COME PENSI CHE IL LATANOPROST CHE VA GENERICO INFLUENZERÀ LA GESTIONE DEL GLAUCOMA NEGLI STATI UNITI?

NL: Prevedo che l’impatto sarà modesto. I nostri servizi) può avere il miglior riconoscimento del nome, ma questo si perde con latanoprost. D’altra parte, viviamo nell’era dell’informazione che ha conseguenze responsabilizzanti e democratizzanti. Ai pazienti informati non dispiacerà che i loro colliri non siano più etichettati con il marchio e potrebbero sapere che una versione di gener – ic latanoprost è ancora prodotta nello stesso stabilimento di Puurs, in Belgio, quindi non c’è praticamente alcuna differenza. Sebbene apparentemente altre versioni generiche di latanoprost siano disponibili online, l’unico prodotto con le stesse buone pratiche di produzione e nella stessa struttura è quello prodotto da Greenstone LLC, la divisione generics di Pfizer. Questo è diverso dagli altri generici. Ad esempio, bimatoprost è apparentemente disponibile anche dall’India come generico online chiamato Careprost (Sun Pharmaceutical Industries Ltd.). È ancora più conveniente del latanoprost generico, ma può essere prodotto con diverse buone pratiche di produzione.

Alcuni medici hanno previsto che latanoprost generico potrebbe inizialmente generare un aumento dei costi se i professionisti trattano i loro pazienti come una prova di una nuova goccia, che richiede una visita di ritorno in 2 mesi. Questo approccio potrebbe essere meno conveniente rispetto al mantenimento dei pazienti sulla loro goccia originale, a cui sappiamo che rispondono.

TR: La disponibilità di latanoprost generico rappresenta una pietra miliare nella terapia del glaucoma. Quando è stato lanciato per la prima volta nel 1996, latanoprost è stato il primo di una nuova classe di farmaci e, grazie alla sua superiore sicurezza, efficacia e praticità di dosaggio, latanoprost ha portato la classe analogica delle prostaglandine (PGA) all’avanguardia dell’algoritmo terapeutico a gradini per la gestione del glaucoma. Ora nel 2011, con l’esclusività alla fine, latanoprost—il primo farmaco da miliardi di dollari di oftalmologia—è disponibile come generico. Per molti pazienti non assicurati e sottoassicurati, questa è una notizia gradita. Accoppiato con la recente disponibilità di dorzolamide generico e la combinazione dorzolamide-timololo, c’è ora un regime conveniente di terapia medica massima disponibile composto interamente da prodotti generici.

JR: latanoprost generico avrà un enorme impatto sulla gestione del glaucoma, perché stimolerà prezzi competitivi nell’intera categoria di PGA. Prezzi più bassi miglioreranno la cura, perché il costo è uno dei maggiori ostacoli alla conformità. Un certo numero di pazienti potrebbe eleggere latanoprost generico al contrario di timololo, perché il differenziale di prezzo alla fine sarà minimo. Molti pazienti in passato hanno richiesto la chirurgia laser e persino invasiva, perché non potevano permettersi gocce. Mi aspetto che questi tipi di decisioni diventino meno comuni. Poiché molti produttori avranno a disposizione un prodotto generico, è concepibile che l’allergia ai componenti del veicolo possa diventare più frequente e più difficile da rintracciare. Possono anche apparire problemi di efficacia relativi alla plastica nei flaconi di medicinali e problemi di controllo della qualità. Potrebbero essere necessarie ulteriori visite in ufficio nella fase iniziale per rilevare problemi imprevisti.

B:

I FARMACI GENERICI CONSENTONO EFFETTIVAMENTE AI MEDICI DI FORNIRE CURE PIÙ ECONOMICHE AI PAZIENTI AFFETTI DA GLAUCOMA?

NL: Avere a portata di mano opzioni più convenienti sotto forma di generici dovrebbe consentire un trattamento più economico, in teoria. Un calo più economico può migliorare la conformità quando qualcosa che i pazienti percepiscono come un” male necessario ” è meno costoso D’altra parte, i copayment potrebbero essere regolati rapidamente, negando questo effetto. C’è da sperare che latanoprost generico fornirà un’altra opzione di attualità a basso costo che più assicuratori saranno disposti a coprire per un pagamento ragionevole. Non sono sicuro che i farmaci generici siano un problema di assistenza economica tanto quanto l’attuale ambiente di copertura assicurativa. Nel corso degli ultimi mesi, come Xalatan sembrava essere cambiato in un farmaco più alto livello in alcuni piani di assicurazione, abbiamo cambiato le persone a qualsiasi altro PGA loro assicurazione coprirebbe nella speranza che sarebbe efficace come quello originale.

