en typisk CTG-utgång för en kvinna som inte arbetar. A: fetalt hjärtslag; B: indikator som visar rörelser som känns av mamma (utlöses genom att trycka på en knapp); C: fosterrörelse; D: livmoderkontraktioner

i USA sponsrade Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development en workshop för att utveckla en standardiserad nomenklatur för användning vid tolkning av Intrapartum fostrets hjärtfrekvens och livmoderkontraktionsmönster. Denna nomenklatur har antagits av Association of Women ’ s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) och Society for Maternal-Fetal Medicine.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists och Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada har också publicerat konsensus uttalanden om standardiserad nomenklatur för fostrets hjärtfrekvensmönster.

tolkning av en CTG-spårning kräver både kvalitativ och kvantitativ beskrivning av:

• uterin aktivitet (sammandragningar)
• baslinje fetal hjärtfrekvens (FHR)
• baslinje FHR variabilitet
• förekomst av accelerationer
• periodiska eller episodiska retardationer
• förändringar eller trender av FHR-mönster över tiden

Uterine activityEdit

det finns flera faktorer som används vid bedömning av livmoderaktivitet.

• frekvens: Tiden mellan början av en sammandragning till början av nästa sammandragning.
• varaktighet: tiden från början av en sammandragning till slutet av samma sammandragning.
• vilande ton: ett mått på hur avslappnad livmodern är mellan sammandragningar. Med extern övervakning kräver detta användning av palpation för att bestämma relativ styrka. Med en IUPC bestäms detta genom att bedöma det faktiska trycket som ritat på papperet.
• intervall: tiden mellan slutet av en sammandragning till början av nästa sammandragning.

NICHD-nomenklaturen definierar livmoderaktivitet genom att kvantifiera antalet sammandragningar som finns i ett 10-minuters fönster, i genomsnitt över 30 minuter. Uterin aktivitet kan definieras som:

• Normal: 5 eller färre sammandragningar på 10 minuter, i genomsnitt över ett 30-minutersfönster
• Uterine tachysystol: mer än 5 sammandragningar på 10 minuter, i genomsnitt över ett 30-minutersfönster

baslinje fetal heart rateEdit

NICHD-nomenklaturen definierar baslinje fetal hjärtfrekvens som:

”baslinjen FHR bestäms genom att approximera medelvärdet FHR avrundat till steg om 5 slag per minut (bpm) under ett 10-minuters fönster, exklusive accelerationer och retardationer och perioder med markerad FHR-variabilitet (större än 25 bpm). Det måste finnas minst 2 minuters identifierbara baslinjesegment (inte nödvändigtvis sammanhängande) i något 10-minutersfönster, eller baslinjen för den perioden är obestämd. I sådana fall kan det vara nödvändigt att hänvisa till det föregående 10-minutersfönstret för bestämning av baslinjen. En onormal baslinje kallas bradykardi när baslinjen FHR är mindre än 110 bpm; det kallas takykardi när baslinjen FHR är större än 160 bpm.”

FHR-variabilityEdit

måttlig fosterhjärtfrekvensvariation vid baslinjen återspeglar leveransen av syre till fostrets centrala nervsystem. Dess närvaro är lugnande för att förutsäga en frånvaro av metabolisk acidemi och hypoxisk skada på fostret vid den tidpunkt det observeras. I kontrast, närvaron av minimal baslinje FHR variabilitet, eller en frånvaro av FHR variabilitet, inte tillförlitligt förutsäga Foster acidemi eller hypoxi; brist på måttlig baslinje FHR variabilitet kan vara ett resultat av fostrets sömncykel, mediciner, extrem prematuritet, medfödda anomalier eller befintlig neurologisk skada. Vidare är ökad (eller markerad) FHR-variabilitet vid baslinjen (se avsnittet ”zigzagmönster” och ”Saltatoriskt mönster” nedan) associerat med negativa foster-och neonatala resultat. Baserat på förändringens varaktighet är ökad (dvs. markerad) baslinjevariabilitet uppdelad i två termer: zigzagmönster och saltatoriskt mönster av FHR. NICHD-nomenklaturen definierar baslinje FHR-variabilitet som:

baslinje FHR variabilitet bestäms i ett 10-minuters fönster, exklusive accelerationer och retardationer. Baslinje FHR variabilitet definieras som fluktuationer i baslinjen FHR som är oregelbundna i amplitud och frekvens. Fluktuationerna kvantiteras visuellt som amplituden för topp-till-tråg i slag per minut. Vidare kategoriseras baslinjens FHR-variabilitet med den kvantifierade amplituden som:

• frånvarande – odetekterbar
• Minimal – större än odetekterbar, men 5 eller färre slag per minut
• måttlig – 6-25 slag per minut
• märkt – 25 eller fler slag per minut

