Prima dell’avvento della laparoscopia, i fibromi uterini venivano spesso rimossi dall’isterectomia chirurgica. L’autore descrive una serie di trattamenti alternativi, tra cui agonisti GnRH e coagulazione laparoscopica con il laser Nd:YAG e aghi bipolari.
Oltre l ‘ 80% delle donne tra i 30 ei 50 anni ha fibromi uterini. A seconda delle loro dimensioni e posizione, i fibromi possono essere completamente asintomatici o possono causare dolore pelvico, dispareunia, pressione, problemi urinari e menorragia ricorrente. In generale, più grande è il fibroma, più gravi sono i sintomi. Il sanguinamento anormale è solitamente causato da fibromi adiacenti alla cavità uterina. I pazienti che hanno fibromi sierosi più piccoli possono essere completamente asintomatici o riportare solo un sintomo. Meno dell ‘ 1% dei fibromi sono maligni e, a meno che non influenzino la qualità della vita del paziente, non è necessario un trattamento.
Approcci attuali
La terapia medica può essere il modo migliore per trattare i fibromi che causano sintomi nelle donne in premenopausa. Gli agonisti sintetici dell’ormone di rilascio della gonadotropina (GnRH) inibiscono la produzione dell’estrogeno, causante, la cavità uterina per ridursi da 36% in alcuni mesi. I fibromi possono essere ridotti dal 38% al 90% della loro dimensione originale. Sebbene questi risultati siano impressionanti, la soppressione a lungo termine dell’estrogeno può causare la perdita dell’osso. Inoltre, gli agonisti del GnRH non possono essere assunti per via orale; una versione a lunga durata d’azione del farmaco richiede l’iniezione. Il farmaco è costoso e non c’è garanzia di una protezione continua dopo l’interruzione del trattamento. Infatti, i fibromi di solito ritornano alla loro dimensione originale entro 4 mesi.
La terapia chirurgica di solito comporta miomectomia o isterectomia totale addominale o vaginale (Fig. 2). Alcuni ricercatori, come Camran Nezhat, MD, Mercer University, Atlanta, e Harry Reich, MD, Il Graduate Hospital, Philadelphia, raccomandano miomectomia laparoscopica, che richiede abilità pelviscopica avanzata. La selezione del trattamento appropriato è controversa. Miomectomia addominale o vaginale è raccomandato per le donne sotto i 40 anni di età che desiderano avere figli, e totale isterectomia vaginale o addominale è suggerito per le donne che hanno completato le loro famiglie.
L’utero fibroso è la diagnosi più frequente che porta all’isterectomia; questo rappresenta il 37% al 62% di tutte le isterectomie statunitensi eseguite annualmente. Su mezzo milione stimato di isterectomie eseguite ogni anno negli Stati Uniti, il tasso di mortalità complessivo è 12 per 10.000. Le complicanze principali, spesso includono l’infezione della ferita; sanguinamento postoperatorio; trasfusione; ureterale, vescica e lesioni intestinali.
Ci sono diverse nuove tecniche operative che non richiedono un intervento chirurgico maggiore. Coagulazione del mioma laparoscopico-la miolisi è un’alternativa alla miomectomia. Questa procedura può essere combinata con l’ablazione endometriale per i pazienti che hanno sanguinamento uterino persistente. La miomectomia laparoscopica è un’altra alternativa all’isterectomia.
Coagulazione laparoscopica
La coagulazione laparoscopica utilizza il laser Nd:YAG o aghi bipolari (Reznik Instrument Co., Skokie, Malato., e JEM Davis, Hicksville, NY) per degradare lo stroma miometriale, denaturare la proteina, distruggere la vascolarizzazione e ridurre sostanzialmente i fibromi. Utilizziamo da 50 a 70 W di potenza di taglio continua e pura con il Nd:Laser di YAG per perforare ripetutamente e coagulare il fibroma, essiccante un cono di vasculature circa 3-5 millimetri di diametro intorno ad ogni punto di puntura. La puntura ripetuta distrugge efficacemente i fibromi. Abbiamo provato ad usare elettrodi monopolari, ma consideriamo la corrente bipolare più sicura. L’energia unipolare può aumentare la dimensione dei fori, ma non aumenta l’efficienza dell’energia consegnata ai fibromi.