TR: È interessante notare che i risparmi sui costi da realizzare dai farmaci generici sono spesso inversamente proporzionali allo stato assicurativo. I pazienti non assicurati e sottoassicurati trarranno grande beneficio dalla disponibilità di latanoprost generico. I pazienti assicurati, tuttavia, potrebbero scoprire che travo – prost e/o bimatoprost di marca hanno co-pagamenti inferiori al prezzo del latanoprost generico.JR: Ho già visto alcuni pazienti in ufficio che sono stati messi su latanoprost generico. Anche se ci è stato detto che ci sarebbero stati pochi soldi risparmiati durante il primo anno, ho assistito a un’incredibile vari – zione dei prezzi. Recentemente, ho avuto pazienti venire con latanoprost generico che li costava ovunque da $4 a $80 (tutti realizzati da una filiale di Pfizer Inc.). Latanoprost generico è disponibile anche online all’indirizzo drugstore.com per $20 per bottiglia (ancora meno per una fornitura di 90 giorni). Prevedo che il latanoprost generico migliorerà l’assistenza consentendo a più pazienti di acquistare effettivamente la medicina. Inoltre, un dosaggio una volta al giorno ha dimostrato di migliorare significativamente la conformità. L’unico aumento dei costi associati al latanoprost generico potrebbe sorgere se si verificano problemi di allergia ed efficacia. In tal caso, potrebbe essere necessario un maggiore vis – it dell’ufficio per vedere, ad esempio, se l’abbassamento della IOP è uguale tra due diverse versioni del farmaco. Probabilmente sarà anche importante per il medico e il paziente annotare il produttore dei medicinali sulla tabella del paziente fino a quando non saremo sicuri che tutti questi problemi siano risolti.

B: Chiaramente, i farmaci generici promuovono un’assistenza economica dal punto di vista dei nostri pazienti. Ogni giorno vedo pazienti che mi dicono quanto sono contenti di vedere una significativa diminuzione del costo della loro med – icazione. Recentemente ho visto due pazienti che avevano precedentemente rifiutato il trattamento con PGA a causa dei costi, ma ora sono disposti a utilizzare questa classe di farmaci. Consiglio ai miei pazienti, tuttavia, che non sappiamo ancora se le formulazioni latanoprost generiche siano equivalenti nell’abbassamento e nella tollerabilità della IOP a Xalatan. Ho alcuni pazienti con glaucoma grave che non approverò per sostituzioni generiche fino a quando non avrò più esperienza con questi agenti, poiché ci sono almeno cinque diversi produttori di latanoprost generico (Apotex, Inc.; Mylan Pharmaceuticals, Inc.; Bausch + Lomb; Greenstone, LLC; Falcon Pharmaceuticals). Si tratta di pazienti che stanno seguendo il loro regime attuale, che include Xalatan, e sono ad alto rischio di progressione e perdita della vista se perdiamo il controllo della loro malattia o causiamo reazioni superficiali oculari a causa di scarsa tollerabilità. Sto adottando un approccio “wait and see” con pazienti ad alto rischio.

Inoltre, il latanoprost generico non è necessariamente disponibile con grandi risparmi. Un sondaggio di farmacie nella mia zona ha rivelato prezzi da circa $10 a bottle 80 per bottiglia. Il potenziale di risparmio sui costi varia notevolmente.

COME PARLI CON I TUOI PAZIENTI RIGUARDO ALLE DECISIONI DI USARE FARMACI GENERICI CONTRO IL GLAUCOMA DI MARCA?

NL: Faccio notare che, a meno che non ci siano sensibilità specifiche a determinati composti inattivi o conservanti, latanoprost generico dovrebbe essere altrettanto buono come Xalatan, perché il composto attivo è lo stesso. Faccio spesso paragoni con Aspirina (Bayer AG) e chiedo ai miei pazienti se userebbero il marchio su un generico, data una differenza significativa nel prezzo. Questo è un buon esempio, perché il marchio, Aspirina, è ancora protetto da Bayer in 80 paesi. Il suo nome è un generico così comune, tuttavia, che pochi lo riconoscerebbero dall’acido acetilsalicilico.

