baslinje-och seriella laboratoriestudier ska utföras för att utvärdera serumkaliumnivåer och njurfunktion. Med tillsats av en ACE-hämmare kan kaliumtillskott inte längre vara nödvändiga. Nedsatt njurfunktion och hosta kräver att behandlingen avbryts hos mindre än 10 procent av patienterna. Graviditet, bilateral njurartärstenos, angioödem, signifikant hyperkalemi, svår hosta och njursvikt är absoluta kontraindikationer för användning av ACE-hämmare.8

ANGIOTENSIN II-RECEPTORBLOCKERANDE medel

det kan vara rimligt att överväga att använda ett angiotensin II-receptorblockerande medel hos patienter som inte tål eller som har kontraindikation mot ACE-hämmare. Läkemedel i denna klass inkluderar losartan (Cozaar), valsartan (Diovan), irbesartan (Avapro) och kandesartan (Atacand). Resultaten av utvärderingen av Losartan hos äldre (ELITE) I-och II-försöken10,11 tyder på att losartan är jämförbar i effekt med captopril vid hantering av hjärtsvikt och tolereras bättre.

historiskt sett fick patienter som var intoleranta mot ACE-hämmare en kombination av hydralazin och nitrater. Även om denna kombination är tydligt effektiv, innebär det dosering tre till fyra gånger dagligen och är förknippad med signifikanta biverkningar. Fler studier kommer att vara nödvändiga innan angiotensin II-receptorblockerande medel hittar en väldefinierad plats vid behandling av hjärtsvikt.

diuretika

de flesta patienter med NYHA klass II, III eller IV kongestivt hjärtsvikt kommer att kräva ett loopdiuretikum. Dagliga diuretika kanske inte är nödvändiga hos patienter som har en strikt diet med låg natriumhalt och inte har några tecken eller symtom på trängsel. Furosemid (Lasix), ett vanligt använt loopdiuretikum, är dosberoende (en dosgräns måste uppnås innan ett svar ses). Om fysisk undersökning, vikt eller symtom tyder på att adekvat diurese inte har uppnåtts, bör dosen fördubblas och ges som en enstaka dos. Doseringen av loopdiuretika kan behöva ökas om kronisk njurinsufficiens är närvarande. Furosemid kan ha varierande absorption som kräver större doser eller användning av andra loopdiuretika såsom bumetanid (Bumex) eller torsemid (demadex). Dosering två gånger dagligen kan vara nödvändig i svåra fall eftersom halveringstiden för loopdiuretika är mycket kort.

patienter kan bli eldfasta mot loopdiuretika. Metolazon (Zaroxolyn) kan tillsättas om detta inträffar. Metolazon är ett tiazidliknande diuretikum som påverkar olika platser i njurröret, vilket resulterar i en synergistisk diuretisk effekt.12 daglig användning av detta läkemedel bör undvikas på grund av risken för svår hypokalemi och hyponatremi. En rimlig strategi hos patienter som är eldfasta mot loopdiuretika är att ge 5 mg metolazon en timme före morgondosen av loopdiuretikum.6 patienter kan behöva endast en dos var sjunde till 10 dagar för att bibehålla sin målvikt.

spironolakton

den randomiserade Aldactone Evaluation Study (RALES)13 rapporterade lägre dödlighet och en 35 procent lägre sjukhusvistelse hos patienter som fick 25 mg spironolakton jämfört med dem som fick placebo när läkemedlet tillsattes till standardbehandlingen för hjärtsvikt. Denna studie tyder på att nyttan av spironolakton härrör från en aldosteronblockerande effekt och inte en diuretisk effekt. Spironolakton kan hjälpa till att korrigera hypokalemi orsakad av stora doser diuretika. Allvarlig hyperkalemi var sällsynt i denna studie trots att de flesta patienterna också tog en ACE-hämmare. Patienter med serumkreatininnivåer större än 2, 5 mg per dL (220 mikroL per L) uteslöts från denna studie. Spironolakton verkar vara en enkel och användbar terapi, även om ytterligare studier kommer att vara nödvändiga för att bestämma dess exakta roll vid hjärtsvikt.

