I. probléma / állapot.

a pajzsmirigy csomók a pajzsmirigyben található kis, körülhatárolt tömegek. A csomók a pajzsmirigy hámsejtjeinek vagy medulláris sejtjeinek nem ellenőrzött növekedéséből származnak. A pajzsmirigy csomók klinikai jele magában foglalja a rák (körülbelül 5%), a pajzsmirigy diszfunkciójának lehetőségét, ritka esetekben pedig a nyaki struktúrák helyi összenyomódásának kialakulását. A csomók növekedése multinoduláris golyva kialakulásához vezethet.

a csomók előfordulási gyakorisága az Egyesült Államokban 20-76% között mozog, és az életkorral és a női nemmel együtt növekszik. A dohányzás és az alkoholfogyasztás is növelheti a prevalenciát. A legtöbb csomók tünetmentesek, és megtalálható mellékesen vizsga vagy képalkotó kapott más okok miatt.

a pajzsmirigyrák olyan csomók, amelyek neoplázia bizonyítékait tartalmazzák. A rosszindulatú daganatok aránya magasabb a gyermekeknél és serdülőknél talált csomókban, mint a felnőtt betegeknél. A leggyakoribb altípusok közé papilláris, follikuláris, medulláris és anaplasztikus. Egyéb lehetőségek közé tartozik az elsődleges lymphoma, valamint az elsődleges mell, vese, vastagbélrák vagy melanoma metasztázisai.

a pajzsmirigyrák a pajzsmirigyrák vagy a többszörös endokrin Neoplasia 2 (MEN2) család kórtörténetében szerepel, a fej és a nyak besugárzása előtt, életkor <30 év vagy >70 év, és a férfi nem.

A. Mi a probléma differenciáldiagnózisa?

a pajzsmirigycsomók differenciáldiagnózisa kezdetben jóindulatú és rosszindulatú okokra osztható.

a pajzsmirigy csomók jóindulatú etiológiája:

Adenomas (macrofollicular, microfollicular)

Colloid nodules

Congenital abnormalities

Simple or hemorrhagic cysts

Lymphocytic or granulomatous nodules

Hyperplastic nodules

Subacute and Hashimoto’s thyroiditis

Malignant Etiologies of Thyroid Nodules:

Differentiated: Papillary and Follicular carcinoma

Undifferentiated: Anaplastic carcinoma, poorly differentiated carcinoma

Medullary Carcinoma

Other: primary thyroid lymphoma, sarcoma, teratoma, metastases

Note: A mikrofollikuláris adenomákat technikailag nem tekintik follikuláris ráknak, mert hiányzik a kapszuláris vagy érrendszeri invázió. Azonban egyébként mikroszkóposan néz ki, mint a follikuláris karcinóma, így gyakran kezelik, mint a rosszindulatú elváltozások.

B. ismertesse a diagnosztikai megközelítést/módszert a problémával küzdő beteg számára.

a tapintható vagy véletlen pajzsmirigy-csomók diagnosztikai megközelítésének célja a hiperfunkcionáló csomók azonosítása, valamint a rosszindulatú daganatok kizárása. A pajzsmirigycsomók prevalenciája magas, de csak a csomók egy része valójában rosszindulatú. Nem kivitelezhető vagy költséghatékony, hogy műtéti eltávolítása, valamint a teljes funkcionális értékelése minden csomópont. Ezért a szolgáltatóknak ki kell tölteniük a beteg strukturált értékelését, amely figyelembe veszi a kockázati tényezőket, és a diagnózis költséghatékony megközelítését alkalmazza. A műtéti eltávolítás szükségességének meghatározásához a képalkotás és a citológiai diagnózis során figyelembe kell venni a klinikai jellemzőket.

A probléma diagnózisában fontos történelmi információk.

sok csomó tünetmentes. Ha véletlenül talál egy csomót a vizsga vagy a képalkotás során, több kérdés hasznos lehet a diagnózis javasolásában.

• észrevetted már ezt a csomót a nyakadban? Ha igen, akkor nőtt-e, és milyen időkereten belül? A malignitás gyakran lassan növekszik.

• van izzadás, hasmenés, hő intolerancia, hasmenés, remegés érzése? Ez arra utalhat, hogy autonóm csomó okozza a hyperthyreosisot.

