När är det lämpligt att behandla korta barn med tillväxthormon? Svaret är inte alltid tydligt, som många föräldrar och läkare har upptäckt under de senaste tre decennierna.
sociala, medicinska och etiska problem komplicerar frågan. Kort statur i sig är inte en sjukdom, även om det kan bero på underliggande sjukdom. Men diagnos kan vara utmanande och behandlingsbeslut kan vara kontroversiella. Några korta men friska barn får dyra nattliga injektioner av rekombinant tillväxthormon. Som med alla läkemedel kan det finnas biverkningar-och eventuellt okända långsiktiga risker.
en grupp medicinska experter har vägt befintliga bevis och utfärdat en ny uppsättning kliniska riktlinjer för hantering av barn och ungdomar med tillväxtfel. Skrivet på uppdrag av Pediatric Endocrine Society är riktlinjerna föreningens första uppdatering sedan 2003. För barn med vissa tydligt diagnostiserade medicinska tillstånd rekommenderar experterna hormonella behandlingar. När orsaken till tillväxtfel är okänd, avråder de från rutinmässig användning av tillväxthormon och rekommenderar en mer uppmätt beslutsfattande strategi.
” nyanserna i denna fråga lämnar mycket utrymme för öppna frågor och skillnader i tolkning”, säger studieledare Adda Grimberg, MD, en pediatrisk endokrinolog vid Children ’ s Hospital of Philadelphia (CHOP). ”När vi utvecklade dessa riktlinjer analyserade vi inte bara resultaten utan styrkorna, begränsningarna och potentiella fördomar i studier i en stor bevisbas som fortsätter att utvecklas.”
Grimberg och kollegor utfärdade sina riktlinjer genom två utskott från Pediatric Endocrine Society-Drug and Therapeutics Committee och Ethics Committee. Riktlinjerna dök upp online Nov. 25 i hormonforskning inom pediatrik, och i januari 2017 print issue.
medförfattarna inkluderade sju pediatriska endokrinologer från olika centra i USA och Kanada, plus en pediatrisk bioetiker och en konsult för gruppens metodologiska tillvägagångssätt. Med hjälp av den metoden, kallad betyg (bedömning av rekommendationer, bedömning, utveckling och utvärdering) genererade medförfattarna en serie starka rekommendationer, villkorade rekommendationer och oklassificerade uttalanden om god praxis.författarna fokuserade på tre diagnoser: tillväxthormonbrist( GHD), primär IGF-i-brist (PIGFD) och idiopatisk kort statur (ISS). I GHD producerar ett barn inte tillräckligt med tillväxthormon, och författarna rekommenderar starkt standardbehandlingen med rekombinant tillväxthormon.
humant tillväxthormon verkar normalt längs en signalväg som stimulerar produktionen av IGF-I tillväxtfaktor, som sedan påverkar kroppsvävnader som tillväxtplattorna i ben. Därför orsakar tillväxthormonbrist ofta IGF-brist nedströms. Men i PIGFD har en patient tillräckligt med tillväxthormon men har en biologisk defekt som minskar produktionen eller verkan av IGF-I-tillväxtfaktor. Eftersom undernäring är en vanlig orsak till låga IGF-I-nivåer, måste läkare först utesluta ett näringsproblem innan de diagnostiserar IGF-brist. För äkta PIGFD stöder författarna att behandla barn med rekombinant IGF-I-tillväxtfaktor.
i ISS är orsaken till kort statur okänd. US Food and Drug Administration har definierat ISS som höjd som är mer än 2,25 standardavvikelser under medelhöjden för patientens ålder och kön, utan bevis på underliggande sjukdom. Denna statistiska definition motsvarar den kortaste 1,2 procent av den amerikanska befolkningen: vuxna höjder under 5 fot, 3 tum för män och under 4 fot, 11 tum för kvinnor.
för barn med ISS erbjuder författarna en villkorlig rekommendation som rekommenderar att man rutinmässigt använder tillväxthormonbehandling. Istället rekommenderar de att föräldrar och kliniker tar ett gemensamt beslutsfattande, väger fysiska och psykiska bördor för barnet, tillsammans med en diskussion om risker och fördelar.
”tillväxthormonbehandling för patienter med tillväxthormonbrist erbjuder hälsofördelar utöver höjd”, säger Grimberg, ”men tillväxthormonbehandling för ISS handlar enbart om höjd. En annan viktig skillnad är att, till skillnad från patienter med tillväxthormonbrist, inte alla patienter med ISS ökar sin höjd som svar på tillväxthormonbehandling. Så ett beslut för att behandla ISS är mer av ett subjektivt bedömningsanrop än för tillväxthormonbrist.”
mycket av kontroversen i tillväxthormonbehandling involverar ISS. Författarna noterar att familjer till många barn som är korta men inte uppfyller FDA-definitionen för ISS i praktiken har sökt tillväxthormonbehandling för att göra dem högre. Grimberg visade tidigare i nationell forskning att könsfördelning påverkar både remiss-och behandlingsmönster för korta barn. Korta pojkar är tre gånger mer benägna än korta flickor att behandlas med tillväxthormon för ISS, även om lika stora proportioner av båda könen faller under ISS-höjdgröskeln. En konsekvens är att korta flickor med underliggande sjukdom kan förbises, medan korta, friska pojkar kan få onödiga behandlingar.
dessutom översätter kortfristiga höjdvinster inte alltid till vuxna höjdskillnader. En fullständig studie av långsiktiga resultat skulle kräva många år att slutföra, och är därför ofta dyrt och omöjligt att utföra.
” Vi hittade stora luckor i vår kunskap om tillväxthormonbehandling”, säger Grimberg. ”Vi vet till exempel lite om de långsiktiga riskerna med nattliga hormoninjektioner som ges i flera år. Vi vet inte ens riktigt förhållandet mellan vuxenhöjd och vuxen livskvalitet.”
andra forskningsluckor finns för att diagnostisera tillväxthormonbrist. Eftersom diagnostiska tester har utvecklats över tiden kan olika tester ge olika resultat för samma prov — vilket gör det svårare att förstå den vetenskapliga litteraturen över tiden.
Med tanke på det nuvarande kunskapstillståndet finns det etiska frågor utöver medicinska frågor kring tillväxthormonbehandling för korta barn som inte har en sjukdom. ”Administrering av tillväxthormonbehandling kan hjälpa mycket korta barn att få några centimeter i höjd, men det utsätter dem också för ett kraftfullt hormon när vi inte helt känner till de långsiktiga konsekvenserna”, säger medförfattare Chris Feudtner, MD, PhD, en CHOP barnläkare och chef för sjukhusets avdelning för medicinsk etik.
samtidigt som man stöder ytterligare forskning för att ta itu med de många obesvarade frågorna inom området, rekommenderar författarna att endast pediatriska endokrinologer hanterar utvärdering och behandling för tillväxthormonbrist, ISS och PIGFD hos barn. ”De rigorösa metoderna utformades för att skapa rekommendationer på gruppnivå,” tillade Grimberg. ”På grund av interindividuell variation är det dock viktigt för kliniker att väga de potentiella fördelarna och riskerna med behandling för varje enskild patient i samband med den utvecklande bevisbasen.”
”riktlinjer för tillväxthormon och insulinliknande tillväxtfaktor-i-behandling hos barn och ungdomar: tillväxthormonbrist, idiopatisk kort statur och primär insulinliknande tillväxtfaktor-i-brist” hormonforskning inom pediatrik, publicerad online Nov. 25, 2016 och i tryck Jan. 2017. http://doi.org/10.1159/000452150