betablockerare

historiskt sett har betablockerare undvikits hos patienter med hjärtsvikt. Nya studier av bisoprolol, 14 metoprolol (Tropol-XL)15 och carvedilol16 visar lägre dödlighet (minskad plötslig död) och sjukhusvistelse hos patienter med NYHA klass II eller klass III hjärtsvikt som behandlas med dessa medel. Fördelen med betablockerare hos patienter i klass i och klass IV har ännu inte visats. Carvedilol har alfa-och betablockerande aktivitet och har märkts av US Food and Drug Administration för användning hos patienter med hjärtsvikt.

betablockerare bör startas med en låg dos när patienten är stabil. Dosen bör ökas långsamt med noggrann uppmärksamhet på hypotension eller förvärrad hjärtsvikt. Tålamod är viktigt, eftersom fördelen med behandlingen kanske inte är uppenbar i månader. Dessutom bör omvärdering av en kardiolog övervägas hos patienter i klass IV innan behandling med betablockerare påbörjas.

DIGOXIN

Digoxin kan förbättra symtom på hjärtsvikt och minska sjukhusinläggningar men överlevnadsfördelar har inte bevisats.17 Digoxin ska användas vid svår hjärtsvikt och bör övervägas hos patienter med måttlig systolisk hjärtsvikt som fortsätter att ha symtom efter att optimala doser av ett diuretikum, en ACE-hämmare och en betablockerare har uppnåtts.

icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) blockerar effekterna av diuretika och ACE-hämmare, vilket gör att vissa patienter blir eldfasta mot behandlingen. En studie18 citerade en dubbel ökning av sjukhusinläggningar för hjärtsvikt hos äldre patienter som tar diuretika och NSAID.

kalciumkanalblockerare

kalciumkanalblockerare, med undantag av amlodipin (Norvasc), bör undvikas hos patienter med hjärtsvikt. Resultaten från de prospektiva randomiserade Utvärderingsstudierna för amlodipin överlevnad grupp i och II studier visar en neutral effekt på överlevnaden hos patienter med hjärtsvikt som behandlas med amlodipin.19,20

icke-farmakologiska terapier

ett enda hemhälsobesök kan avsevärt minska sjukhusåtertagande för behandling av hjärtsvikt.21 telefonövervakning har liknande fördelar.22 sådana uppföljningsförfrågningar kan avslöja flera problem som behöver uppmärksammas. Upp till 50 procent av patienterna visar sig vara oförenliga med att följa urladdningsinstruktioner från en tidigare sjukhusvistelse.21,23 många utmärkta hjärtsviktsprotokoll och kritiska vägar är tillgängliga för användning av hemsjuksköterskor.24

även om patienter med hjärtsvikt traditionellt har rekommenderats att inte träna, har nya studier visat att lämpliga träningsprogram är säkra för patienter med mild till måttlig hjärtsvikt. Patienter som tränar kan ha minskat antal sjukhusvistelser och hjärthändelser och en förbättrad livskvalitet.25 Dekonditionering kan förekomma vid någon kronisk sjukdom men kan minimeras med ett lämpligt träningsprogram.26 omvärdering av en kardiolog efter sjukhusvistelse är rimlig för patienter med hjärtsvikt i klass III eller IV. Flera studier har visat skillnader mellan kardiologer och icke-kardiologer i förståelsen av patofysiologi och behandling av hjärtsvikt.27 kardiologer är mer benägna att följa kliniska riktlinjer, och deras patienter har lägre återtagande på sjukhus än patienter från icke-kardiologer.28,29

tabell 4 sammanfattar de viktigaste punkterna att komma ihåg när man hanterar patienter med hjärtsvikt.