President Trump sa i sin State of the Union-adress i veckan att hans kommande prioriteringar inkluderar att sänka kostnaden för hälsovård och receptbelagda läkemedel. ”Vi bör också kräva att läkemedelsföretag, försäkringsbolag och sjukhus avslöjar reala priser för att främja konkurrens och sänka kostnaderna,” sade Trump.

Trump-administrationen har redan gjort några drag i denna riktning. Det krävde sjukhus att börja publicera priser offentligt från och med Jan. 1.

detta kommer som sjukvårdskostnader har varit på uppgång under de senaste åren. År 2016 betalade den genomsnittliga arbetaren 1 478 dollar ur fickan innan den nådde sin självrisk — varefter försäkringen börjar täcka kostnader — upp från 1 077 dollar 2015, enligt en rapport från Kaiser Family Foundation.

en av fyra amerikaner har varit tvungna att vägra medicinsk vård eftersom de inte har råd med det, fann en 2017-studie. Cirka 28% av amerikanerna anses nu vara ”underförsäkrade”, upp från 17% 2010, vilket innebär att trots att de betalar för försäkring utgör deras Out-of-pocket-kostnader en betydande del av deras inkomst. men läkare, patientförespråkare och försäkringsbolag säger att det finns ett antal vägspärrar när det gäller att göra medicinska kostnader transparenta och förutsägbara.

Varför får folk ’överraskning’ räkningar?

Surprise medicinska räkningar kan hänvisa till eventuella oväntade kostnader för en patient efter medicinsk vård, säger Marni Jameson Carey, verkställande direktör för Association of Independent Doctors, en branschorganisation som representerar läkare som övar oberoende av sjukhus.

dessa kostnader kommer vanligtvis som ett resultat av tre kategorier av avgifter: avgifter utanför nätverket, oväntade anläggningsavgifter och andra avgifter och ”balansräkningar.”

”balansräkningar” uppstår när patienter förväntas täcka skillnaden mellan vad en läkare tar ut och vad ett försäkringsbolag täcker. Andra gånger, en patient debiteras för avgifter utanför nätverket som de aldrig ens samtyckte till, Sa Jameson Carey.

”Om du sätts under anestesi för att få din arm återställd, och du inte vet om anestesiologen är i ditt nätverk, kan du bli slagen med en enorm Out-of-network-räkning”, sa hon. ”Men du är sederad och på en gurney — du kommer inte att shoppa för det bästa priset.”

en patient kan också debiteras för kostnader som inte initialt räknas in i en beräknad räkning. Det finns tre huvudsakliga avgifter för ett förfarande: Avgiften för det faktiska förfarandet eller” kirurgens avgift”, som inkluderar all uppföljning i 90 dagar;” Anläggningsavgiften ”ett sjukhusavgifter för värd för förfarandet; och” anestesiavgiften ” betalas till anestesiologen. ibland är en patient inte medveten om alla dessa avgifter och kan få en ”överraskningsräkning” för en av dem. Och ofta är läkaren inte ens medveten om dessa avgifter i förväg, säger Kristyn Brandi, biträdande professor vid Rutgers Medical School i New Jersey och en familjeplaneringsläkare.

”många vårdgivare är inte inblandade i något av dessa beslut” sa hon. ”De har ingen kontroll över hur mycket deras klinik fakturerar för vissa saker. Även läkare som arbetar i systemet varje dag vet inte hur man navigerar i dessa system för vår egen hälsa, än mindre utbilda patienter om vad de behöver.”

sjukhus är nu skyldiga att publicera kostnader offentligt – men det är ”värdelöst”

börjar Jan. 1, Trump-administrationen började kräva att alla sjukhus offentligt listar basavgifter för olika förfaranden online. ”Chargemasters” är i huvudsak långa listor över sjukhuspriser Enligt förfarande. De listas nu av sjukhus online, vanligtvis i en sjukhuswebbplatsens Kategori ”Försäkring och fakturering”.

men eftersom många patienter betalar för dessa förfaranden med försäkring, är prislistorna till stor del ”värdelösa”, säger Jameson Carey. ”Vi uppmuntrar öppenhet, men dessa chargemaster — priser är priser som ingen betalar om de inte har försäkring-och om du inte har försäkring har du förmodligen inte råd med dessa priser ändå”, sa hon.

Ken Majkowski, Chief pharmacy officer på drug price comparison site FamilyWize, sade priserna varierar mellan sjukhus för ett antal eller skäl, från olika nivåer av eftervård till specialbehandlingsenheter och kontrakt med försäkringsgivare. Online prislistor visar inte konsumenterna hur mycket av deras kostnader kommer att täckas av försäkring, så de gör lite för att hjälpa människor att förstå hur mycket de kommer att betala Out-of-pocket.

