소개
지만 2National Institute of Neurological Disorders and Stroke(NINDS)trials1 이후 연구에서는 유럽(ECASS-3,IST-3)2,3 설립된 정맥 내(IV)thrombolysis 와 재조합 tissue plasminogen activator(rtPA)이내에 4.5 시간 동안 증상이 발병으로 효과적인 치료를 위한 급성 허혈성 뇌졸중,의 능력 IV rtPA 을 예측 결과에서 우수한 결과는 여전히 제한되어 있으므로,대부분의 경우,IV rtPA 치료는 충분하지 않습을 생산하는 완전한 개통.4,5
동맥 내(혈관 내)치료(IAT)는 특히 기계적 혈전 절제술과 결합 할 때 동맥 개방시 IV rtPA 보다 우수하며 재분극 률은 최대 87%입니다.6,7iat 가 큰 동맥 폐색에서 치료 적 역할을한다는 증거가 증가하고 있습니다.8,9 또한,혈관 조영 재관류까지의 빠른 시간은 IAT 로 좋은 임상 결과의 예측 인자입니다.10 따라서,iat 의 혜택을 누릴 환자를 선택하기 위해 큰 동맥 폐색을 가진 IV rtPA 무응답을 식별하기위한 신속하고 정확한 전략이 필요합니다.
기계적 색전 제거에서 허혈뇌(MERCI),멀티 MERCI 및 놀이와 함께 의도에 대한 Thrombectomy(SWIFT)의 연구의 개념을 사용 IV rtPA 실패로 포함 기준을 등록하는 과목에서의 연구합니다. 그러나 IV tPA nonresponder 또는 failure 의 정의는 정확히 무엇입니까? 현재까지 뇌졸중 문헌에서이 하위 그룹에 대한 명확하고 일관된 지정은 없습니다. 혈전의 특성은 IV rtPA 에 대한 반응에 어떤 영향을 줍니까? IV rtPA 실패를 정의해야하는 시간 창이 있습니까? Iv rtPA 실패를 정의하기 위해 혈관 재분극을 평가하기위한 이미징 양식이 사용되어야합니까? 조기 임상 변화는 IV rtPA 응답자를 비 응답자와 차별화하기위한 기준이되어야합니까? 정확하고 신속하게 식별 IV rtPa nonresponders 발생할 수 있습에서 향상된 전략을 대상으로 개인 치료를 그 환자는 우리가 결정 가능성이 있 recanalize 에 의해 IV rtPA 혼자할 수 있게 임상 더 나은 결과를 보다 합리적인 사용의 혈관내 리소스입니다.
혈전
혈전 위치는 IV rtPA 에 대한 비 반응자가 될 가능성이있는 사람들을 식별하는 데 도움이되는 기준 일 수 있습니다. 이 표시되었습니다 그 효능 IV rtPA 에 크게 의존 응고 위치(66%개통율에 대한 말초 중간 뇌동맥,35%를 위한 근간 뇌동맥 9%에 대한 말초 내부 경 않).4,5 이 관찰 된 차이 뒤에있는 메커니즘은 여전히 밝혀지지 않았지만 아마도 혈전 부담과 관련이 있습니다. 또한,응고의 물리적 구성은 또한 IV rtPA nonresponders 를 식별하는데 유용 할 수있다. Liebeskind 등 11 은 적혈구가 풍부한 혈전이 증가 된 컴퓨터 단층 촬영(CT)밀도와 관련이 있음을 보여주었습니다. Kimura 등 al12 는 이러한 적혈구가 풍부한 혈전이 정맥 내 tPA 로 재분극 될 가능성이 있음을 입증했습니다. 대조적으로,섬유소가 풍부한 혈전은 IV rtPA 에 더 잘 반응 할 수 있습니다.12,13 마찬가지로,다른 사람들과는 환자에서 hyperdense 선박 등록,IAT 것보다 더 성공적 IV rtPA,14hyperdense 선박 등록 전산화 단층 촬영 영상에서 예측할 수 있습니다 호의적인 반응하는 기계 thrombectomy.15
시간
의 사용에 관한 시간을 차단을 정의하 IV rtPA nonresponders,transcranial 도풀러(TCD)평가는 것을 증명하였 개통 시작 후 30 분 조직 thrombolysis 고 일반적으로 완료해 1 시간에서 대부분의 경우입니다.16-20 또한,rtPA 투여 후 tcd 에 대한 조기 재분극의 징후가없는 근위 동맥 폐색의 지속성은 예후가 좋지 않은 징후이다.18,21,22iv rtPA bolus 의 2 시간 이내에 조기 재분극을 보이지 않는 큰 동맥 혈전 환자에 대해 39%의 사망률이보고되었습니다.21 이러한 데이터가 주어지면 환자를 IV rtPA nonresponders 로 정의하기 위해 재 분석을위한 1 시간 시간 창을 사용하기위한 논쟁이 이루어질 수 있습니다.
이미징
혈관 영상에 의해 TCD,CT 혈관(CTA),자기 공명 혈관,또는 카테테르는 혈관 수 있는 최고의 수단을 식별하 IV rtPA nonresponders. 일부 연구는 이미 카테터 혈관 조영술을 사용하여 IV tPA 응답자를 비 응답자와 차별화했습니다.23-25 카테터 혈관 조영술의 장점은 확인 된 경우 지속적인 폐색에 직접 개입 할 수있는 능력입니다. 그러나 그에 의존하는 카테터 혈관의 수단으로 결정 IV rtPA 응답 것을 의미하는 모든 환자에 대한 자격 IV rtPA 것을 캐는 실험실 직원에 의해 neurointerventionalist 모든 시간에서,명확하게 비실용적이,위험하고 비용이 많이 드는 접근 방식이다. 거기에 명확한 이점의 TCD 보다는 오히려 테 혈관을 감지하는 지속하는 폐색 결과적으로 낮은 가격,지속적인 모니터링,편의 환자에게,그리고 빠른 비침이다. 하나의 주요 문제점으로 TCD 필요하다는 것이다 작을 수행하는 연구 24/7 는 상품을 사용할 수 있는 대부분의 스트로크 센터가 있습니다. CTA 고 자기 공명 혈관을 줄 수 있는 비슷한 정보로 TCD 고 상세한 평가의 전체 뇌 혈관을 포함하는 말초 혈관,혈관,그리고 동맥 벽,더 널리 사용할 수 있는 응급실에서 설정 보다 TCD. 그러나 TCD 와 마찬가지로 이러한 양식은 직접 개입을 허용하지 않습니다.
