uppskattningsvis 10% till 15% av den totala knäartroplastierna (TKAs) implanteras för diagnos av valgus artrit.1 artros är den vanligaste orsaken, men andra orsaker inkluderar posttraumatisk artrit, reumatoid artrit, rickets och renal osteodystrofi.1 oavsett etiologi kan valgus-felinriktningen korrigeras med noggrann analys av deformiteten och ett systematiskt kirurgiskt tillvägagångssätt.

det finns ett antal tekniska utmaningar som är en faktor när man överväger en TKA för behandling av valgus artrit och vi har granskat patoanatomi, klassificering, kirurgiska tekniker och kliniska resultat av TKA i valgus malaligned knä.

Patoanatomi

Valgus knädeformitet definieras som en tibio-femoral vinkel på större än 10 kg. Vanligtvis är deformiteten resultatet av förändringar i både beniga och mjukvävnadskomponenter runt knäet. Bendeformiteten är ofta som ett resultat av en lateral femoral kondylbrist och dessutom kan det finnas en associerad yttre rotationsdeformitet av tibia och lateral tibial platåbrist också. Den patellofemorala leden kan påverkas med lateral subluxation av patella och trochlear avtrubbning sekundärt till lateralt femoralt kondylärt slitage.2 slutligen kan lårbenet och tibia med tiden genomgå metafyseal valgus-ombyggnad.3

med avseende på mjuka vävnader kan både laterala och mediala strukturer påverkas. På sidosidan dras mjukvävnaderna vanligtvis samman och på medialsidan kan mjukvävnaderna dämpas. De laterala mjukvävnaderna som kan kontraheras inkluderar lateralt kollateralt ligament (LCL), popliteus sena, posterolateral kapsel, iliotibialt band (IT-band) och bakre kapsel. Biceps femoris och laterala gastrocnemius senor kan också påverkas. På den mediala sidan dämpas det mediala kollaterala ligamentet (MCL) ofta eller inkompentent.2

klassificering

ett antal klassificeringar av valgus malaligned knä har rapporterats och typiskt kommer att inkludera svårighetsgraden av deformiteten och omfattningen av mjukvävnadsinvolvering. Ranawat et al, 3 Krackow et al4 och Lombardi et al5 beskrev alla en liknande klassificering av valgus malalignment. Ranawat et al ’ S3 klassificering är som följer: typ I är minimal koronalplan valgus med medial mjukvävnad stretching; typ II är en fast koronaldeformitet större än 10 ml med dämpade mediala mjukvävnader och typ III, en allvarlig benformig deformitet med inkompetenta mediala mjukvävnader och en tidigare osteotomi. Mullaji och Shetty6 modifierade Ranawat-klassificeringen för att inkludera flerplana och/eller extraartikulära deformiteter. Typ i definieras som korrigerbar valgus deformitet utan fast deformitet och en intakt MCL; typ II är en fast valgus deformitet med en intakt MCL; typ III, en valgus och hyperextension deformitet med en intakt MCL; typ IV, valgus och en fast flexion deformitet med en intakt MCL; typ V, svår valgusdeformitet med en inkompetent MCL och typ VI, valgus sekundär till extraartikulär deformitet.6 för varje typ beskriver författarna den kirurgiska hanteringen för att korrigera både ben-och mjukvävnadskomponenterna i deformiteten.

mekanisk inriktning

mekaniskt inriktade TKAs syftar till att ha en neutral koronalplanjustering och en tibialskärning som är ortogonal mot den mekaniska axeln.7 i ett valgus knä kan både femoral och tibial patologi behöva åtgärdas med respektive bensnitt för att uppnå detta mål. Det normala knäet har vanligtvis en femoro-tibial vinkel på ungefär 6 kg valgus, 7 men i vissa fall, efter kirurgisk korrigering och trots att denna önskade 6 kg femoro-tibial valgusvinkel uppnås, kan det finnas en viss återstående valgus-felriktning. Mullaji et al8 rapporterade en negativ korrelation mellan ökande valgusdeformitet och den distala femorala valguskorrigeringsvinkeln (VCA) som krävs för att skapa en distal femoral resektion vinkelrätt mot den mekaniska axeln. Med ökande svårighetsgrad av valgus deformitet minskade storleken på VCA-snittet. Den genomsnittliga VCA bland de 44 valgus knäna i deras kohort av 503 artritiska knän var 5,9 kg, 8 och andra utredare har rapporterat genomsnittliga VCA i valgus artritiska populationer för att vara mindre än 5 kg.9,10

liksom femoral deformitet kan det finnas en valgus deformitet av tibia. Prevalensen av tibia valga noterades vara 53% i Alghamdi et als kohort11 av 97 valgus artritiska knän, och den genomsnittliga tibia valga-vinkeln var 5 kg. Om tibia valga är närvarande och om den planerade tibialresektionen är beroende av proximal tibialanatomi utan hänsyn till Tibias distala morfologi, kan den postoperativa koronala inriktningen av underbenet visa oönskad kvarvarande valgus.

