vara relaterat till ökad risk för malpresentation) och stor multiparitet. Graviditetskomplikationer som sätter fostret i riskzonen för UCP inkluderar för tidig leverans och för tidig för tidig bristning av membran.1-3, 5
ett antal iatrogena orsaker finns också, varav några är relaterade till rutinprocedurer som utförs som en del av normal arbetsledning. Dessa inkluderar artificiell ROM (speciellt om fostrets huvud eller presenterande del inte är förlovad), placering av en fetal hårbottenelektrod eller en intrauterin tryckkateter, amnioinfusion, försök till rotation av fostrets huvud från occiput posterior till occiput anterior och extern cephalisk version.1-3, 5
ungefär hälften av fallen av UCP kan vara kopplade till iatrogena orsaker, men iatrogen sladdprolaps verkar inte vara kliniskt kopplade till dåliga resultat.5,6 detta beror på att procedurerna i fråga vanligtvis utförs på arbetskraft & Leveransenheter, där kontinuerlig fosterövervakning och eventuella nödvändiga ingrepp är tillgängliga. Vidare kan iatrogen UCP förekomma i fall där riskfaktorer kan ha lett till en spontan prolaps utan ingrepp. Studier verkar stödja detta resultat, eftersom olika regionala obstetriska träningsstilar inte har någon effekt på förekomsten av UCP.5
förebyggande
även om en stor andel av UCP-fall tillskrivs iatrogena orsaker, finns det inga bevis för att kunskap om riskfaktorer kan minska förekomsten av UCP.5 samtidigt är det viktigt att vara medveten om riskerna när man genomför de tidigare beskrivna interventionerna. Vi rekommenderar att man undviker amniotomi om inte fosterhuvudet är väl engagerat, eller om det behövs, ”nålning” påsen för en långsammare, mer kontrollerad frisättning av vätska.7 om vertexen inte är väl applicerad på livmoderhalsen, kan mildt fundaltryck under placering av en fetal hårbottenelektrod eller intrauterin tryckkateter bidra till att minimera höjden av vertexen ur bäckenet. Leverantörer bör vara försiktiga med något av dessa förfaranden och utföra dem endast i fall där andra metoder är otillräckliga.
UCP kan inte förhindras, men efterföljande fosterkomplikationer har visat sig ofta vara förebyggbara, med betydande minskningar av fostrets sjuklighet och dödlighet när tillståndet behandlas snabbt och på lämpligt sätt.5
nästa: MANAGEMENT >>
hantering
Sladdprolaps resulterar i fosterhypoxi, och om den inte behandlas snabbt kan det leda till långvarig funktionshinder eller död.2,3,8 snabb leverans har visat sig förbättra resultaten.5 Detta innebär att fall av UCP ska levereras så snabbt som möjligt, vilket i allmänhet betyder kejsarsnitt. I sällsynta fall kan dock UCP uppstå när leveransen är nära. Om leverantören anser att en vaginal leverans kan utföras snabbare än en kejsarsnitt, är det verkligen lämpligt att fortsätta med vaginal leverans. Operativ leverans bör övervägas om FHR-spårningen visar på fynd.
stöttepelaren för ledningen för UCP är brådskande kejsarsnitt. Från tidpunkten för diagnos tills kejsarsnitt kan utföras, bör den fetala presenterande delen höjas för att lindra trycket på sladden och arrangemang bör göras för brådskande kejsarsnitt. Specifikationerna för ledningen varierar beroende på om en operativ leverans kan utföras inom 30 minuter (vanligtvis en sjukhushändelse) eller det kommer att bli en försening på mer än 30 minuter (en händelse utanför sjukhuset). Tabell 2 listar variationer att tänka på i ledningen, beroende på plats.
