Share

av Alberto J. Montero, MD, MBA

primärvårdsläkare spelar en viktig roll för att upptäcka cancer i tidigare skeden och syntetisera information från en patients presentation, vitala tecken, fysisk undersökning och resultat av laboratorie-och radiografiska tester. Ändå kan cancer lätt förbises, och mycket härdbara cancerformer som Hodgkin lymfom och testikelcancer, med fem års överlevnad över 85 procent, kan ha ovanliga presentationer.

detta inlägg granskar cancer med ovanliga presentationer och ger kliniskt relevanta pärlor ur ett onkologiskt perspektiv för primärvårdsläkare.

Hodgkin lymfom

med 9 190 nya fall i USA årligen och en femårig total överlevnad över 85 procent är Hodgkin lymfom en av de minst vanliga men mest härdbara cancerformerna. I USA finns det två diagnostiska toppar, en runt ålder 20 och en runt ålder 65. Hos patienter med humant immunbristvirusinfektion är frekvensen 15 till 30 gånger högre än i den allmänna befolkningen, oavsett sjukdomsstatus eller överensstämmelse med högaktiv retroviral behandling.

Hodgkin lymfom presenterar vanligtvis som en nontender smärtfri massa med gummiaktig konsistens. Den involverade lymfkörteln är typiskt cervikal eller supraklavikulär. Även om det inte kan detekteras vid fysisk undersökning, är förstorade mediastinala noder och retroperitoneala noder ofta närvarande. Mindre vanligt kan patienter uppvisa förstorade axillära och inguinala noder.

en andra vanlig presentation är upptäckten av en mediastinal massa på rutinmässig bröstradiografi. En stor andel patienter som har minst ett systemiskt symptom, vilket kan inkludera feber, nattsvett och oavsiktlig viktminskning. Generaliserad klåda uppträder tidigt i sjukdomsförloppet hos 10 till 15 procent av patienterna och är ibland tillräckligt allvarlig för att orsaka intensiv repor och excoriations.

en mer ovanlig presentation av Hodgkin lymfom är svår smärta vid områden med engagemang efter alkoholintag.

de flesta patienter har öppen sjukdom, men de presenterande symtomen och tecknen kan vara relativt ospecifika och subtila och mer konsekventa med en smittsam process.

Hodgkins sjukdom har ett varierande tempo, men uppenbara symtom uppträder vanligtvis efter flera månader snarare än år. Som en allmän regel börjar den på en enda plats i lymfsystemet, vanligtvis en lymfkörtel, och sprider sig sedan till intilliggande noder via lymfatiska kanaler innan de sprids till avlägsna icke-angränsande platser och organ. Med detta i åtanke är det ovanligt att ha bilateralt axillärt engagemang utan sjukdom i nedre nacken och extremt ovanligt att ha lever-eller benmärgsinfiltration utan sjukdom i mjälten.

diagnosen fastställs genom hela lymfkörtelvävnadsbiopsi. På grund av den höga inflammationshastigheten i området bör inguinala noder inte biopsieras om andra lika misstänkta perifera noder finns någon annanstans. När diagnosen Hodgkin-lymfom är gjord av biopsi på ett extranodalt ställe, såsom mage, mjälte, Waldeyer-ring, centrala nervsystemet, lunga, ben eller hud, är lymfkörtelbiopsi också önskvärt för diagnostisk bekräftelse.

testikelcancer

även om det bara står för cirka 1 procent av alla cancerformer hos män, är testikelcancer den vanligaste solida tumören som påverkar män mellan åldrarna 15 och 35. Med en femårig överlevnad på över 95 procent är testikelcancer också en av de mest härdbara cancerformerna.

testikulära tumörer förekommer vanligtvis som en smärtfri nodul eller svullnad av en testikel. Ovanligt har patienter metastatisk sjukdom vid diagnos, med de vanligaste platserna lymfkörtlar, lunga, ben och hjärnan. Gynekomasti, associerad med produktionen av humant koriongonadotropin, förekommer hos cirka 5 procent av män med testikelcelltumörer och 20 till 30 procent av män med Leydig-celltumörer. Sällan kan patienter uppvisa paraneoplastisk hypertyreoidism, vilket är sekundärt till sköldkörtelstimulerande hormon och humant koriongonadotropin som delar en gemensam homolog alfa-och beta-subenhet.

snabb diagnos och behandling av testikelcancer ger den bästa möjligheten att bota. Därför bör varje testikelmassa, även en smärtsam scrotal lesion, utvärderas som om det är testikelcancer tills det bevisas annars. Den diagnostiska utvärderingen av misstänkt testikelcancer inkluderar scrotal ultraljud. Radiografisk testning, som anses kliniskt nödvändig av konsulterande urolog och medicinsk onkolog, kan inkludera bröstradiografi, CT (bröst, buk, bäcken), magnetisk resonansavbildning i hjärnan eller benskanning.

utvärderingen av primärvårdslaboratoriet bör innehålla en fullständig metabolisk profil och mätningar av laktatdehydrogenas och serumtumörmarkörer såsom alfa fetoprotein och humant koriongonadotropin. I nonseminomatösa bakteriecelltumörer kan alfa fetoprotein eller humant koriongonadotropin, eller båda, höjas hos 80 till 85 procent av patienterna. Men i seminom är alfa fetoprotein aldrig förhöjt, och serum humant koriongonadotropin är förhöjt hos endast 20 till 25 procent av patienterna.

patienter med misstänkt testikelmassa bör omedelbart hänvisas till en urolog för övervägande av radikal inguinal orchiektomi och i vissa fall retroperitoneal lymfkörteldissektion. Testikelbiopsi är inte en del av utvärderingen eftersom det kan leda till tumörsåning i skrotväskan eller metastatisk spridning av tumör till inguinalnoderna. Inguinal biopsi av kontralateral testis beaktas om ultraljud väcker misstankar om en intratesticular abnormitet, kryptorchid testis eller markerad testikelatrofi. Att diskutera spermabank med patienten är en del av den diagnostiska upparbetningen, eftersom kumulativa cisplatindoser större än 400 mg/m2 kan leda till permanent infertilitet hos 50 procent av männen.

dr. Montero är personal i Avdelningen för fast tumör onkologi.

detta inlägg är anpassat från och innehåller en del av en artikel som ursprungligen dök upp i Cleveland Clinic Journal of Medicine. Läs hela artikeln för pärlor om andra typer av cancer.

dela

alberto montero ccjm diagnos hodgkin lymfom primärvård testikelcancer