La ricerca futura potrebbe dimostrare che questa tecnica può essere utilizzata nelle donne che vogliono mantenere la fertilità, ma l’esperienza attuale si basa solo su donne che hanno completato le loro famiglie. L’evidenza aneddotica suggerisce che la necrosi miometriale è controproducente per la gravidanza.
Nelle centinaia di procedure che ho eseguito, e in quelle eseguite in Europa, non ci sono stati effetti collaterali. Rispetto all’isterectomia, che richiede da 5 a 6 settimane di recupero, i pazienti vengono dimessi lo stesso giorno e possono tornare al lavoro entro 4 o 5 giorni. Poiché l’utero è lasciato intatto, la funzione ormonale e sessuale è preservata. Dopo aver seguito questi pazienti per un massimo di 8 anni, non abbiamo visto ricrescita di tumori fibromi. Questo trattamento ha successo sia per i fibromi sierosi che subserosi ed è raccomandato per le donne che hanno fibromi sintomatici che misurano 10 cm o meno.
Le tecniche di imaging per la diagnosi
L’isteroscopia, l’ecografia endovaginale, la tomografia assiale computerizzata e la risonanza magnetica consentiranno di visualizzare accuratamente l’interno della cavità uterina. Valutando la cavità uterina, è possibile determinare la dimensione, la forma e la posizione di qualsiasi fibroma. Se un mioma è asintomatico e misura meno di 5 cm di diametro, consiglio un’attesa vigile. Tuttavia, quando un fibroma misura 5 cm o più e continua a crescere, di solito consiglio una linea d’azione.
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Candidati al trattamento
Prima del trattamento, eseguire sempre un esame pelvico incluso l’esame ecografico per determinare la dimensione e la posizione del fibroma. Se misura 10 cm o meno e risponde al trattamento con agonisti del GnRH, si può prendere in considerazione la coagulazione laparoscopica. L’isteroscopia con biopsia endometriale ti aiuterà a identificare i fibromi sottomucosi e intrauterini e ad escludere l’iperplasia endometriale e le condizioni premaligne o maligne. Poiché la procedura restringe la cavità uterina e può lasciare aderenze, dovrebbe essere eseguita solo su donne che non sono più interessate al concepimento.
Per massimizzare il restringimento dei fibromi prima della chirurgia laparoscopica, suggerisco di pretrattare i pazienti con depot leuprolide acetato, un ormone ipofisario sintetico. Un’iniezione mensile (3,75 mg) somministrata all’inizio delle mestruazioni per almeno 3 mesi ridurrà la produzione di estrogeni e promuoverà l’atrofia dei fibromi.
Coagulazione con Md: YAG Laser
La coagulazione laser procede come segue: Per iniziare, iniettare 5 mL a 10 ml di soluzione di vasopressina al 10% direttamente nella sierosa del fibroma uterino per eliminare la diatesi emorragica. È fondamentale misurare la profondità di penetrazione desiderata che coagulerà completamente il mioma. Posizionando la fibra laser Nd: YAG contro il fibroma, sarai in grado di visualizzarla in relazione al tessuto circostante. Dopo aver determinato la profondità di penetrazione desiderata, forare il fibroma in modo contiguo utilizzando una tecnica di perforazione.
Per coagulare totalmente il fibroma, ripetere la perforazione con la punta della fibra nuda in più siti concentrici. Fluido può bi utilizzato per raffreddare la punta della fibra. Poiché ogni puntura coagula un diametro di 5 mm che circonda la puntura, occorrono dieci forature per diametro, o un totale di 50-75 forature, per coagulare totalmente un fibroma di 5 cm. La dispersione della coagulazione della fibra laser Nd: YAG a intervalli di 5 mm crea un nucleo contiguo di coagulazione.