TR: Raccomando abitualmente l’uso di farmaci generici. I risparmi sui costi sono reali; il potenziale di ridotta efficacia o tollerabilità è teorico fino a prova contraria. I generici sono generalmente equivalenti in termini di efficacia e sicurezza ai prodotti di marca. Cerco ragioni per non prescrivere farmaci generici piuttosto che ragioni per farlo.

JR: I pazienti spesso iniziano una discussione sull’uso di farmaci generici a causa di problemi relativi ai costi o alle assicurazioni. Occasionalmente, i pazienti sono molto resistenti ad andare su un farmaco generico, perché percepiscono quei prodotti come probabilità di essere inferiore a quelli di marca. Le decisioni di prescrivere farmaci generici sono spesso basate più sulla personalità e sul portafoglio del paziente che su solide analisi scientifiche. Alcuni generici come ß-bloccanti sembrano ben tollerati, mentre altri come la brimonidina possono causare più reazioni allergiche. Fino a quando non avremo una migliore percezione di come si comporteranno i PGA generici nella pratica clinica, i miei colleghi e io consiglieremo ai nostri pazienti di tornare presto e di essere consapevoli di potenziali reazioni allergiche.

B: Quando un generico è nuovo sul mercato, consiglio ai miei pazienti che non sappiamo ancora se è veramente equivalente al farmaco di marca che hanno usato. Nel caso di latanoprost generico, ho preparato una dispensa per i miei pazienti spiegando che ci sono diverse aziende che producono latanoprost generico. Chiedo loro di portare i loro farmaci ad ogni visita in modo da poter registrare quale generico stanno assumendo. Posso quindi monitorare ogni tipo di modelli generici e guardare in efficacia e tollerabilità. L’efficacia è il parametro più difficile da seguire. Dobbiamo prendere in considerazione la normale variabilità delle misurazioni della PIO e cercare un modello o cambiamenti drammatici nella PIO che sono inaccettabili.

IN CHE MODO IL TUO UFFICIO GESTISCE LE QUESTIONI RELATIVE ALL’ASSICURAZIONE CHE INFLUENZANO LA SELEZIONE DEI FARMACI PER IL GLAUCOMA?

NL: Trattiamo ogni cambiamento di un PGA—sia dettato da assicurazione o intolleranza—come un nuovo farmaco che richiede una visita di ritorno in 2 mesi. È un’opportunità per raccomandare la trabeculoplastica laser selettiva (SLT) invece se non già fatta e per discutere di altri PGA e delle loro formulazioni (ad esempio, con conservanti ridotti).

Personalmente, non chiederò una visita di ritorno per latanoprost generico ora che ho appreso che è realmente lo stesso prodotto se acquistato in farmacia.

TR: Ho aggiunto una dichiarazione alle mie prescrizioni per PGA che dà al farmacista il permesso di sostituire uno qualsiasi dei tre farmaci disponibili in base alla copertura assicurativa. Scrivo ancora per la mia preferenza, ma sulla base di prove headto-head, mi rendo conto che le potenziali differenze di efficacia sono minuscole e non giustificano grandi differenze di costo.

JR: Il nostro ufficio riceve una marea di fax da compagnie di assicurazione che chiedono che un paziente scambiare un PGA per un altro, più comunemente Xalatan per Travatan Z (Alcon Laboratories, Inc.). Se non si può dimostrare che il paziente ha fallito la terapia o ha sviluppato un’intolleranza al medicinale suggerito, allora il paziente deve cambiare o pagare di più per rimanere sulla sua caduta corrente. Al momento accettiamo la maggior parte degli switch in medicina (a meno che non sia controindicato), perché qualsiasi altra linea d’azione richiederebbe troppo tempo per il personale. In origine, abbiamo discusso il cambiamento individualmente con ogni paziente, ma il peso è diventato troppo da sopportare. Occasionalmente, un paziente con glaucoma grave (split visual fields) ci chiederà di scrivere una lettera chiedendo alla compagnia di assicurazione di permettergli di rimanere sui farmaci attuali. Una lettera di riserva che informa il vettore di assicurazione che un paziente ha “grave, glaucoma minaccioso vista” ed è stato stabile sul suo regime attuale non ha mai mancato di fare il trucco.Sebbene le richieste di un cambiamento ai generici siano molto meno comuni, sembra inevitabile che diventeranno la prossima ondata. Ad oggi, tuttavia, i pazienti sono stati informati della disponibilità di farmaci generici tramite mailing a casa loro e dei successivi risparmi che ne deriverebbero.