Zigzag mönster av fostrets hjärtfrekvensedit

ett zigzagmönster av fostrets hjärta hastighet (FHR) definieras som FHR-amplitudförändringar vid baslinjen på mer än 25 slag per minut (BPM) med en minsta varaktighet på 2 minuter och högst 30 minuter. Enligt en annan studie är till och med en >1 min varaktighet av zigzagmönstret associerat med en ökad risk för negativa neonatala resultat. Trots likheterna i form av FHR-mönstren skiljer sig zigzagmönstret från det saltatoriska mönstret med dess varaktighet. Enligt International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) definieras ett saltatoriskt mönster som FHR-amplitudförändringar vid baslinjen på mer än 25 bpm med varaktigheter på >30 minuter. I en nyligen publicerad stor obstetrisk kohortstudie av sicksackmönstret i nästan 5 000 terminsleveranser på Helsingfors universitets centralsjukhus, Tarvonen et al. (2020) rapporterade: ”zigzagmönster och sena retardationer av FHR var associerade med syraemi i navelsträngsblod, låga Apgar-poäng, behov av intubation och återupplivning, NICU-inträde och neonatal hypoglykemi under de första 24 timmarna efter födseln.”Dessutom” Sicksackmönstret föregår sena retardationer, och det faktum att normalt FHR-mönster föregår Sicksackmönstret i de flesta fall antyder att Sicksackmönstret är ett tidigt tecken på fosterhypoxi, vilket betonar dess kliniska betydelse.”

Saltatoriskt mönster av fostrets hjärtfrekvensedit

ett saltatoriskt mönster av fostrets hjärtfrekvens definieras i kardiotokografi (CTG) riktlinjer av FIGO som fostrets hjärtfrekvens (FHR) baslinjeamplitudeförändringar på mer än 25 slag per minut (bpm) med en varaktighet av>30 minuter.

i en studie från 1992 definierades det saltatoriska mönstret FHR av O ’ Brien-Abel och Benedetti som ”etal heart baseline amplitude changes of greater than 25 bpm med en oscillatorisk frekvens på större än 6 per minuter under en minsta varaktighet av 1 minut”. Patofysiologin för det saltatoriska mönstret är inte välkänt. Det har kopplats till snabbt framskridande hypoxi, till exempel på grund av en navelsträngskompression, och det antas orsakas av en instabilitet i fostrets centrala nervsystem.

i en studie av Nunes et al. (2014) var fyra saltatoriska mönster i CTG som översteg 20 minuter under de senaste 30 minuterna före födseln associerade med fetal metabolisk acidos. Enligt denna studie är saltatoriskt mönster ett relativt sällsynt tillstånd; endast fyra fall hittades från tre stora databaser.

i en studie av Tarvonen et al. (2019) visades det att förekomsten av saltatoriskt mönster (redan med minsta varaktighet på 2 minuter) i CTG-spårningar under förlossningen var associerad med fosterhypoxi indikerad av höga nivåer av navelven (UV) blod erytropoietin (EPO) och navelartär (ua) blod acidos vid födseln hos mänskliga foster. Eftersom saltatoriska mönster föregick sena retardationer av fostrets hjärtfrekvens (FHR) i de flesta fall verkar saltatoriskt mönster vara ett tidigt tecken på fosterhypoxi. Enligt författarna ger medvetenheten om detta obstetrikare och barnmorskor tid att intensifiera elektronisk fosterövervakning och planera möjliga ingrepp innan fetal asfyxi inträffar.

AccelerationsEdit

NICHD-nomenklaturen definierar en acceleration som en visuellt uppenbar abrupt ökning av fostrets hjärtfrekvens. En abrupt ökning definieras som en ökning från accelerationens början till toppen på 30 sekunder eller mindre. För att kallas en acceleration måste toppen vara minst 15 bpm och accelerationen måste vara minst 15 sekunder från början för att återgå till baslinjen.En förlängd acceleration är större än 2 minuter men mindre än 10 minuter i varaktighet, medan en acceleration som varar 10 minuter eller mer definieras som en baslinjeförändring. Före 32 veckors graviditet definieras accelerationer som att ha en topp på minst 10 bpm och en varaktighet på minst 10 sekunder.

periodisk eller episodisk retardationsedit

periodisk avser retardationer som är associerade med sammandragningar; episodisk avser de som inte är associerade med sammandragningar. Det finns fyra typer av retardationer enligt definitionen i NICHD-nomenklaturen, som alla är visuellt bedömda.