CTA 는 지속적인 폐색을 검출하기위한 가장 이용 가능하고 실용적인 현재의 방법 인 것으로 보인다. 그러나,임상 염두해야 하지만 초기 방사선 노출의 복합 검진하는 일반적으로 리드선 선량의 5~10mSv,26 지만 사실 그 두 번째 스캔이 필요할 평가 개통. 참고로,연간 평균 배경 방사선 량은 약 3mSv 입니다. 또한 cta 를 반복하려면 2 개의 대비 하중이 필요합니다. CTA 과 함께 또는없이 CT 관류를 올릴 수 있습 혈청 크레아티닌 level27–30 는 크레아티닌 증가와 관련된 사망률 증가에서는 뇌졸중 환자입니다.31,32 지만 자기 공명 혈관 영상 피할 것 방사선 노출을 위한 필요 및 요오드 반면,그것을 정확하지 않을 수 있습니다에 대한 탐지의 용기 폐쇄 또는 협착증 및 허용하지 않습에 대한 직접적인 평가는 벽화의 혈전 및 배 벽입니다. 또한,환자와 관련된 요인과 같은 존재가의 심장 박동기,동,또는 혈역학적 불안정을 만들 수 있습니다,자기공명영상 불가능을 제시 하는 환자에서는 급성 뇌졸중에 심각한 비상사태 설정입니다.
임상 과정
tPA nonresponders 의 임상 특성은 무엇입니까? IV rtPA nonresponders 를 결정하는 역할을 할 수있는 한 가지 요인은 고혈당증입니다. 고혈당은 뇌졸중 환자에서 rtPA-유도 된 재분극의 감소 된 비율과 지속적으로 상관 관계가있다.33IV rtPA 후 빈약 한 결과를 예측하는 다른 요인들도 유용 할 수 있습니다. 국립 보건원 뇌졸중 척도(NIHSS)>10 은 IAT 에 복종 할 수있는 동맥 폐색과 관련이 있습니다.24 그러나 매우 높은 NIHSS 와 고급 연령의 환자는 좋은 결과의 비율이 낮습니다. 이러한 요인으로 결합되어 있 휴스턴 IAT 점수를 검증하여 Hallevi et al,34 을 강조하는 부정적인 효과의 증가 나이,높은 의견을 더욱 쉽게 확인 점수,그리고 혈당에서 기준점이 되었습니다. 이 간단한 3 점 척도에서 2 또는 3 의 점수는 상류 동맥의 재분극에도 불구하고 IAT 후 불량한 예후를 예측합니다. 관계의 동일한 종류의 조합을 사용하여는 임상 및 방사선 사진 변수가 될 수 있는 더 정확한 예측하는 방법을 가난한 응답을 IV rtPA.
2 시간에 NIHSS 가 20%개선 된 것은 혈전 용해 후 재분극의 가장 좋은 예측 인자로 나타났습니다. 연구자가 주장하는 20%신경 개선에서 2 시간 최고의 예측의 개통 후 thrombolysis 로 서 역할을 수 있습니다 대리 마커의 개통하는 경우 이미징 평가의 선박 상태를 사용할 수 없습니다.35 그러나 다른 연구에 따르면 IV rtPA 요법으로 성공적으로 동맥 재분극 한 후 조기 임상 개선의 부족이 비교적 흔한 것으로 나타났습니다(37%). 또한 IV rtPA 후 조기 개선이없는 환자의 3 분의 1 이상이 여전히 3 개월에 좋은 결과를 얻었습니다.36 이 관찰 낙담의 사용은 초기 임상 개선 또는 그 부족의 유일한 방법으로 식별하 nonresponders 조직 thrombolysis.
결론
IV rtPA nonresponders 의 정의는 여전히 밝혀지지 않았습니다. 우리는 다 요인 접근법이 환자의이 하위 그룹을 식별하는 최선의 선택 일 수 있다고 주장합니다. 해야 하는 요소에서 사용되는 식별 IV rtPA 오류를 포함한다(1)응고 위치,부담과 특성을 전산화 단층 촬영 영상에서,특히 조밀한 중대뇌동맥의 기호,(2)의 부족이 개통에 TCD,CTA,또는 자기 공명 혈관하여 1 시간 후 IV rtPA 일,(3)부족의 임상 개선을 20%또는 의견을 더욱 쉽게 확인>10 1 시간 후 IV rtPA 루스,그리고(4)조합의 높은 포도당,높은 의견을 더욱 쉽게 확인, 고령과 초기 CT 변화를 의미하는 가난한 결과에 관계없이 치료입니다. 이러한 변수해야 prospectively 탐험에 환자 치료 IV rtPA 을 결정하는 가장 빠르고 가장 정확한 의미를 식별하 IV rtPA 실패입니다.
원의 자금 지원
이 작품에 의해 지원되었 SPOTRIASP50NS044227 및 국립 보건원 훈련을 부여:5T32NS0077412-12.
공개
없음.
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