BS: Affrontare problemi formulari è molto tempo per il mio personale dell’ufficio. Quando una compagnia di assicurazione si rifiuta di pagare per un farmaco specifico a causa di problemi formulari, in genere offriamo al paziente la possibilità di utilizzare il farmaco a basso costo, ma lo informiamo che non sappiamo se sarà altrettanto efficace o se subiranno effetti collaterali dal cambiamento. Se il paziente decide quindi di andare con l’alternativa a basso costo, lo prescriviamo e impostiamo un follow-up prima del solito.

COME PENSI CHE L’ARRIVO DI FARMACI PIÙ GENERICI PER IL GLAUCOMA INFLUENZERÀ IL MODO IN CUI TRATTI I TUOI PAZIENTI AFFETTI DA GLAUCOMA?

JR: L’arrivo di farmaci più generici per il glaucoma cambierà il mio modo di praticare. La pressione per ottenere risultati eccellenti a un costo ragionevole fornirà un incentivo consis – sibile per passare i pazienti a un generico. Questo, infatti, è già successo. Fino a quando non avremo familiarità con potenziali effetti collaterali e problemi di efficacia, vedremo i pazienti a intervalli più frequenti e registreremo i nomi dei produttori di farmaci sui nostri grafici. In definitiva, il miglioramento della compliance dei pazienti a causa del dosaggio una volta al giorno e della riduzione delle barriere di prezzo può portare a migliori risultati a lungo termine e a meno interventi chirurgici.

TR Più generici significano che più pazienti possono avere farmaci altamente efficaci e sicuri indipendentemente dal loro stato assicurativo. Questo è un win-win per tutti.

NL: Non influenzerà più di tanto la mia pratica. Mi attengo alla medicina basata sull’evidenza e, come prima linea di trattamento, preferisco un approccio ancora più economico, più efficace, più conveniente, più sicuro e a lungo termine rispetto ai PGA. Raccomando quasi sempre SLT. I benefici di SLT rispetto ai PGA sono stati evidenziati da recenti pubblicazioni che hanno scoperto che i PGA non solo possono causare scolorimento permanente della pelle e dell’iride, ma possono anche causare atrofia del grasso orbitale piuttosto drammatica e serraggio del coperchio che sono particolarmente evidenti se utilizzati in un solo occhio.1-3 (Vedi articolo a pagina 50.)

BS: Questo deve ancora essere determinato. Se latanoprost generico dimostra di essere equivalente a Xalatan, spero che ridurrà il numero di interruttori formulari che il mio ufficio deve fare i conti con e migliorare la conformità dei pazienti a causa di problemi di costo. Sarebbe un sollievo per tutti noi!

Nils A. Loewen, MD, PhD, è assistente pro-fessore nel Dipartimento di Oftalmologia e Scienze Visive presso la Yale University School of Medicine di New Haven, Connecticut. Egli non ha riconosciuto alcun interesse finanziario nei prodotti o nelle società qui menzionati. Dr. Loewen può essere raggiunto a (203) 737-5746; [email protected].

Tony Realini, MD, MPH, è un professore associato di oftalmologia presso il West Virginia University Eye Institute di Morgantown. Non ha riconosciuto alcun interesse finanziario nei prodotti o nelle società qui menzionati. Il Dott. Realini può essere raggiunto a (304) 598-6884; [email protected].

Jon M. Ruderman, MD, è professore associato di oftalmologia presso la Feinberg School of Medicine della Northwestern University di Chicago. Non ha riconosciuto alcun interesse finanziario nei prodotti o nelle società menzionate nel presente documento. Dr. Ruderman può essere raggiunto a (312) 475-1000; [email protected].

Barbara Smit, MD, PhD, è ammalata di glaucoma presso la Spokane Eye Clinic e istruttrice clinica presso la University of Washington School of Medicine di Spokane, Washington. Lei è un consulente per Pfizer Inc. Il Dott. Smit può essere raggiunto a (509) 456-0107; [email protected].

1. Jayaprakasam A, Ghazi-Nouri S. Atrofia del grasso periorbitale—un effetto collaterale non familiare degli analoghi delle prostaglandine. Orbita. 2010;29(6):357-359.
2. Parco J, Cho HK, Luna JI. Modifiche al grasso orbitale della palpebra superiore dall’uso di bimato – prost topico, travoprost e latanoprost. Jpn J Oftalmolo. 2011;55(1):22-27. 3. Filippopoulos T, Paula JS, Torun N, et al. Cambiamenti periorbitali associati a bimatoprost topico. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008;24 (4): 302-307.