• tidiga retardationer: ett resultat av ökad vagal ton på grund av kompression av fostrets huvud under sammandragningar. Övervakning visar vanligtvis en symmetrisk, gradvis minskning och återgång till baslinjen för FHR, vilket är förknippat med en livmoderkontraktion. En gradvis retardation har en tid från början till nadir på 30 sekunder eller mer. Tidiga retardationer börjar och slutar ungefär samtidigt som sammandragningar, och den låga punkten för fostrets hjärtfrekvens uppträder vid toppen av sammandragningen.
• sena retardationer: ett resultat av placentainsufficiens, vilket kan leda till fostrets nöd. Övervakning visar vanligtvis symmetrisk gradvis minskning och återgång till baslinjen för fostrets hjärtfrekvens i samband med en livmoderkontraktion. En ’gradvis’ retardation har en början till nadir av 30 sekunder eller mer. I motsats till tidig retardation inträffar den låga punkten för fostrets hjärtfrekvens efter sammandragningens topp och återgår till baslinjen efter att sammandragningen är klar.
• Variabla retardationer: vanligtvis ett resultat av navelsträngskompression, och sammandragningar kan ytterligare komprimera en sladd när den lindas runt halsen eller under fostrets axel. De definieras som abrupta minskningar av fostrets hjärtfrekvens, med mindre än 30 sekunder från början av minskningen till hjärtfrekvensen. Minskningen i FHR är minst 15 slag per minut, varar minst 15 sekunder men mindre än 2 minuter i varaktighet. När variabla retardationer är förknippade med livmoderkontraktioner varierar deras början, djup och varaktighet vanligtvis med successiva livmoderkontraktioner.
• förlängd retardation: en minskning av FHR från baslinjen på minst 15 bpm, som varar minst 2 minuter men mindre än 10 minuter. En retardation på minst 10 minuter är en baslinjeförändring.

dessutom kan retardationer vara återkommande eller intermittenta baserat på deras frekvens (mer eller mindre än 50% av tiden) inom ett 20 minuters fönster.

FHR mönsterklassificeringedit

före 2008 klassificerades fostrets hjärtfrekvens som antingen ”lugnande” eller ”icke-tillfredsställande”. NICHD-arbetsgruppen föreslog terminologi för ett tredelat system för att ersätta de äldre, odefinierade termerna.

• kategori i (Normal): Spårningar med alla dessa fynd är starkt prediktiva för normal fostersyrabasstatus vid observationstidpunkten och fostret kan följas på ett standard sätt:
  • Baslinjehastighet 110-160 bpm,
  • måttlig variation,
  • frånvaro av sena eller variabla retardationer,
  • tidiga retardationer och accelerationer kan eller kanske inte vara närvarande.
• kategori II (obestämd): spårning är inte förutsägbar för onormal fostersyrabasstatus. Utvärdering och fortsatt övervakning och omvärderingar anges.
  • bradykardi med normal baslinjevariabilitet
  • takykardi
  • Minimal eller markerad baslinjevariabilitet för FHR
  • accelerationer: frånvaro av inducerade accelerationer efter fosterstimulering
  • periodiska eller episodiska retardationer: längre än 2 minuter men kortare än 10 minuter; återkommande sena retardationer med måttlig baslinjevariabilitet
  • Variabla retardationer med andra egenskaper som långsam återgång till baslinjen, överskridanden av ”axlar” som ses (pucklar på vardera sidan av retardation)
• kategori III (onormal): Spårning är förutsägbar för onormal fostersyrabasstatus vid observationstillfället; detta kräver snabb utvärdering och hantering.
  • frånvaro av baslinjevariabilitet, med återkommande sena / variabla retardationer eller bradykardi; eller
  • sinusformad fetal hjärtfrekvens.

uppdaterad 2015 Figo Intrapartum Fetal Monitoring GuidelinesEdit

FIGO har nyligen ändrat riktlinjerna för intrapartum fosterövervakning och föreslår följande tolkning:

• Normal: ingen hypoxi eller acidos; inget ingripande nödvändigt för att förbättra fostrets syresättningstillstånd.
  • baslinje 110-160 bpm
  • variabilitet 5-25 bpm
  • inga repetitiva retardationer (retardationer definieras som repetitiva när de är associerade med > 50% sammandragningar)
• misstänkt: låg sannolikhet för hypoxi/acidos, garanterar åtgärder för att korrigera reversibla orsaker om de identifieras, nära övervakning eller tilläggsmetoder.
  • saknar minst en egenskap av normalitet, men utan patologiska egenskaper.
• patologisk: Hög sannolikhet för hypoxi / acidos, kräver omedelbar åtgärd för att korrigera reversibla orsaker, tilläggsmetoder eller om detta inte är möjligt påskynda leveransen. I akuta situationer bör leverans ske omedelbart.
  • baslinje <100 bpm
  • reducerad eller ökad variabilitet eller sinusformat mönster
  • repetitiva sena eller långvariga retardationer för >30 min, eller >20 min om minskad variabilitet (retardationer definieras som repetitiva när de är associerade med >50% sammandragningar)
  • retardation >5 minuter