kirurgiska överväganden

Distal femoralresektion

den distala femorala resektionen och dess resulterande VCA kan standardiseras vid 3 kg till alla patienter3, 5 eller VCA kan anpassas för att passa patientens behov med användning av preoperativa Långben röntgenbilder, intraoperativa datorassisterade tekniker eller patientspecifika skärguider (Fig. 1). Även om detta individualiserade tillvägagångssätt har visat sig resultera i förbättrad komponentpositionering har detta inte återspeglats i ett förbättrat kliniskt resultat.10,12,13 patientspecifik instrumentering har inte visat sig resultera i bättre postoperativ lem anpassning eller kliniska resultat jämfört med standardinstrumentation14 och så finns det ingen tydlig konsensus om den optimala strategin för distal femoral resektion.

bakre femoral resektion och femoral komponentrotation

med normal eller nästan normal lateral femoral kondylanatomi kan den bakre kondylära axeln användas för att säkerställa korrekt femoral komponentrotation. Men i valgus malaligned knä är den bakre femorala kondylen ofta bristfällig och så att förlita sig på den bakre kondylära axeln kan resultera i malrotation av femoralkomponenten. Istället bör anteroposterior (AP) axis15 och transepikondylaraxeln användas som referens för att uppnå korrekt femoral komponentrotation.5,15,16 alternativt bör den bakre kondylära resektionen vara parallell med tibialskäret och så ortogonalt med den tibiala mekaniska axeln, som beskrivs av Ranawat et al.3 underlåtenhet att känna igen posterolateral femoral brist kan resultera i en olämplig femoral komponentstorlek vilket resulterar i instabilitet i flexion eller malrotation av femoralkomponenten vilket resulterar i posterolateral instabilitet. Om det finns betydande lateral femoral brist kan femorala komponentförstärkningar såsom kilar krävas. Slutligen, om en bakre stabiliserad TKA används, bör femoral box cut lateraliseras för att optimera patellär spårning.

Tibial resektion

i en mekaniskt inriktad TKA bör tibialskärningen vara ortogonal mot den tibiala mekaniska axeln. Men som nämnts ovan, om den planerade tibialskärningen är baserad på proximal tibialanatomi, kan detta resultera i korrigering av deformiteten om det finns okänd distal tibia valgus.11 i närvaro av mer allvarliga valgusdeformiteter kan laterala tibialkomponenter förstärkas vara nödvändiga såväl som frisättning av laterala mjukvävnader.

kinematisk anpassning

kirurger kan använda andra kirurgiska strategier än mekanisk inriktning, inklusive anatomisk inriktning eller dess moderna 3D-iteration kinematisk inriktning. Målet med kinematisk anpassning är att återskapa 3D-anatomin hos knäets Pre-artritiska ledytor.7 i koronalplanet producerar denna teknik ökad femoral komponent valgus och ökad tibial komponent varus jämfört med mekaniskt inriktade TKAs. Målet med neutral mekanisk justering av nedre extremiteter kan fortfarande uppnås.17

kinematisk och mekanisk inriktning använder signifikant olika vävnadshanteringsprinciper. Vid kinematisk inriktning menas implantattjockleken att motsvara summan av broskens tjocklek, bredden på sågbladet som används för resektion och tjockleken på benet avlägsnat. Typiskt uppnås lämplig mjukvävnadsbalans genom benhantering, inklusive borttagning av osteofyt och resektions justeringar, snarare än genom mjukvävnadshanteringstekniker (se ’mjukvävnadsbalansering’ nedan). I fallet med fasta valgusdeformiteter har emellertid en ytterligare 2 kg tibial varusresektion kombinerad med lateral mjukvävnadsfrisättning rekommenderats för att korrigera den totala deformiteten hos lemmen. Howell, Roth och Hull et al17 rapporterar utmärkta kortvariga kliniska resultat med hjälp av dessa metoder. Denna teknik har emellertid inte antagits allmänt hittills, och dess långsiktiga prestanda när det gäller lämplig hantering av allvarliga deformiteter är oklart med tanke på bristen på tillgängliga data.