Per proteggere il retto, la vescica e i vasi sanguigni uterini, è estremamente importante visualizzare la superficie posteriore del fibroma durante l’intera procedura. Un grasper uterino inserito attraverso la puntura sovrapubica eleverà l’utero e aiuterà a proteggere dalla perforazione posteriore del retto. Suggerisco una sonda laser sovrapubica orientabile per ottenere forature ad angolo retto per un fibroma anteriore; per un fibroma posteriore, è possibile ottenere un approccio orizzontale utilizzando un laparoscopio operativo con una guida di 50 cm. L’intera procedura richiede da 25 a 30 minuti. Nella mia esperienza, si è verificato un sanguinamento minimo – se del caso-e le trasfusioni non sono state necessarie. Dopo 4 ore di recupero dall’anestesia, il paziente viene dimesso.
Abbiamo eseguito oltre 800 procedure senza complicazioni gravi. Un paziente ha sviluppato sintomi di degenerazione del fibroma ed è stato trattato con successo con analgesici, riposo a letto e tetraciclina. Seguiamo tutti i pazienti con ecografia endovaginale. Non vi è stato alcun fibroma residuo superiore a 5 cm e, dall’ottobre 1990, nessun paziente ha mostrato alcuna rigenerazione dei fibromi né ha richiesto una seconda procedura.
Coagulazione con BipolarNeedles
Poiché molti ospedali non hanno accesso a un laser Nd:YAG, abbiamo sviluppato uno strumento ago bipolare. La coagulazione laparoscopica dei fibromi sottosierosi utilizzando un ago bipolare di nuova concezione produce gli stessi effetti del laser Nd: YAG. Lo strumento bipolare ha due aghi in acciaio da 5 cm collegati a un generatore bipolare standard che procluce da 70 a 120 W. Due forme di aghi bipolari sono state utilizzate per forare i miomi uterini e ottenere più nuclei di coagulazione: uno strumento da 30 cm con una sonda da 5 mm e una sonda da 45 cm collegata al laparoscopio operativo, che fornisce un approccio orizzontale per i fibromi posteriori. Quando vengono posizionati attraverso una puntura sovrapubica di 5 mm, gli aghi bipolari sviluppano un nucleo di coagulazione e distruggono efficacemente la vascolarizzazione del mioma uterino (Figura 4). Dopo che i tessuti sono stati lavati, c’è un sanguinamento minimo. Usando questa tecnica, un mioma di 7 cm può essere accuratamente coagulato in 20 minuti. Dopo 18 mesi, abbiamo visto una riduzione dei fibromi paragonabile a quella ottenuta dalla coagulazione laparoscopica laser.
Quando i pazienti sono trattati con depot leuprolide, i fibromi sono ridotti a circa il 20% al 50% delle dimensioni del pretrattamento. La coagulazione laparoscopica riduce la dimensione del fibroma di un altro 50%. Ad esempio, un mioma di 8 cm ridotto a 4 cm prima della procedura, in genere misura 2 cm a 2 mesi dopo la coagulazione del mioma (Tabelle 1 e 2). Eseguiamo ultrasuoni vaginali dopo 6 mesi, 1 anno e 2 anni e non abbiamo visto ricrescita uterina o mioma.
Ablazione endometriale
La maggior parte dei nostri pazienti affetti da fibromi ha anche sanguinamento uterino persistente. Trattiamo questi pazienti con una combinazione di coagulazione del mioma e ablazione endometriale. I buoni candidati per l’ablazione endometriale sono donne che hanno sanguinamento uterino anormale persistente la cui dimensione uterina preoperatoria misura tra 5 cm e 10 cm. È possibile utilizzare il laser Nd: YAG per l’ablazione endometriale, ma ha un piccolo campo di messa a fuoco, richiede almeno un’ora per ablare un piccolo utero, e costa all’ospedale più di $100.000. L’ablazione può anche essere eseguita con un resettoscopio a flusso continuo dotato di un elettrodo a barra a rulli a 75-100 W di corrente di coagulazione (alcuni medici raccomandano la corrente di taglio). I risultati con l’elettrodo a rullo sono paragonabili a quelli ottenuti con il laser Nd:YAG.