”detta är ett första steg”, sa han. ”Om regeringen fortsätter att driva sjukhus och leverantörer för att göra det lättare att förstå, kommer konsumenten att bli bättre på lång sikt.”

många läkare publicerar inte kostnader offentligt

det skulle vara mer användbart om läkare offentligt publicerade kostnader som faktor i försäkring, sa Jameson Carey, men det är svårt och ibland förbjudet.

om en läkare vill vara en del av ett försäkringsnätverk måste han eller hon godkänna de avgifter som nätverket förhandlar om för olika förfaranden. De flesta försäkringsavtal hindrar läkare från att dela försäkringsräntor offentligt eller med varandra, vilket också kan hindra dem från att lägga upp verkliga kostnader online. Denna åtgärd är avsedd att förhindra läkare från att jämföra priser och förhandla om bättre täckning, Jameson Carey sa.

” om två gastroenterologer arbetar ett block från varandra, får de inte fråga varandra vad ett försäkringsbolag betalar dem för en koloskopi,” sa hon. ”Det visar hur mycket försäkringsbolag vill hålla priserna dolda och konsumenterna i mörkret.”

en taleskvinna från America ’ s Health Insurance Plans, en lobbygrupp för försäkringsbranschen, berättade MarketWatch att läkare inte kan dela försäkringsräntor online är ”absolut inte relaterade” till ämnet överraskningsfakturering.

”till frågan om överraskningsmedicinska räkningar utvecklar sjukförsäkringsleverantörer nätverk för att förhandla om bättre värde och lägre kostnader för konsumenterna de tjänar”, sa hon. ”När läkare, sjukhus eller vårdspecialister väljer att inte delta i ett plannätverk — eller om de inte uppfyller de höga standarderna för inkludering — tar de ut vad de vill. Konsekvensen är att miljontals patienter får överraskning, oväntade medicinska räkningar som ofta kan bryta banken.”

Mer än hälften av amerikanerna (53%) säger att de har blivit förvånade över en läkarräkning som de trodde var täckt av försäkring. Stater inklusive Kalifornien, Colorado och New York har antagit lagar för att skydda konsumenterna från denna praxis.

patienter kan undersöka kostnader — om de har tid och pengar

taleskvinnan från Amerikas sjukförsäkringsplaner tillade att patienter alltid kan kontakta en försäkringsleverantör för att bestämma hur mycket ett förfarande skulle kosta i förväg. eftersom läkare i allmänhet inte delar priser med icke-patienter, skulle detta kräva att en patient planerar ett möte med en läkare, ber om procedurens försäkringskod, ring sedan försäkringsbolaget för att kontrollera de priser som ges till den läkaren och hur mycket som omfattas av deras plan, säger Caitlin Donovan, chef vid Outreach & Public Affairs National Patient Advocate Foundation i Washington, DC.

priserna kan skilja sig från läkarmottagningen, så för att hitta det bästa priset måste en patient göra flera möten, ibland betala flera copays.

”problemet är att detta system är beroende av patienter till jämförelsebutik varje gång de letar efter vård”, säger Donovan. ”Detta överensstämmer inte med verkligheten — de flesta har inte tid att jämföra butik när det gäller hälsoproblem.”

ännu värre är att många patienter inte är medvetna om att medicinska priser varierar beroende på anläggning eller leverantör, och endast 1% tar faktiskt steget att använda faktureringskoder för att hitta det bästa priset, enligt forskning från Harvard, Yale och Columbia universities.

läkare, sjukhus och patienter förlorar pengar

bristen på öppenhet är frustrerande för patienter, men kan skada läkare och sjukhus också när patienter inte kan eller inte kommer att betala räkningar. År 2016 rapporterade sjukhus nästan 40 miljarder dollar i okompenserade kostnader eller obetalda medicinska räkningar, upp från 22 miljarder dollar 2002, enligt American Hospital Association.läkare i privatpraxis citerade oförmåga att få patienter att betala räkningar som deras största oro för att stanna i affärer, enligt en studie från 2015.

försäkringsbolag säger att om balansräkning förbjöds och läkare tvingades acceptera de priser försäkringsbolagen satt, skulle konsumenterna inte få dessa överraskningsräkningar. En taleskvinna från försäkringsbolaget Blue Cross Blue Shield sa att det har rekommenderat kongressåtgärder som att förbjuda balansräkning och kräva medicinska anläggningar för att ge patienter skriftlig dokumentation om sina rättigheter avseende balansräkningar.

”Vi tror att ingen ska få överraskningsräkningar, och att de som har gjort allt de kan för att stanna i nätverket bör skyddas från att få en oväntad Out-of-network-räkning”, sa hon. ”Vi arbetar med kongressen och administrationen för att skydda konsumenterna från dessa överraskningar, samtidigt som de får den vård de behöver.”men i många delar av landet hävdar läkare att de inte har råd att betala omkostnader som hyra om de accepterar försäkringsräntor, som blir mindre konkurrenskraftiga när försäkringsbolagen konsoliderar, sa Jameson Carey. Samtidigt har klagomål om balansräkning ökat. I November 2018 varnade American Medical Association att konsolidering på sjukförsäkringsmarknaderna hotar att ” skada patienter och läkare som bryr sig om dem.”

