kronisk obstruktiv lungsjukdom (kol) klassificering

kol definieras som ”en vanlig, förebyggbar och behandlingsbar sjukdom som kännetecknas av ihållande andningssymtom och luftflödesbegränsning som beror på luftvägs-och/eller alveolära abnormiteter som vanligtvis orsakas av signifikant exponering för skadliga partiklar eller gaser” (1). Diagnosen av kol kräver spirometrisk demonstration av ihållande luftflödesbegränsning, enligt definitionen av post bronkodilator FEV1 / FVC <70%, hos patienter med lämpliga symtom och tidigare exponering för skadliga stimuli (1). Det finns betydande heterogenitet i symtom, sjukdomsprogression, funktionella resultat och svar på terapier baserade på etiologi, patogenes och typ av lungpatologi (2,3) (Figur 1).

Figur 1 faktorer som bidrar till heterogeniteten i kol. KOL, kronisk obstruktiv lungsjukdom.

olika klassificeringssystem för KOL har utvecklats. Syftet med någon klassificering är att tillåta kategorisering av patienter på meningsfulla sätt för att förutsäga symtom, funktionella resultat, prognos eller svar på terapier. Kardinalfunktionen hos KOL är luftflödesbegränsning. Därför baserades den ursprungliga klassificeringen av KOL av GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) enbart på minskning av FEV1 (4). Det finns emellertid bara en svag korrelation mellan FEV1 och symtoms svårighetsgrad, funktionell status och prognos (5-8). Andnöd svårighetsgrad har visat sig bättre prediktor för dödlighet än FEV1 enbart hos patienter med KOL (9). Därefter visade sig ett flerdimensionellt betygssystem bestående av andnöd, träningsförmåga, kroppsmassindex och FEV1 (BODE-Index) vara bättre än FEV1 enbart för att förutsäga andningsrelaterad såväl som dödlighet av alla orsaker hos patienter med KOL (8,10). Ytterligare observationer visade att KOL-exacerbationer var en oberoende riskfaktor för dödlighet hos patienter med KOL (11,12). GOLD guidelines 2011 kombinerade FEV1-reduktion, andnöd och förvärringshistoria för att klassificera patienter med KOL i grupper A–D. Detta skapade förvirring eftersom patienten kunde kvalificera sig för en kategori baserad på antingen FEV1-reduktion eller förvärringshistoria (13-15). De nyare Gold-riktlinjerna” grade ” kol-svårighetsgrad baserat på procentuell förutsagd FEV1. Separat inkorporeras andnöd svårighetsgrad och förvärringshistoria i ett 2 mikro 2 rutnät för att bilda fyra ”grupper” A–D (Figur 2). Denna GOLD A-D-gruppering utgör grunden för de senaste behandlingsrekommendationerna (1,16).

Figur 2 kol GOLD ABCD Assessment tool (Reproducerad med tillstånd från Global Initiative för kronisk obstruktiv lungsjukdom). KOL, kronisk obstruktiv lungsjukdom; guld, globalt initiativ för kronisk obstruktiv lungsjukdom.

kol fenotyper och endotyper

det är uppenbart att KOL GOLD 2018-klassificeringen inte fångar heterogeniteten hos KOL. Olika fenotyper av KOL har föreslagits. ”Fenotyp” avser en uppsättning observerbara egenskaper som individer kan grupperas med. Syftet med sådana grupperingar är att definiera kluster av patienter med gemensamma egenskaper som relaterar till kliniskt meningsfulla resultat som symtom, prognos och svar på terapier. Fenotypisk gruppering är väsentlig när man undersöker de patofysiologiska vägarna i en så heterogen sjukdom som kol.

den tidigaste fenotypiska klassificeringen av kol separerade dem i två grupper baserat på fysisk undersökning, ”Pink Puffers” och ”Blue Bloaters” (17). Eftersom spirometri kom i rutinmässig användning erkändes det att kronisk luftflödesobstruktion kunde ses i olika överlappande tillstånd, särskilt hos patienter med kronisk bronkit, emfysem och astma (18,19) (Figur 3). Inom detta paradigm har överlappningen av astma och kol och närvaron av kronisk bronkit föreslagits som distinkta kol-fenotyper.

