FALLÖVERSIKT

en 58-årig kvinna med en medicinsk historia som är signifikant för tidigare odiagnostiserad höger bröstmassa på 18 månader anlände till akutavdelningen efter fyra till fem veckors suddig syn, ansiktstryck och trötthet. Den fysiska undersökningen och nasal endoskopi var unremarkable. Avbildning, som inkluderade CT-hjärna, Mr-hjärna och CT-bihålor, visade hyperdense mjukvävnadsopacifiering av höger frontal, sphenoid bihålor och etmoida luftceller med motsvarande minskad T2-signal och osseösa erosiva förändringar som involverar medial orbitalvägg med mjukvävnad som sträcker sig till orbital apex. Diffus pachymeningeal förbättring med Dura noterades, inklusive asymmetrisk förbättring av höger cavernös sinus. Differentiell diagnos inkluderade sinonasal metastatisk sjukdom eller svamp sinusit. Efter samråd med neuroradiologi överfördes patienten till ett tertiärt vårdcenter för kirurgisk utvärdering och debridering, vilket avslöjade adenokarcinom i bihålorna.

AVBILDNINGSFYND

en CT-skanning av hjärnan uppvisade slemhinneförtjockning i maxillära bihålor och fullständig opacifiering av frontala bihålor och högra etmoida bihålor. Väggarna i de högra ethmoid bihålorna verkade tunna. Slemhinneförtjockning av de vänstra etmoida bihålorna samt fullständig opacifiering av den högra sphenoid sinus noterades. Det fanns rätt mastoidluftceller opacifiering och partiell opacifiering av vänster sphenoid sinus.en CT-skanning av bihålorna utan kontrast avslöjade hyperdense mjukvävnad som opacifierar den högra sphenoid sinus som sträcker sig till de högra bakre etmoida luftcellerna med osseösa erosiva förändringar; erosion av den högra främre väggen av sphenoid sinus, bakre högra etmoidala luftcellen septi; och mild erosion av de bakre mediala väggarna i maxillary sinus och medialväggen i banan med minimal mjukvävnad som sträcker sig till orbital apex. Erosion av den vänstra cribriformplattan noterades. Vidare var det opacifiering av de högra mastoida luftcellerna, vänster sphenoid sinus och bilaterala frontala bihålor.

en MR-skanning av hjärnan med och utan kontrast avslöjade slemhinneförtjockning och vätska genom paranasala bihålor. Förtjockningen involverade i stor utsträckning rätt mastoidluftceller, bilaterala sphenoid bihålor och frontala bihålor. Dessutom noterades osseös destruktiv förändring och associerad mjukvävnad med låg T2-signal som involverade den högra främre sphenoid sinus och intilliggande etmoid septa.

diagnos

metastatisk sinonasal och höger orbital adenokarcinom sekundärt till höger bröstskada

diskussion

det radiografiska utseendet på detta fall antyder en av två diagnoser: akut invasiv svamp sinusit med skallebas och orbital erosion och Dural involvering, eller duralmetastas med sinusinvasion. Båda kan presentera med hyperdense mjukvävnad i bihålorna med motsvarande minskad T2-signal och osseös erosiv förändring. Den exakta diagnosen kräver korrelation med klinisk presentation och laboratorievärden specifikt korrelation med neutrofilantal.

metastatisk sjukdom till bihålorna och bana är sällsynt, vilket gör detta fall unikt både från en bildstudie och differentialdiagnostisk synvinkel. Patienten hade en misstänkt, obehandlad höger bröstskada vid presentation och kirurgisk patologi indikerade att det överensstämde med karcinom med möjlig metastatisk sjukdom. Dessa fynd väckte misstanken att den nuvarande, som presenterade huvudklagomål på fyra till fem veckors suddig syn, ansiktstryck och trötthet kan relateras till patientens bröstskada. Det är här bildbehandling kan vara till hjälp.