”utsikterna till framtida sammanslagningar som involverar sjukförsäkringsbolag bör ge upphov till allvarliga antitrustproblem”, sade AMA. ”Det finns redan för lite konkurrens mellan försäkringsbolagen, till nackdel för patienterna. Nätverken är redan för smala och premierna är redan för höga.”

denna press på försäkringsmarknaden bidrar till den växande läkarbristen i USA, säger Jameson Carey. Hon tillade att en viktig faktor som driver patienternas oförmåga att betala är att de ofta inte vet vad kostnaden är före ett förfarande.

”du går och tar bort en bilaga och du vet inte hur mycket det kostar tills du får räkningen”, sa hon. ”Jag tror inte att det finns någon annan plats förutom vårdbranschen där du spenderar pengar och inte vet vad det kommer att kosta dig tills du kommer ut på andra sidan.”

Donovan bekräftade att det enda sättet att se den verkliga kostnaden för ett förfarande som omfattas av försäkring är att kontrollera försäkringsbolagets ”förklaring av förmåner” — dokumentet som skickas till patienter efter att försäkringsgivaren behandlar ett förfarande, ofta veckor senare. Ibland kan försäkringswebbplatser ge patienter en uppskattning i förväg, men dessa priser kan ändras.

”vårt hälsovårdssystem bygger på att patienter inte kan hitta priser i förväg”, sa hon. ”Många platser kommer att ge dig en uppskattning men leverantörer är ovilliga att ge konkreta priser.”

vissa läkare kringgår försäkring helt

till skillnad från sjukhus är läkare i privatpraxis inte skyldiga att dela icke-försäkringspriser online, men Jameson Carey sa att de borde. Plastikkirurger, som tillhandahåller kosmetiska procedurer som ofta inte täcks av försäkringar, publicerar ofta priser online. Hon sa att detta gör det möjligt för patienter att väga olika faktorer och bestämma vad de vill betala för när det gäller sin egen hälsa.

”om det fanns kontantpriser, skulle vår hälsovårdsmarknad kunna fungera som alla andra fria marknader, där patienter känner till priset och handlar för värde”, sa hon.

ett sjukhus i Oklahoma har gjort just det. Surgery Center Of Oklahoma annonserar sig ” fri marknadsälskande, pris-visning, state-of-the-art, aaahc (ackreditering Association for Ambulatory Health Care Company) ackrediterad, läkare ägs, multi-specialitet kirurgisk anläggning.”Det listar kontantpriset för alla förfaranden i förväg och accepterar inte försäkring.

”byråkrati på försäkrings-och sjukhusnivåer, kostnadsförskjutning och frånvaron av fria marknadsprinciper är bland syndarna för vad som har orsakat kirurgisk vård i USA att vara kostnadseffektiv”, säger Surgery Center på sin webbplats. ”Transparent, direkt, paketprissättning innebär att patienten vet exakt vad kostnaden för tjänsten kommer att vara på förhand.”

patienter utan försäkring har rapporterat att operationscentret har priser lägre än out-of-pocket avgifter i sina egna stater. En man flög från Kalifornien för att få knäoperation som skulle ha kostat $30,000 i sitt hemland. På Operationscentret kostade det 5 700 dollar.

gallblåsoperation är $ 5,865 ,enligt sjukhusets webbplats. Att få en bunion bort är $ 6000. En höftbyte är $15,499. Jameson Carey noterade att vissa patienter, snarare än att bli förblindade av en potentiell oväntad räkning, hellre skulle betala för ett helt förfarande utan några överraskningar.

”annars är du bara ett offer för systemet”, sa hon. ”Det är verkligen inte rätt.”

kongressen söker lösningar

lösningar som ställs av kongressen har inkluderat ett utkast till lagförslag som föreslagits av Senator Bill Cassidy, En republikan och gastroenterolog från Louisiana, vilket skulle sätta ett tak på vad patienter betalar för ett förfarande. Det skulle också förbjuda ”balansräkning” eller kräva att en patient betalar skillnaden mellan vad en medicinsk leverantör tar ut och vilken försäkring som täcker.en annan proposition som föreslagits av Lloyd Doggett, en demokratisk Senator från Texas, skulle kräva att sjukhus meddelar patienter om läkaren, anestesiologen och andra leverantörer som behandlar dem är i nätverk, vilket innebär att de täcks av patientens försäkring.

utan samtycke från patienten skulle sjukhus inte kunna debitera en patient mer än kostnader i nätverket. Detta skulle förhindra ”överraskningsräkningar” för patienter som sovnade för ett förfarande av någon som de inte insåg var utanför nätverket, till exempel.

President Donald Trump har lovat att ta upp frågan om överraskningsräkningar och träffade patienter vid ett runt bord förra veckan. ”Vi kommer att stoppa allt, och det är väldigt viktigt för mig,” sa han.