Figur 3 Icke-proportionellt Venn-diagram över kol. KOL, kronisk obstruktiv lungsjukdom.

Astma-KOL överlappning (ACO)

ACO är en term som används för en fenotyp som kombinerar egenskaper hos båda störningarna (20,21). ACO diagnostiseras när en patient har den definierande egenskapen hos KOL, nämligen ihållande luftflödesbegränsning samt egenskaper hos astma (22). Det uppskattas att mellan 10-20% av patienterna med KOL också har astma (22,23). ACO är inte en enda enhetlig enhet men omfattar flera subfenotyper, såsom patienter med astma som har irreversibel luftvägsobstruktion på grund av strukturella förändringar, patienter med astma och svår sjukdom eller astmatiker som röker och har övervägande neutrofil inflammation och patienter med KOL och eosinofil inflammation (23) (Figur 4). Inte överraskande finns det olika definitioner av ACO (24,25). ACO-patienter har inte studerats väl eftersom de vanligtvis utesluts från randomiserade kontrollerade studier på patienter med KOL (22). I allmänhet har patienter med ACO fler symtom, mer frekventa exacerbationer, ökad risk för sjukhusvistelse och sämre livskvalitet (26-28). Å andra sidan verkar patienter med ACO ha en lägre dödlighet (21,29).

Figur 4 Astma KOL överlappar varandra. KOL, kronisk obstruktiv lungsjukdom.

identifieringen av denna delmängd av patienter är viktig på grund av de terapeutiska konsekvenserna (24,30,31). Patienter med ACO kan dra större nytta av inhalerade kortikosteroider (ICS), oavsett FEV1 eller exacerbationsfrekvens (24). I studier av ICS på kol hade patienter med ACO-egenskaper en större minskning av exacerbationshastigheten (30). Med tanke på variationen i diagnosen ACOS har vissa fokuserat på en lättillgänglig biomarkör, blodeosinofili. Blodeosinofili förutspår större nytta av ICS hos patienter med kol, särskilt vid minskning av exacerbationer (32-34). Terapi med mepolizumab, som blockerar interleukin-5 (IL-5) – vägen, var associerad med en minskning av exacerbationer hos KOL-patienter med eosinofili jämfört med placebo (35). Å andra sidan minskade en studie av benralizumab hos patienter med KOL och sputum eosinofili inte frekvensen av akuta exacerbationer av kol (36).

kronisk bronkit kol fenotyp

individer med KOL och kronisk bronkit har ökad exacerbationsfrekvens, accelererad minskning av lungfunktionen, sämre hälsorelaterad livskvalitet och trend till högre dödlighet jämfört med KOL-patienter utan kronisk bronkit (37,38). Bland KOL-patienter med exacerbationer hade de med kroniska bronkitsymtom en högre dödlighet än de med emfysem (29). Denna fenotyp har terapeutiska konsekvenser. Roflumilast, en oral fosfodiesteras – 4-hämmare, har visat sig vara mest effektiv hos patienter med en kronisk bronkitfenotyp och en historia av frekventa exacerbationer (39,40).

frekvent förvärrare kol fenotyp

KOL-exacerbationer har förknippats med snabbare nedgång i lungfunktionen, sämre livskvalitet och högre sjukvårdskostnader (41). Svåra KOL-exacerbationer är förknippade med en hög dödlighet (11,42). En” Exacerbator ” kol-fenotyp har föreslagits användas för att identifiera patienter med KOL som har hög risk för exacerbationer. Den bästa identifieraren av exacerbatorfenotypen verkar vara en historia av tidigare exacerbationer (43,44). Den frekventa exacerbatorfenotypen införlivas i de senaste riktlinjerna för KOL-guldbehandling (1) (Figur 2). De spanska kol-riktlinjerna (GesEPOC 2017) inkluderar ACOS, kronisk bronkit och exacerbatorfenotyper i deras behandlingsalgoritm (45).