mjukvävnadsbalansering

förutom att uppnå korrekt beninriktning med planerade femorala och tibiala snitt kan det vara nödvändigt att justera mjukvävnadsspänningen om knäet för att ge optimal mjukvävnadsbalans. Med rätt medial och lateral mjukvävnadsspänning kommer det att finnas gemensam stabilitet genom hela knärörelsen. Vid valgusdeformitet kan misslyckande med att balansera mjukvävnaderna korrekt med ett noggrant stegvis tillvägagångssätt leda till höga frekvenser av postoperativ instabilitet.18

i en studie av sex kadaveriska knän visade Krackow och Mihalko19 att stegvis lateral mjukvävnadsfrisättning resulterade i progressiv korrigering av inriktningen och att frisättningen av LCL hade störst effekt på flexions-och förlängningsgapet och de rekommenderade att LCL skulle släppas först med popliteus eller IT-bandfrisättning om ytterligare korrigering var nödvändig. Författarna noterade att noggrann bedömning av alla mjuka vävnader var viktig eftersom LCL inte alltid kontraherades även med valgus deformitet och tillhörande lateral mjukvävnadskontrakt. Eftersom denna studie utfördes på kadaver, rekommenderades klinisk korrelation.

Whiteside20 rekommenderade ett patientspecifikt tillvägagångssätt för hantering av mjukvävnadsbalans. Han noterade att mjuka vävnader som fäster nära lårbensepikondylen (LCL, popliteus och den posterolaterala kapseln) bidrar till spänning i både flexion och förlängning, medan de mjuka vävnader som är fästa relativt avlägsna från epikondylerna (bakre kapsel och IT-band) kan påverka antingen flexion eller förlängning, men inte båda. Därför, genom att notera mjukvävnadsspänningen för både förlängnings-och flexionsgap före frisättning, kan lämpliga strukturer identifieras för att ge maximal korrigering genom hela knäområdet (ROM). I sin serie på 229 patienter rapporterade Whiteside20 resultaten av denna kirurgiska teknik med hjälp av ett korsfästande implantat och det fanns inga fall av klinisk knäinstabilitet vid sex års uppföljning.

Elkus et al21 beskrev en” inside-out ” -teknik för att uppnå mjukvävnadsbalans. Efter femoral och tibial resektion balanseras mjuka vävnader i förlängning för att uppnå ett rektangulärt gap. För att uppnå detta avlägsnas marginella osteofyter och det bakre korsbandet (PCL) frigörs. Därefter frigörs den bakre kapseln och det posterolaterala kapselkomplexet längs den proximala tibialgränsen (Fig. 2). Släpp av popliteus var vanligtvis inte nödvändigt. Om IT-bandet var tätt förespråkade författarna en” pie-crusting ” – teknik genom att skapa flera små snitt i IT-bandet för att låta det förlängas men förbli i kontinuitet (Fig. 3). Med förlängningsgapet balanserat härleds ett lika flexionsgap genom att placera den bakre femorala kondylära resektionen parallellt med tibialskäret. De rapporterade sina resultat hos 35 patienter med valgusdeformitet och en fem till 15-årig uppföljning, som hade genomgått en bakre stabiliserad eller begränsad TKA och denna ”inside-out” mjukvävnadsfrisättning. Det fanns inga rapporterade fall av försenad instabilitet och implantatöverlevnad var 100% vid tio år och 83% vid 15 år.21

även om andra serier4,15,22 har rapporterat resultaten av lateral ligamentutveckling, medial ligamentutveckling med imbrication, epikondylar glidande osteotomier och datorassisterad frisättningsteknik, har ingen enkel mjukvävnadshanteringsteknik visat sig vara den mest effektiva vid kirurgisk behandling av valgus deformitet.

Medial tillvägagångssätt

den mediala parapatellära metoden är standardmetoden för TKA i både Varus och valgus knän. Många studier med medial inställning till valgus knä har rapporterat tillfredsställande långsiktiga resultat. Den uppenbara nackdelen med det mediala tillvägagångssättet har varit svårigheter att visualisera det posterolaterala hörnet, devaskularisering av patella med en samtidig lateral frisättning och potentialen för överfrisättning av mediala mjukvävnader som resulterar i instabilitet. De kliniska resultaten av att använda detta tillvägagångssätt förblir dock tillfredsställande med goda kort – och långsiktiga resultat.4,5,21,23,24

Lateral approach

Keblish25 populariserade den laterala parapatellära metoden. Den rapporterade fördelen med detta inkluderade en mer direkt tillgång till de snäva sidostrukturerna och förbättrad patellofemoral mekanik utan att äventyra den mediala patellära blodtillförseln. Emellertid har farhågor angående lateral tillvägagångssätt uttryckts inklusive möjligheten av en tibial tuberkel osteotomi för att uppnå en adekvat exponering och svårighet med mjukvävnadsförslutning efter justeringskorrigering. Andra författare26 – 28 har modifierat Keblishs tillvägagångssätt för att ta itu med dessa problem och har rapporterat tillfredsställande kliniska resultat.