höjning av den presenterande fosterdelen. Det viktigaste första steget efter att ha identifierat en UCP är att höja den presenterande fosterdelen från den förfallna sladden. Detta utförs vanligtvis manuellt, med läkaren som placerar 2 fingrar eller en hel hand i slidan för att höja fostret från sladden. Försiktighet bör vidtas för att undvika palpation av sladden eftersom det kan orsaka vasospasm, vilket kan leda till ett sämre resultat.2 att placera patienten i brant Trendelenburg eller i knä-bröstläge tros vara till hjälp genom att dra nytta av tyngdkraften för att ytterligare lindra trycket på sladden.9
i fall där intervallet till leverans sannolikt kommer att förlängas (det vill säga att kräva modertransport till en anläggning där kejsarsnitt kan utföras) kan blåsfyllning vara ett bättre alternativ. Med denna teknik-vanligtvis kallad Vagos metod, med hänvisning till läkaren som först beskrev tekniken-placeras en Foley-kateter och blåsan fylls med 500 till 750 mL saltlösning och kläms sedan fast. 10 patientens förstorande urinblåsa ger uppåtgående tryck på fostret, vilket lindrar kompressionen på sladden. Vago beskrev detta som ett alternativ till manuell höjd, som han beskrev som ”effektiv, men . . . obehagligt för mamman och trötthet för läkaren.”Han noterade också att Fyllning av blåsan enligt sin erfarenhet tenderar att lugna livmoderkontraktioner, vilket säkert skulle ytterligare lindra trycket på sladden. Under åren har studier visat att Vagos metod är effektiv.10,11 att använda denna strategi kräver att en sladd Framfall fack vara omedelbart tillgänglig (Figur 1). Jämförelse av manuell höjning av den presenterande delen kontra blåsfyllning visar i huvudsak lika resultat mellan 2-grupperna.12 Det bör noteras att kombinationen av 2-metoderna inte leder till någon förbättring jämfört med att använda antingen ensam.
Funic reduktion. En annan metod som har använts för att behandla sladdprolaps är funisk reduktion, byte av sladden tillbaka i livmodern genom att skjuta den ovanför den fetala presenterande delen. Detta utförs genom att placera hela handen i slidan och försiktigt höja fostrets huvud. Sladden höjs sedan lätt över fosterhuvudet, helst vid sin bredaste punkt, och ersätts tillbaka i livmodern; målet är att sladden ska stanna i fostrets nackområde.
innan kejsarsnitt blev vanligt var funisk minskning en stor del av ledningen i fall av UCP. Det utförs nu sällan, dock, eftersom resultaten var sämre än kejsarsnitt. Det har diskuterats om förnyat intresse för funic reduktion, och Dr.Barrett konstaterar att han totalt sett har haft mycket bra resultat med denna strategi.13 Enligt vår erfarenhet är tekniken svår men den kan ibland vara framgångsrik och är verkligen värt ett försök. Ändå rekommenderar vi inte att fördröja förberedelserna för kejsarsnitt när du försöker byta ut sladden.7
tokolys. Även om det inte är en primär behandling för UCP, har tokolys också beskrivits och det verkar vara ett användbart tillägg.9 Det är sannolikt inte nödvändigt i fall där brådskande leverans kan utföras, men det kan säkert användas om FHR-retardationer kvarstår efter att de primära procedurerna har utförts.
andra överväganden. Ett annat viktigt övervägande är att hålla sladden fuktig. När leveransen är nära förestående är detta mindre oroande. Men med ett långvarigt intervall till leverans kan sladden torka ut, vilket kan leda till vasospasm och därmed potentiellt sämre resultat. Därför, om sladden prolaps genom introitusen, bör den försiktigt bytas ut i slidan. En fuktig tampong eller 4 x 4 gasbind kan sedan försiktigt sättas in i slidan under sladden för att hålla den på plats.
i sällsynta fall av UCP kan kontraindikationer för omedelbar leverans förekomma. I fall av dödliga fosteranomalier eller frånvarande fosterhjärttoner, utsätter mamman för risken för brådskande kejsarsnitt leder inte till någon fördel för fostret och bör därför inte utföras. Leverans vid en previable gestationsålder faller i samma kategori, även om definitionen av previability kommer att variera beroende på kapaciteten hos en neonatal intensivvårdsavdelning (NICU) samt institutionell politik.
det är viktigt att notera att det finns fallrapporter om UCP vid en förebyggande graviditetsålder som hanterades förväntat och framgångsrikt förlängde graviditeten till livskraftig graviditetsålder.2,14 fall av multipla graviditeter med prolaps av en sladd vid en periviable gestationsålder presenterar svåra kliniska dilemman; riskerna för varje foster måste diskuteras i detalj men snabbt med patienten för att fatta det bästa ledningsbeslutet.
nästa: resultat >>
resultat
trots potentialen för extremt dåliga resultat gör de flesta nyfödda födda efter att ha upplevt UCP mycket bra, särskilt om leverans uppnås inom 30 minuter.5 litteraturen visar förbättrade resultat för fall av UCP som uppstår när patienten redan är på sjukhuset, även om fostret inte övervakas.3
en studie har visat att lagträningsövningar är fördelaktiga för att minska det genomsnittliga diagnos-till-leveransintervallet i fall av UCP.15 även om denna studie var liten och resultaten inte nådde statistisk signifikans, var det dessutom en trend mot förbättrade Apgar-poäng och färre NICU-antagning. Det verkar som om sådana övningar kan leda till förbättrade neonatala resultat. Dessa övningar bör betona både de steg som vidtagits före ankomst i operationssviten och rollen för alla medlemmar i teamet för att underlätta en effektiv och säker brådskande/krascha kejsarsnitt.