andra fenotyper har föreslagits (46): ”övre lob-dominerande emfysemfenotyp” kan övervägas för lungvolymreduceringskirurgi. ”Comorbid fenotyp” identifierar en grupp KOL-patienter som har högt BMI, hög förekomst av diabetes och hjärtsjukdom och högre dödlighet (46-48). Det verkar också finnas en grupp patienter med emfysem och hyperinflation och lågt kroppsmassindex som har högre dödlighet trots att de har låga kardiovaskulära comorbiditeter (48).

kol endotyper

en endotyp är en subtyp av ett tillstånd, som definieras av en distinkt patobiologisk mekanism. Ett exempel på en kol-endotyp skulle vara alfa-1-antitrypsin (a1at) – brist. Det ansvarar för endast en liten andel patienter med KOL, men är viktigt att känna igen viktigt med tanke på det terapeutiska alternativet för a1at-ersättning. Det pågår forskning om klassificering av kol baserat på de underliggande sjukdomsmekanismerna för att styra terapi (49).

Future

När vi fortsätter att förfina vår förståelse av de olika sjukdomsmekanismerna som bidrar till KOL (”endotyper”), kan framtiden för att bedöma och hantera patienter med KOL sträcka sig utöver enkla klassificeringar eller fenotypisk gruppering. Framtiden kan vara i personlig eller precisionsmedicin, där vi kan stratifiera en enskild patient baserat på deras fenotyp och endotyp för att skräddarsy deras terapi (50,51). Men för närvarande presenteras en praktisk, kliniskt relevant riskbedömning i Tabell 1.

Tabell 1 kol riskbedömning
fullständig tabell

bekräftelser

ingen.

fotnot

intressekonflikter: författaren har inga intressekonflikter att deklarera.