Per dilatare la cervice, inserire le tende laminaria la notte prima dell’intervento. Questa dilatazione previene lo spasmo cervicale durante la procedura, facilita l’inserimento di un resettoscopio a flusso continuo 27F e consente al fluido di circolare facilmente, prevenendo così un’eccessiva pressione intrauterina e l’assorbimento del fluido. L’elettrodo ad anello viene utilizzato per radere intercavità o fibromi sottomucosi, Una volta che questo è compiuto, utilizzare l’elettrodo a rullo per coagulare l’intera cavità uterina. La combinazione di questa tecnica con la coagulazione del mioma consente di trattare contemporaneamente i fibromi sierosi e sottomucosi.
I risultati dell’ablazione endometriale con il laser Nd:YAG o l’elettrodo a barra a rulli mostrano che l’emorragia uterina è controllata nel 95% dei pazienti e la dimensione uterina è ridotta di oltre il 50%. I tassi di amenorrea variano a seconda della tecnica utilizzata e delle dimensioni della cavità uterina. Nei pazienti la cui cavità uterina preoperatoria misura 7 cm o meno, i tassi di amenorrea sono circa il 60%. Questo tasso diminuisce al 30% quando la cavità uterina misura tra 10 cm e 15 cm (Tabelle 3 e 4). Dall’ottobre 1990, quando abbiamo eseguito la prima procedura di coagulazione del mioma negli Stati Uniti, non abbiamo visto alcuna ricorrenza di sanguinamento uterino anormale né alcun paziente ha richiesto una seconda procedura.
Sebbene la valutazione sia necessaria per confermare la soppressione a lungo termine dei fibromi (più di 2 anni), i benefici immediati del laser Nd:YAG e degli aghi bipolari includono la chirurgia in giornata, l’evitamento dell’isterectomia e l’eliminazione di sanguinamento anormale.
Miomectomia laparoscopica
La miomectomia addominale è considerata una procedura complicata a causa delle difficoltà tecniche inerenti alla rimozione di grandi fibromi dalla cavità addominale, al controllo del sanguinamento e alla sutura del difetto uterino. Gli analoghi GnRH vengono utilizzati preoperativamente per ridurre le dimensioni e la vascolarizzazione dei fibromi ed eliminare la necessità di trasfusioni. La miomectomia laparoscopica è una tecnica relativamente nuova che tratta i fibromi sintomatici ed evita le complicazioni associate alla laparotomia e all’isterectomia. Questa tecnica deve essere eseguita da chirurghi pelviscopici avanzati che hanno padroneggiato tecniche di sutura laparoscopica e rimozione dei tessuti.
Quando la fertilità è un problema, limitiamo la miomectomia laparoscopica ai fibromi sierosi peduncolati e superficiali e a quelli in cui la cavità uterina non è compressa. A causa dell’impatto potenzialmente distruttivo sulla cavità uterina, non consiglio la miomectomia laparoscopica per i fibromi intramurali profondi nelle donne che vogliono avere figli. L’esperienza dell’operatore, la perdita di sangue e la sicurezza sono i criteri che determinano l’adeguatezza della procedura quando la fertilità non è un problema.
Prima della miomectomia laparoscopica, eseguire una biopsia endometriale e un’isteroscopia diagnostica per valutare la cavità uterina. Escludere le donne con condizioni maligne o premaligne. Il pretrattamento con terapia leuprolide per 3-5 mesi ridurrà i fibromi del 30% al 50%.