datortomografi en vanlig diagnostisk modalitet för utvärdering av invasiv bihåleinflammation och metastatisk sjukdom, eftersom det möjliggör väldefinierad visualisering av den osseösa anatomin. Högupplöst ansiktsben CT är bäst på att visa benaktig erosion och expansion av infektionen. MR-avbildning krävs för att ytterligare förfina skillnaden, som gjordes med denna patient. Hyperdense mjukvävnadsopacifiering samt minskad T2-viktad signal observerad på avbildningsstudierna är karakteristisk för svamp sinusit. Med tanke på den omfattande karaktären hos denna patients sinonasala symtom, kombinerat med de osseösa erosionerna som ses på CT och den minskade signalen noterad på T2-viktad Mr, resulterade samråd mellan neuroradiologi och otolaryngologi i patientens överföring till en tertiär vårdinrättning för akut kirurgisk utvärdering och debridering. Kirurgisk patologi vid tertiary care center avslöjade metastatisk sinonasal och höger orbital adenokarcinom sekundärt till patientens högra bröstskada. Ur ett radiologiskt perspektiv utgör denna diagnos en intressant utmaning eftersom fynd representerade metastatisk sjukdom som efterliknar vad som tycktes vara akut invasiv svamp sinusit.

förutom metastatisk sjukdom är akut invasiv svamp sinusit ett viktigt kliniskt problem som bör beaktas vid konstruktion av en differentiell diagnos för den immunkompromitterade patienten, såsom en patient med cancer. Akut invasiv bihåleinflammation utvecklas vanligtvis under några veckor och kan visa hyphal invasion av blodkärl.1 Vanliga orsaker till immunsuppression som kan leda till svamp sinusit inkluderar: maligniteter, neutropeni efter kemoterapi, diabetes mellitus och glukokortikoidanvändning.2 akuta, invasiva infektioner infektioner beror vanligtvis på Aspergillus-arter, Fusarium-arter och Mucorales.3 svamp bihåleinflammation involverar vanligtvis flera bihålor med den vanligaste är ethmoid och maxillary bihålor.3 Om du misstänker svamp sinusit, kontakta en otolaryngolog för nasal endoskopisk utvärdering. Vanligtvis kommer patienter med svamp sinusit att visa nekrotiska skador på nässkytten under fysisk undersökning. Vår patient misslyckades med att visa dessa fysiska undersökningsresultat, så trots avbildningsstudier som tyder på en svamppatogen blev invasiv svamp sinusit en mindre sannolik diagnos.slutligen är ett annat användbart verktyg att tänka på när man använder avbildningsstudier för att avgöra om en patient med en underliggande malignitet har svamp sinusit kontra metastatisk sjukdom patientens absoluta neutrofilantal.4 patienter med ett absolut neutrofilantal <500/mikroliter är mer benägna att få en diagnos av akut invasiv svamp sinusit.5 patientens absoluta neutrofilantal dokumenterades långt över 500, vilket gjorde svamp sinusit mindre sannolikt.

1. Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Svamp rhinosinusit: ett kategoriserings-och definitionsschema som behandlar aktuella kontroverser. Laryngoskop. 2009; 119:1809.
2. deShazo RD, Chapin K, Swain RE. Svamp bihåleinflammation. N Engl J Med. 1997; 337:254.
3. Cox GM, perfekt JR. svamp rhinosinusit. UpToDate. https://www-uptodate-com/contents/fungal-rhinosinusitis. Publicerad Januari 2018. Åtkomst 20 Februari 2018.
4. DelGaudio JM, Clemson LA. Ett tidigt detekteringsprotokoll för invasiv svamp sinusit hos neutropeniska patienter minskar framgångsrikt sjukdomsgraden vid presentation och långvarig sjuklighet. Laryngoskop. 2009; 119:180.jag är en av de mest kända. Akut invasiv svamp rhinosinusit: en 15-årig erfarenhet av 41 patienter. Otolaryngol Huvud Hals Surg. 2016;154 (4):759-764.

tillbaka till början