1. globalt initiativ för kronisk obstruktiv lungsjukdom 2019 . Tillgänglig online: www.goldcopd.org
2. Spurzem JR, Rennard SI. Patogenes av kol. Semin Respir Crit Vård Med 2005; 26: 142-53.
3. MacNee W. ABC av kronisk obstruktiv lungsjukdom-patologi, patogenes och patofysiologi. BMJ 2006; 332: 1202-4.
4. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Global strategi för diagnos, hantering och förebyggande av kronisk obstruktiv lungsjukdom. Am J Respir Crit Vård Med 2001; 163: 1256-76. det är en av de mest kända. Utöver FEV1 i kol: en genomgång av patientrapporterade resultat och deras mätning. Int J Chron Hindra Pulmonell Dis 2012; 7: 697-709.
5. brutto NJ. Resultatmått för KOL-behandlingar: en kritisk utvärdering. Kol 2004; 1: 41-57.
6. Wolkove n, Dajczman E, Colacone A, et al. Förhållandet mellan lungfunktion och andnöd vid obstruktiv lungsjukdom. Bröst 1989; 96:1247-51.
7. Celli BR, Cote CG, Lareau SC, et al. Prediktorer för överlevnad i kol: mer än bara FEV1. Respir Med 2008; 102: S27-35.
8. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, et al. Andnöd är en bättre prediktor för 5 års överlevnad än luftvägsobstruktion hos patienter med KOL. Bröst 2002; 121: 1434-40.
9. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. Kroppsmassindex, luftflödesobstruktion, andnöd och Träningskapacitetsindex vid kronisk obstruktiv lungsjukdom. N Engl J Med 2004; 350: 1005-12.
10. Soler-Katalonien JJ, Martmirnez-Garcmirma, Rommirbirn Smirchez P, et al. Svåra akuta exacerbationer och dödlighet hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom. Thorax 2005; 60: 925-31.
11. Schmidt SAJ, Johansen MB, Olsen M, et al. Effekten av exacerbationsfrekvens på dödlighet efter akuta exacerbationer av kol: en registerbaserad kohortstudie. BMJ öppen 2014; 4: e006720.
12. Han MK, Muellerova H, Curran-Everett D, et al. Gold 2011 klassificering av sjukdomens svårighetsgrad i COPDGene: en prospektiv kohortstudie. Lancet Respir Med 2013; 1: 43-50.
13. Yusen RD. Utveckling av GULDDOKUMENTEN för diagnos, hantering och förebyggande av kronisk obstruktiv lungsjukdom. Kontroverser och frågor. Am J Respir Crit Vård Med 2013; 188: 4-5.
14. Agusti A, Hurd S, Jones P, et al. Vanliga frågor om gold 2011 assessment proposal of COPD: en jämförande analys av fyra olika kohorter. Eur Respir J 2013; 42: 1391-401.
15. Mirza S, lera RD, Koslow MA, et al. Kol riktlinjer: En översyn av 2018 GOLD Report. Mayo Clin Proc 2018; 93:1488-502.
16. Dornhorst AC. Andningsinsufficiens. Lancet 1955; 268: 1185-7.
17. Snider GL. Kronisk obstruktiv lungsjukdom: en Definition och konsekvenser av strukturella determinanter för luftflödesobstruktion för epidemiologi. Är Rev Respir Dis 1989; 140: S3-8.
18. standarder för diagnos och vård av patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Vård Med 1995; 152: S77-121.
19. Barrecheguren M, Esquinas C, Miravitlles M. astma-kronisk obstruktiv lungsjukdom överlappssyndrom (ACOS). Curr Opin Pulm Med 2015; 21: 74-9.
20. Cosio BG, Soriano JB, L C. C.-Campos JL, et al. Definiera Astma-KOL Överlappssyndrom i en kol-kohort. Bröst 2016; 149: 45-52.
21. Gibson PG, McDonald VM. Astma-KOL överlappar 2015: nu är vi sex. Thorax 2015; 70: 683-91.
22. Barnes pj. Astma-KOL överlappar varandra. Bröst 2016; 149: 7-8.
23. Bujarski S, Parulekar AD, Sharafkhaneh A, et al. Astma KOL Överlappssyndrom (ACOS). Curr Allergi Astma Rep 2015; 15: 509. det finns många olika typer av produkter. American Thoracic Society / National Heart, Lung och Blood Institute astma-kronisk obstruktiv lungsjukdom överlappar Verkstadsrapport. Am J Respir Crit Vård Med 2017; 196: 375-81.
24. Menezes AMB, Montes de Oca M, P Kirrez-Padilla R, et al. Ökad Risk för Exacerbation och sjukhusvistelse hos personer med överlappande fenotyp. Bröstet 2014; 145: 297-304.
25. Andersen h, Lampela P, Nevanlinna A, et al. Hög sjukhusbörda vid överlappningssyndrom av astma och kol. Clin Respir J 2013; 7:342-6.
26. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, et al. Överlappssyndrom av astma och kol förutspår låg livskvalitet. J Astma 2011; 48: 279-85. det är en av de mest kända. Kol fenotyper: skillnader i överlevnad. Int J Chron Hindra Pulmonell Dis 2018; 13: 2245-51.
27. Cos Ubico BG, Dacal D, P Ubirez de Llano L. Astma-KOL överlappning: identifiering och optimal behandling. Där Adv Respir Dis 2018; 12:1753466618805662.
28. Barnes pj. Terapeutiska metoder för astma-kronisk obstruktiv lungsjukdom överlappar syndrom. J Allergi Clin Immunol 2015; 136: 531-45.
29. Pascoe S, Locantore N, Dransfield MT, et al. Eosinofilantal i blodet, exacerbationer och svar på tillsats av inhalerat flutikasonfuroat till vilanterol hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom: en sekundär analys av data från två parallella randomiserade kontrollerade studier. Lancet Respir Med 2015; 3: 435-42.
30. Yilmaz I, Turk M. Vad bör Cutoff värdet av blod Eosinofili som en prediktor för inhalerad kortikosteroid lyhördhet hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom? Am J Respir Crit Vård Med 2017; 196: 1229-30.
31. Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. En gång dagligen trippel inhalator kontra dubbel behandling hos patienter med KOL. N Engl J Med 2018; 378: 1671-80.
32. Pavord ID, Chanez P, Criner GJ, et al. Mepolizumab för eosinofil kronisk obstruktiv lungsjukdom. N Engl J Med 2017; 377: 1613-29.
33. Brightling CE, Bleecker ER, Panettieri RA, et al. Benralizumab för kronisk obstruktiv lungsjukdom och sputum eosinofili: en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad fas 2a-studie. Lancet Respir Med 2014; 2: 891-901.
34. Burgel PR, Nesme-Meyer P, Chanez P, et al. Hosta och sputumproduktion är förknippade med frekventa exacerbationer och sjukhusvistelser hos KOL-personer. Bröst 2009; 135: 975-82.
35. Kim V, han MK, Vance GB, et al. Den kroniska bronchitiska fenotypen av kol: en analys av Copdgen-studien. Bröstet 2011; 140: 626-33.
36. Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, et al. Roflumilast vid symtomatisk kronisk obstruktiv lungsjukdom: två randomiserade kliniska prövningar. Lancet 2009; 374: 685-94.
37. Rennard SI, Calverley PM, Goehring UM, et al. Reduktion av exacerbationer av PDE4-hämmaren roflumilast-vikten av att definiera olika undergrupper av patienter med KOL. Respir Res 2011; 12: 18.
38. Anzueto A. påverkan av exacerbationer på kol. Eur Respir Rev 2010; 19: 113-8.
39. Connors AF, Dawson N V, Thomas C, et al. Resultat efter akut exacerbation av svår kronisk obstruktiv lungsjukdom. STÖDUTREDARNA (studie för att förstå prognoser och preferenser för resultat och risker för behandlingar). Am J Respir Crit Vård Med 1996; 154: 959-67.
40. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Känslighet för förvärring vid kronisk obstruktiv lungsjukdom. N Engl J Med 2010; 363: 1128-38.
41. Le Rouzic O, Roche N, Cortot AB, et al. Definiera fenotypen ”frekvent Förvärrare” i kol: en Hypotesfri strategi. Bröst 2018; 153: 1106-15.
42. Miravitlles M, Soler-Catalu Cuba JJ, Calle M, et al. Spanska kol riktlinjer (GesEPOC) 2017. Farmakologisk behandling av stabil kronisk obstruktiv lungsjukdom. Arch Bronconeumol 2017; 53: 324-35.
43. Mirza S, Benzo R. kronisk obstruktiv lungsjukdom fenotyper: konsekvenser för vård. Mayo Clin Proc 2017; 92: 1104-12.
44. Pinto lm, Alghamdi M, Benedetti A, et al. Derivation och validering av kliniska fenotyper för KOL: en systematisk granskning. Respir Res 2015; 16: 50.
45. Burgel PR, Paillasseur JL, Peene B, et al. Två distinkta fenotyper av kronisk obstruktiv lungsjukdom (kol) är förknippade med hög risk för dödlighet. PLoS En 2012; 7: e51048.
46. Agust a, Celli B, Faner R. vad betyder endotypning för behandling vid kronisk obstruktiv lungsjukdom? Lancet 2017; 390: 980-7.
47. Sidhaye VK, Nishida K, Martinez FJ. Precisionsmedicin i kol: var är vi och vart behöver vi gå? Eur Respir Rev 2018; 27: 180022.
48. Lee JS, Lee SD. Personlig behandling vid KOL. I: kol . Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2017: 299-310. Tillgänglig online: http://link.springer.com/10.1007/978-3-662-47178-4_20