Implantatval

en mängd TKA-implantat, både korsfästande och korsuppoffrande, har använts i valgus knän med tillfredsställande kliniska resultat.3,4,5,20 när det finns avancerad deformitet med signifikant medial mjukvävnadslakhet eller om det finns multiplanär deformitet kan ett begränsat implantat krävas för att uppnå lämplig stabilitet. Easley et al23 rapporterade sina resultat av 44 på varandra följande primärstammade begränsad-kondylar TKA för behandling av valgus artrit, med ett utmärkt kliniskt resultat i genomsnitt 7,8 års uppföljning. Det fanns inga radiografiska bevis på lossning, implantatsvikt, peroneal nervdysfunktion eller flexionsinstabilitet vid slutlig uppföljning (i genomsnitt 7,8 år, 5 till 11). Anderson et al24 rapporterade också utmärkta kliniska resultat i genomsnitt 44,5 månaders uppföljning i 55 primära begränsade kondylära tkas utan stammar för behandling av valgus artrit. Återigen fanns det inga radiografiska bevis på lossning, implantatsvikt, peroneal nervdysfunktion eller koronal instabilitet vid slutlig uppföljning (medelvärde 44,5 månader, 2 till 6). Även om användning av gångjärnsproteser har rekommenderats29,30 när det finns allvarliga deformiteter där stabilitet inte kan uppnås med en mindre begränsad protes, har långsiktiga uppföljningsstudier inte rapporterats.

kliniska resultat

Revisionsfrekvenser efter TKA för valgusartrit har rapporterats vid mellan 0% och 17% vid tio till 15 års uppföljning.21,31,32 högre felfrekvenser har rapporterats33 med signifikant preoperativ deformitet eller otillräcklig kirurgisk korrigering. Korrelationen mellan tibialkomponent varus och högre TKA-felfrekvenser är mindre tydlig.34,35 även om de kortsiktiga resultaten av kinematiskt inriktad TKA som innehåller tibialkomponent varus som en del av lämplig kirurgisk teknik är lovande, finns det inga långsiktiga resultat rapporterade.17,36 Bourne et al37 visade att preoperativ valgus knädeformitet inte var förutsägbar för ett års postoperativa nöjdhetspoäng.37

det finns få TKA-resultatstudier som jämför valgus eller varus knän. Bara två studier38, 39 har inte visat några signifikanta skillnader i det totala kliniska resultatet vid halvtidsuppföljning.

behandlingen av valgus knädeformitet med en TKA presenterar ett antal utmaningar. Flera kirurgiska tekniker har beskrivits med tillfredsställande kliniska resultat. Oavsett den valda tekniken förespråkar vi ett stegvis tillvägagångssätt för att korrigera deformiteten med både ben och mjukvävnadsjustering. Med mindre deformiteter kan korsfästande eller korsuppoffrande implantat ge tillräcklig stabilitet. Med en mer signifikant valgusdeformitet kan ett mer begränsat implantat krävas. Valgusassocierad artrit behandlad med en TKA och noggrann uppmärksamhet på den mekaniska axeln kan resultera i mid – och långsiktiga överlevnadshastigheter på över 90%.

ta hem meddelande: Valgus knädeformitet kan presentera ett antal unika kirurgiska utmaningar, och vidhäftning till ett stegvis tillvägagångssätt för deformitetskorrigering rekommenderas.

Författarbidrag:

J. Lange: arbeta genom design, datainsamling, skrivning och redigering.

S B. Haas: arbeta genom design, datainsamling, skrivning och redigering.

figurerna 2 och 3 illustrerades av A. Darling.

dr. Haas får royalties som designer av ett specifikt totalt knäbytessystem.

författaren eller en eller flera av författarna har fått eller kommer att få förmåner för personlig eller professionell användning från en kommersiell part som direkt eller indirekt är relaterad till ämnet i denna artikel.

denna artikel redigerades primärt av M. Barry.

denna uppsats är baserad på en studie som presenterades vid den 32: e årliga vintern 2015 nuvarande koncept i gemensamt Ersättningsmöte som hölls i Orlando, Florida, 9th till 12th December.