• fájdalmas-e a tömeg, vagy gyorsan növekedett a közelmúltban? Ez arra utalhat, hogy cisztába vérzik.

• észrevetted a hang vagy rekedtség elvesztését? Ez arra utalhat, légcső kompresszió egy multinoduláris golyva, vagy hiányában a golyva lehet érintő rosszindulatú.

• van-e családi anamnézisében rák, különösen papilláris pajzsmirigyrák, medulláris thryoid rák vagy férfiak 2? Családi anamnézis vagy férfiak 2 növeli a pajzsmirigyrák kockázatát.

• előfordult már nyaki besugárzás? A nyak besugárzása növeli a pajzsmirigyrák kockázatát.

fizikai vizsgálati manőverek, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

a vizsgálatnak magában kell foglalnia a pajzsmirigy vizsgálatát, hallgatózását és tapintását. Meg kell jegyezni a tapintható csomók méretét és a mobilitást. A kemény, szomszédos struktúrákhoz rögzített, regionális lymphadenopathiával járó csomók nagyobb rosszindulatú kockázatot jelentenek. A lymphadenopathiát is értékelni kell, beleértve a megnagyobbodott csomópontok méretét, textúráját és mobilitását.

laboratóriumi, radiológiai és egyéb vizsgálatok, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

tünetmentes diagnosztikus kezelésben részesülő betegeknél a beteg lemerülése után járóbeteg-ellátásban is megkezdhető a munka. Tüneti egyének vagy olyan betegek esetében, akik a kórházban megkezdik a munkát, a következő megközelítés alkalmazható (seeFigure 1).

1.ábra.

a pajzsmirigy csomókban szenvedő betegek kezdeti laboratóriumi vizsgálatának tartalmaznia kell a TSH-t, a pajzsmirigy peroxidáz antitesteket, valamint egy szabad tiroxint vagy FT4-et a pajzsmirigy működésének értékeléséhez. Azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében MEN2 szerepel, meg kell mérni a szérum kalcitonin szintjét. Minden olyan betegnek, akinek tapintható pajzsmirigycsomója van, a golyva bizonyítéka vagy a számítógépes tomográfia (CT) vagy a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) véletlen megállapítása szintén ultrahangon megy keresztül. Az ultrahang segíthet azonosítani a csomók számát, méretüket és elhelyezkedésüket, valamint a aggasztó szonográfiai jelek bármilyen bizonyítékát.

pajzsmirigy finom tű aspiráció (FNA) a választott diagnosztikai teszt annak értékelésére, hogy egy csomó rosszindulatú sejtekkel rendelkezik-e. Az FNA-t tapintással vagy ultrahanggal vezérelt Fna-val lehet elvégezni, az aspirátumot citológiai diagnózisra küldik. Az U/S FNA-t olyan betegeknél kell elvégezni, akiknél a tapintás által vezérelt FNA nem volt elegendő, az U/S komplex (szilárd és cisztás komponensű) csomót mutat, a csomó kicsi <1.5cm, van egy impalpable incidentaloma, abnormális nyaki csomópontok, csomók gyanús ultrahang funkciókkal, vagy egy hideg csomó a szcintigráfián. Tapasztalt kezekben a pajzsmirigy Fna átlagos érzékenysége 83 (65-98%), átlagos specificitása 92% (72-100%), pozitív prediktív értéke 75%.

ha vannak tünetek, pajzsmirigy diszfunkcióra utaló jelek, aggasztó ultrahang jellemzők vagy kérdések a nyomon követés gyakoriságáról, a betegeket endokrinológushoz kell utalni.

C. A fenti módszer minden diagnózisának diagnosztizálására vonatkozó kritériumok.

• Ha a TSH normális, nincs szükség további laboratóriumi vizsgálatra. Folytassa az ultrahangvizsgálatot.

• ha a TSH magas, a betegnek szabad T4-et és pajzsmirigy-peroxidáz antitesteket kell kapnia a hypothyreosis értékeléséhez. A magas TPOAb autoimmun pajzsmirigygyulladásra utal, mint a noduláris pajzsmirigy oka. Folytassa az ultrahangvizsgálatot, mivel a Hashimoto pajzsmirigygyulladása limfómával jár.