sammanfattning
Navelsträngsprolaps är en välkänd obstetrisk nödsituation som kräver snabb leverans för att undvika potentiellt förödande fosterresultat. Diagnos görs genom närvaron av en palpabel, pulserande massa i slidan eller synligt extrudering från introitusen. Det åtföljs ofta av plötsliga, svåra FHR-retardationer. Riskfaktorer för UCP inkluderar malpresentation, prematuritet, låg födelsevikt, polyhydramnios och ett antal iatrogena orsaker relaterade till rutinmässiga arbetsinterventioner. Det finns inga bevis för att UCP kan förebyggas, men snabb diagnos och leverans har visat sig vara fördelaktig.
När UCP har diagnostiserats bör den fetala presenterande delen manuellt höjas från sladden, patienten placeras i knä-bröst eller brant Trendelenburg-läge och förberedelser gjorda för kejsarsnitt, såvida inte vaginal leverans är nära förestående. I de fall då tiden för leverans förväntas förlängas kan återfyllning av blåsan med cirka 500 mL saltlösning säkert ersättas med manuell höjning av presenteringsdelen. Figur 2 presenterar en algoritm för hantering av UCP. Lagträningsövningar har visat sig förkorta intervallet mellan diagnos och leverans och kan leda till förbättrade neonatala resultat.
om det hanteras felaktigt kan UCP leda till signifikant fostermorbiditet eller dödlighet. Snabb, lämplig hantering av detta tillstånd har dock visat sig ha gynnsamma övergripande resultat.
1. Kahana B, Sheiner E, Levy A, et al. Navelsträngsprolaps och perinatala resultat. Int J Gynaecol Obstet. 2004;84:127–132.
2. Lin MG. Navelsträngsprolaps. Obstet Gynecol Surv. 2006;61:269–277.
3. Koonings PP, Paul RH, Campbell K. Navelsträngsprolaps. Ett modernt utseende. J Reprod Med. 1990;35:690–692.
4. Boyle JJ, Katz VL. Navelsträngsprolaps i nuvarande obstetrisk praxis. J Reprod Med. 2005;50:303–306.
5. Murphy DJ, MacKenzie IZ. Dödligheten och sjukligheten i samband med navelsträngsprolaps. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102:826–830.
6. Usta IM, Mercer BM, Sibai BM. Nuvarande obstetrisk övning och navelsträngsprolaps. Är J Perinatol. 1999;16:479–484.
7. Holbrook BD, Phelan ST. navelsträngsprolaps. Obstet Gynecol Clin Norr Am. 2013;40:1–14.
8. Critchlow CW, Leet TL, Benedetti TJ, Daling JR. riskfaktorer och spädbarnsresultat i samband med navelsträngsprolaps: en befolkningsbaserad fallkontrollstudie bland födda i Washington State. Är J Obstet Gynecol. 1994;170:613–618.
9. Katz Z, Lancet M, Borenstein R. hantering av arbetskraft med navelsträngsprolaps. Är J Obstet Gynecol. 1982;142:239–241.
10. Vago T. prolaps av navelsträngen: en metod för hantering. Är J Obstet Gynecol. 1970;107:967–969.
11. Caspi E, Lotan Y, Schrever Pl. Förlust av sladden: minskning av perinatal dödlighet genom blåsinstillation och kejsarsnitt. Isr J Med Sci. 1983;19:541–545.
12. Bord I, Gemer O, Anteby EY, Shenhav S. värdet av blåsfyllning utöver Manuell höjning av presenterande fosterdel i fall av sladdprolaps. Arch Gynecol Obstet. 2011;283:989–991.
13. Barrett JM. Funic reduktion för hantering av navelsträngsprolaps. Är J Obstet Gynecol. 1991;165:654–657.
14. Leong a, Rao J, Opie G, Dobson P. Fosteröverlevnad efter konservativ hantering av sladdprolaps i tre veckor. BJOG. 2004;111:1476–1477.
15. Siassakos D, Hasafa Z, Sibanda T, et al. Retrospektiv kohortstudie av diagnos-leveransintervall med navelsträngsprolaps: effekten av lagträning. BJOG. 2009;116:1089–1096.