Sling-relaterade komplikationer
extrudering och Erosion
Sling-relaterade komplikationer varierar med materialets sammansättning av sling. Medan kirurgi med färdigförpackade syntetiska slingar är förknippad med en snabbare återhämtning, kortare driftstid, kortare sjukhusvistelse och lägre urinretention jämfört med autologa rektus fasciala slingar, är syntetiska slingar associerade med vaginal extrudering och urinrörserosionshastigheter som är 10 gånger högre än priserna för organiska slingar.
uretral erosion (Figur 1) kommer sannolikt att bero på placering av slingan djupt i periuretral fascia, för nära urinrörets svampiga vävnad eller slemhinna, eller från överdriven spänning i slingan som orsakar ischemisk nekros. Intraoperativ cystouretroskopi indikeras alltid för att utesluta urinrör eller blåsperforering, oavsett om slingan placeras genom en retropubisk eller en transobturator-strategi.
Figur 1.
eroderad urinrörssling hos en patient som presenterade återkommande urinvägsinfektioner. Slingan placerades djupt till periuretral fascia och är helt införlivad i urinröret (pilen). Partiell excision av urinröret var nödvändig. Periuretral fascia bör omcirkuleras över urinröret för att minimera risken för fistulisering.
under de senaste 5 åren har polypropen framstått som det mest använda slingmaterialet. Cadaveric fascia och porcine xenografts tenderar att vara mindre hållbara och är förknippade med mindre förutsägbara kliniska resultat än syntetiska slingar. PTFE (polytetrafluoretylen), silikon-och polyesterband leder till oacceptabelt höga hastigheter av vaginal extrudering och urinrörserosion, vanligtvis större än 5%. Polypropylen har å andra sidan många av de önskvärda egenskaperna hos ett slingmaterial; det är hållbart, icke-inflammatoriskt och bidrar till vävnadsinväxt.
med monofilamentvävda polypropenband, vaginal extrudering eller urinrörserosion sker med en hastighet av cirka 1% i de flesta samtida serier. Andra syntetmaterial, såsom PTFE (Gore-Tex ci), polyester (dacron ci eller Protegen) eller silikon (InteMesh ci ) har högre erosions-och extruderingshastigheter, från 4% till 30%.
flera faktorer bidrar till det breda utbudet av erosion och extruderingshastigheter, inklusive operativ teknik, implantatets storlek och specifika egenskaper hos slingmaterialet såsom porstorlek, styvhet, elasticitet och grundläggande vävnadskompatibilitet. Placering av lyftselen i ett plan för nära urinröret, eller närvaron av otillräcklig vaginal vävnad täckning, dålig vaginal vävnad vaskularitet, eller bakteriell infektion sekundär till en dränering hematom eller sådd av nätet kan leda till tidig sele erosion eller extrudering. Grundläggande inkompatibilitet mellan slingan och värden kan leda till mer fördröjd erosion eller extrudering, långt efter den vanliga tiden för fullständig sårläkning. Fasta och alltför vävda material är förknippade med en högre komplikationsgrad än maskade slingar, troligen på grund av de mindre eller frånvarande porerna. Att fästa slingan på en mobil struktur såsom rektushöljet (i motsats till det fasta pubicbenet) kan också hämma vävnadsinväxt genom att tillåta rörelse och kronisk irritation, vilket leder till sinusbildning och erosion. På liknande sätt kan ett styvt transplantat inte överensstämma och täcka sig med den omgivande värdvävnaden, vilket ytterligare stör vävnadsinväxt.
nyare, syntetiska slingar med smalare bredder och många mellanrum som TVT (spännfritt vaginalt tejp ) och SPARC Kubi (AMS, Minnetonka, MN) har blivit ganska populära; de är emellertid inte fria från risken för urinrörserosion och vaginal extrudering. Även om de flesta erosioner och extrusioner från TVT-och SPARC-förfaranden rapporteras som små serier eller fallrapporter, verkar sådana komplikationer vara ganska sällsynta, trots mer än 600 000 fall utförda över hela världen. De låga nivåerna av urinrörserosion och vaginal extrudering kommer sannolikt att orsakas av de gynnsamma egenskaperna hos det löst vävda polypropenbandet. En lös fiberväv med porer >80 mm i diameter tillåter teoretiskt passage av makrofager och vävnadsinväxt, vilket möjliggör integration av transplantatet i de omgivande vävnaderna.
hantering av Erosion
hantering av urinrörserosion beror på det använda slingmaterialet. Med syntetisk slingerosion är fullständigt avlägsnande av slingan och eventuellt permanent suturmaterial nödvändigt, men borttagning av benankare är inte nödvändigt om inte patienten har osteomyelit. Urinrörsdefekten bör stängas över en kateter, och den periuretrala fascia bör omcirkuleras med placering av ett labialt fetttransplantat om reparationen är svag. I sådana fall bör urinkatetern förbli på plats i 2 veckor. Sannolikheten för postoperativ inkontinens hos patienter varierar från 44% till 83%. Samtidig bärgning antiinkontinensoperation bör genomföras med försiktighet, eftersom risken för återkommande urinrörserosion är särskilt hög. Dessutom bör man se till att inspektera erosion i urinblåsan, vilket ofta visar encrustation (Figur 2). Om slingmaterialet införlivas i blåsväggen och inte lätt kan tas bort kan partiell cystektomi med total excision av det främmande materialet vara nödvändigt.
Figur 2.
Lateral blåsvägg med sele oavsiktligt placerad intravesiskt. Patienten klagade över dysuri, blödning och brådskande. Notera täckningen.
medan erosion med organiska slingar är 15 gånger mindre sannolikt än med syntetiska material, uppstår sådana komplikationer. Hos patienter med organisk slingerosion, snitt eller partiell excision av slingan är en flerskikts uretral stängning vanligtvis tillräcklig för att rätta till problemet.
Benankare
det är oklart om användningen av benankare under transvaginal kirurgi är förknippad med en förhöjd risk för benkomplikationer. Gruppen från Cedars Sinai Medical Center rapporterar en förekomst av osteit pubis på 0,45% och inga fall av osteomyelit med användning av transvaginala benankare hos 440 patienter. Andra rapporter från Centers of excellence inkluderar en från Northwestern University group, med en förekomst av osteit på 0,4% och en förekomst av osteomyelit på 1,3% hos patienter som har benankare placerade vid slingoperationen. En grupp Från Cleveland Clinic rapporterade att osteomyelit och osteit pubis inträffade hos patienter som fick benankare vid tidpunkten för slingkirurgi med hastigheter mindre än 1%.