In primo luogo, iniettare il fibroma con 5 mL a 10 ml di soluzione di vasopressina al 10% di vasocostrizione. Iniettiamo il liquido immediatamente sotto la sierosa. Incidiamo il fondo dell’utero nella plance antero-posteriore, usando un elettrodo a coltello a 100W di potenza di taglio. Uno strumento di lavaggio di aspirazione aiuta a evacuare il fumo così come prode lavaggio adeguato. Un cavatappi da 1 mm viene inserito nel fondo del mioma per aiutare nel processo di dissezione. Non appena viene trovato un punto di sanguinamento, lo coaguliamo con l’elettrodo del coltello, utilizzando una potenza di taglio di 100 W. Questo livello di potenza fornisce un taglio efficace e un’eccellente coagulazione.
La combinazione dell’elettrodo del coltello, dello strumento di lavaggio di aspirazione e del cavatappi consente un’adeguata dissezione del fibroma. Fare attenzione a tenere l’elettrodo del coltello lontano dall’intestino e usare cautela durante il taglio. Ripetiamo questa procedura di dissezione fino a quando la radice del fibroma è esposta e può essere incisa. Dopo che il sangue in eccesso è stato aspirato e il tessuto accuratamente lavato, coaguliamo i punti di stillicidio e quindi posizioniamo il mioma nel cul-de-sac.
Sutura
In passato, abbiamo eseguito la sutura intracorporea cucendo la ferita all’interno della cavità addominale. Poiché questo richiedeva molto tempo e scomodo, ora usiamo una tecnica di sutura extracorporea, che accorcia notevolmente la procedura.
Utilizzando un .00 PDS CT.2 ago posizionato attraverso un trocar da 10 mm, posizioniamo l’ago all’interno dell’addome con l’aiuto di due porta aghi. Un porta-ago (Wolf Castroviejo) viene posizionato attraverso il trocar da 10 mm e viene utilizzato per afferrare l’ago; l’altro porta-ago viene utilizzato per la manipolazione. Dopo la sutura, ritiriamo l’ago attraverso il trocar 10-rnm. Leghiamo i nodi extracorporei in un doppio nodo da chirurgo e usiamo uno spintore per fissarli. Tre nodi sono fatti per ogni sutura prima del taglio. Questo processo viene ripetuto tutte le volte necessarie per chiudere adeguatamente il difetto uterino. Il sanguinamento è minimo e non vi è stata alcuna necessità di trasfusioni. L’area viene quindi accuratamente lavata.
Rimozione del Mioma
Per rimuovere il mioma dalla cavità addominale, espandiamo il trocar a 20 mm, utilizzando il sistema di rimozione del tessuto Semm. La procedura richiede da 30 a 40 minuti per un mioma di grandi dimensioni ed è un’alternativa alla colpotomia, che è anche un metodo efficace di rimozione. Una volta che il mioma è completamente rimosso, i tessuti vengono accuratamente lavati con 2.000 ml a 8.000 ml di soluzione di Ringer lattato caldo. Altri 1.500 ml di irrigazione di Ringer vengono lasciati nella cavità pelvica per l’idroflotazione e la prevenzione dell’adesione. È molto importante chiudere la fascia e le superfici peritoneali dei siti trocar di 10 mm o più in modo che un’ansa dell’intestino non possa isolarsi. L’intera procedura può essere completata con successo in circa 2 ore e fornisce un’alternativa eccellente, ma altamente tecnica, alla chirurgia addominale aperta.
Isterectomia inaccettabile
L’uso dell’isterectomia per trattare le condizioni miomatose nelle donne post-riproduttive non è più accettabile per un numero crescente di pazienti. L’apprendimento di queste opzioni laparoscopiche alternative richiede diligenza e dedizione, ma ci consente di fornire ai pazienti alternative alla chirurgia maggiore.per maggiori informazioni clicca qui.
Il Montclair Reproductive Center
29 La Mezzaluna
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973-744-7470
Per la chiamata Ufficio di New York (212) 585-4400
Si prega di inviare e-mail al Dr. Goldfarbil Montclair Reproductive Center è un servizio completo ginecologica e riproduttiva centro specializzato nel trattamento dei disturbi delle donne in cui la cura va di pari passo con il trattamento. Le query possono essere inviate via fax al Montclair Reproductive Center al 973-744-1274 o telefonare al 973-744-7470.