bland pediatriska patienter är fallrapporter om myiasis orsakad av human bot fly (D. hominis) mycket sällsynta; en omfattande litteraturöversikt avslöjade endast cirka 10 fall rapporterade över hela världen. Som hos vår patient är den vanligaste platsen för bot fly myiasis hårbotten, en region som inte typiskt täcks och är mottaglig för den anstiftande insektsbit som krävs för ympning .
exponering för D. hominis finns nästan uteslutande hos dem med en historia av resor till syd-eller Centralamerika . Inga dokumenterade fall av D. hominis myiasis som förvärvats i USA finns i litteraturen. En ny fallrapport från Kanada dokumenterar emellertid infektion hos en patient utan tidigare resehistoria . Fall som detta visar att lokalt förvärvad infektion hos patienter utan tidigare resehistoria är möjlig. Dessutom kan de senaste förändringarna i globala vädermönster leda till att myiasis blir ett vanligare fenomen i norra breddgrader under de kommande åren.
patienter med kutan myiasis förekommer vanligtvis på grund av en upphöjd papule med en central, nekrotisk öppning och omgivande erytem . Smärta och intensiv klåda är vanliga symtom. Lesioner åtföljs ofta av serös eller serosanguinous urladdning, vilket kan förbättras genom att trycka på platsen, men purulent urladdning är ovanligt och pekar på sekundär infektion eller en alternativ diagnos . Lesionerna misstas oftast för follikulit, dermala cyster, kutan leishmaniasis, främmande föremål inbäddade i huden eller furuncles (därav ursprunget till namnet ”furuncular myiasis”) . På grund av feldiagnos rapporterar de flesta patienter också ineffektiv behandling med antibiotika i öppenvården .
vid undersökning kan en massa som ligger bakom lesionen kännas och många patienter rapporterar känslan av att något rör sig under huden . Förutom den märkbara lesionen förnekar de flesta patienter några systemiska symtom, även om regional lymfadenopati ibland har rapporterats i litteraturen .
som det gäller vår patient var presentationen unik genom att lesionen var belägen på occipital hårbotten, med åtföljande multipel post-aurikulär och occipital lymfadenopati. Så vitt vi vet har denna specifika fördelning av lymfadenopati sekundär till botflugainfektion inte tidigare rapporterats i litteraturen. Postaurikulär lymfadenopati noteras oftast vid bakteriella eller svampinfektioner i parieto-temporal hårbotten, förutom infektioner orsakade av rubella och roseola. Occipital lymfadenopati i den pediatriska befolkningen presenterar oftare lokaliserade infektioner som tenia capitis, huvudlöss eller impetigo . Medan de ovan nämnda är de vanligaste etiologierna, föreslår vi att kutan myiasis inkluderas i differentialen hos pediatriska patienter som presenterar post-aurikulär eller occipital lymfadenopati.
när misstanke om botflugainfektion finns, kan avbildningsmetoder användas för att identifiera närvaron av larven under huden. Medan datortomografi (CT) och magnetisk resonansavbildning (MRI) har använts vid identifiering, visar nya studier att ultraljud är en överlägsen avbildningsmodalitet . Ultraljud möjliggör visualisering av larverna i ett tidigt skede och även när den typiska ”stansade” lesionen inte är närvarande . Detta är särskilt relevant hos vår patient, eftersom ett snitt hade gjorts vid en annan institution före presentationen, vilket snedvrider lesionens utseende. I allmänhet är ultraljud effektivt för att skilja mellan abscess och andra orsaker till hårbottenskador, inklusive myiasis, och möjliggör visualisering av larvrörelse i realtid . Det har till och med föreslagits att larvstadiet kan identifieras under ultraljud av dem med kunskap om botflugans livscykel .
en gång identifierad består behandlingen av myiasis av att extrahera botflylarverna. Eftersom de flesta läkare i USA inte känner till myiasis är kirurgisk extraktion, som gjordes hos vår patient, det vanligaste sättet att lösa botflugainfektioner som rapporterats i litteraturen . Enkel extraktion genom centralporen bör inte försökas, eftersom botfluglarven använder en rad ryggar för att förankra sig på plats . Om kirurgisk extraktion väljs appliceras en lokalbedövning (vanligtvis lidokain), som ofta förlamar larven och ett litet snitt görs, varefter larverna kan avlägsnas med pincett .
Efter tullen hos invånare i botfly-endemiska regioner kan botflylarver alternativt avlägsnas utan behov av invasiv kirurgisk ingrepp . Enkelt avlägsnande av larven kan uppnås genom att täcka den centrala poren med petroleumgel, bivax, nagellack, rått kött eller tuggummi, vilket berövar larven av syre . Efter några timmar kommer botflylarven att skjuta ut genom sårplatsen på jakt efter luft, vid vilken tidpunkt den kan extraheras med pincett. Mjukt tryck kan också appliceras runt sårstället för att hjälpa till att utvisa larven . Om larven kvävs före extrudering genom såret, kan kirurgisk ingrepp då krävas för att extrahera den för att förhindra sekundär infektion . I vår patient, även om petroleum applicerades på platsen, föreslår vi att inte tillräckligt med tid förflutit för att larven ska exponera sig tillräckligt för att möjliggöra extraktion.
efter kirurgisk extraktion ska såret alltid rengöras noggrant, debrideras av någon nekrotisk vävnad och stängas. Rollen av behandling med antibiotika efter extraktion diskuteras men verkar inte vara rutinmässigt nödvändig . Sällan uppstår sekundära infektioner, särskilt om endast partiell extraktion av larven uppnås . Om infektion uppstår är ivermektin den behandling du väljer. Av intresse identifierade en fallrapport extraktionen av en D. hominis larva utan behov av kirurgisk excision efter en enstaka dos av ivermektin och är en intressant väg för framtida forskning . Efter borttagning försvinner lesioner vanligtvis inom några dagar till veckor, utan följd .
diagnosen av kutan myiasis är viktig att överväga hos pediatriska patienter som uppvisar kutana lesioner som liknar en abscess, med en historia av senaste resor till botfluga endemiska områden. Generellt är klinisk misstanke om myiasis hos pediatriska patienter i USA låg eftersom: (i) botflyen inte är en endemisk art och utan en specifik historia av resor till ett endemiskt område (dvs., Centralamerika), sannolikheten för exponering är nästan obefintlig, (ii) presentationen varierar avsevärt i storlek och plats för lesioner och associerade symtom, och (iii) baserat på litteraturöversikten verkar tillståndet hos barn vara mycket sällsynt än hos vuxna.