• ha a TSH alacsony, a betegnek szabad T4-et és szabad triiodotironint kell kapnia a hyperthyreosis értékeléséhez. Pajzsmirigy szcintigráfia is ellenőrizhető, hogy értékelje a “forró csomók”. Ha a csomó hiperfunkciónak bizonyul, a rák kockázata nagyon alacsony, és a betegnek valószínűleg nincs szüksége FNA-ra.

a rosszindulatú daganatot előrejelző Szonográfiai jellemzők közé tartoznak a mikrokalcifikációk, a szabálytalan csomó margók és a kaotikus intranodális érrendszer. A hypoechoic csomó bármelyikének bizonyítéka rosszindulatú daganatra utal. Ezen jellemzők közül bármelyik kettő rosszindulatú daganatot jósol a pajzsmirigy neoplázia 85-93% – ában.

a citológiai analízis jóindulatú eredményeket hozhat (kolloid csomó, makrofollicularis adenoma, jóindulatú ciszta, limfocitás thyreoiditis vagy granulomatous thyreoiditis). A citológiát is lehet, hogy visszatér a pozitív eredmény arra utal, papilláris carcinoma, follikuláris carcinoma, anaplasztikus rák, medulláris rák, elsődleges pajzsmirigy lymphoma, szarkóma, teratoma, vagy más áttétek. Általában a 70% – os FNA jóindulatú diagnózist eredményez, 5% rosszindulatú, 10% gyanús, a többi pedig nem kielégítő példány. A nemdiagnosztikai eredményeknek azonnal meg kell ismételniük az U/S irányított FNA-t.

rosszindulatú, gyanús vagy tartósan nem diagnosztikus eredmények sebészeti beavatkozást igényelnek.

D. A probléma értékeléséhez kapcsolódó túlzott vagy “elpazarolt” diagnosztikai tesztek.

N/A

A. Klinikai probléma kezelése Pajzsmirigycsomók és pajzsmirigyrák.

a pajzsmirigy csomók kialakulása ritkán jelentkezik. Ha a beteg signficant légúti problémák kompressziós egy nagy golyva, majd a munka fel kell gyorsítani. Ellenkező esetben a fekvőbeteg-ellátásban talált pajzsmirigycsomók véletlenszerű megállapítása elhalasztható a járóbeteg-ellátásra és-kezelésre.

Ha a göb nem történelmi, fizikális vizsgálat, vagy ultrahang funkciók tekintetében a rosszindulatú daganat a csomók lehet követni, időszakos vizsgálat, ismétlem értékelés ultrahang.

Ha a beteg tüneti hyperthyreosisban szenved, ez kezdetben gyógyszerekkel kezelhető, maga a csomó radioaktív jóddal vagy műtéttel.

Ha a citológiai diagnózis jóindulatú állapotot igazol, további kezelésre általában nincs szükség. Egyesek azt sugallják, Rutin nyomon követése minden 6-24 hónap. Nagy csomók vagy MNG esetén a műtétet néha folytatják. A perkután etanol injekció hasznos lehet a cisztás elváltozások zsugorításában.

Ha a citológiai diagnózis rosszindulatú daganatot igazol, vagy mikrofollikuláris adenomát mutat, műtétet végeznek a szövet eltávolítására.

B. A klinikai probléma kezelésének gyakori buktatói és mellékhatásai.

súlyos buktatók fordulhatnak elő, ha nem adják le, és nyomon követik a dokumentált csomót, amelyet egyébként a fekvőbeteg képalkotás vagy a vizsga során láttak. A Frontline szolgáltatóknak meg kell határozniuk, hogy a betegnek azonnali diagnózisra és kezelésre van szüksége. Ha nem, megfelelő kommunikációt kell folytatni a beteggel járóbetegként, és rutinszerűen dokumentálni kell. Ezenkívül a fekvőbeteg-szolgáltatóknak kommunikálniuk kell a járóbeteg-ellátóval, hogy biztosítsák a megfelelő lépéseket a diagnózis érdekében.

a diagnosztikai munka Egyéb buktatói azt feltételezik, hogy a kis csomók nem rákosak. Maga a méret nem jelzi a rosszindulatú daganatot vagy ellen. Ezenkívül egynél több csomóval rendelkező betegeknél a dominánsabb csomó nem lehet annál valószínűbb, hogy neopláziát hordoz.

IV. mi a bizonyíték?