mikor helyénvaló a növekedési hormonnal rendelkező rövid gyermekek kezelése? A válasz nem mindig egyértelmű, hiszen sok szülő és orvos fedezte fel az elmúlt három évtizedben.

társadalmi, orvosi és etikai aggályok nehezítik a kérdést. A rövid termet önmagában nem betegség, bár az alapbetegség következménye lehet. De a diagnózis kihívást jelenthet, és a kezelési döntések ellentmondásosak lehetnek. Néhány rövid, de egészséges gyermek drága éjszakai injekciót kap a rekombináns növekedési hormonból. Mint minden gyógyszer esetében, előfordulhatnak mellékhatások — és valószínűleg ismeretlen hosszú távú kockázatok.

az orvosszakértők egy csoportja mérlegelte a meglévő bizonyítékokat, és új klinikai iránymutatást adott ki a növekedési zavarban szenvedő gyermekek és serdülők kezelésére. A gyermekgyógyászati Endokrin Társaság nevében írt iránymutatások a társadalom első frissítése 2003 óta. Bizonyos egyértelműen diagnosztizált egészségügyi állapotú gyermekek esetében a szakértők hormonális kezeléseket javasolnak. Ha a növekedési elégtelenség oka nem ismert, javasolják a rutin növekedési hormon alkalmazását, és javasolnak egy mérettebb döntéshozatali megközelítést.

“ennek a kérdésnek az árnyalatai sok helyet hagynak a nyitott kérdésekre és az értelmezési különbségekre” – mondta Adda Grimberg, MD, a Philadelphiai Gyermekkórház gyermekgyógyászati endokrinológusa (CHOP). “Ezen iránymutatások kidolgozásakor nem csak az eredményeket, hanem a tanulmányok erősségeit, korlátait és potenciális torzításait elemeztük egy nagy bizonyítékalapon, amely továbbra is fejlődik.”

Grimberg és kollégái a gyermekgyógyászati Endokrin Társaság két Bizottságán — a gyógyszer-és terápiás Bizottságon és az etikai Bizottságon-keresztül adták ki iránymutatásaikat. Az iránymutatások megjelent online November. 25 a gyermekgyógyászat Hormonkutatásában, valamint a 2017. januári nyomtatott kiadásban.

a társszerzők hét gyermekgyógyászati endokrinológust vettek fel az Egyesült Államok és Kanada különböző központjaiból, valamint egy gyermekgyógyászati bioetikust és a csoport módszertani megközelítésének tanácsadóját. Ezzel a módszerrel, az úgynevezett GRADE (osztályozás ajánlások, Értékelés, fejlesztés és értékelés), a társszerzők generált egy sor erős ajánlások, feltételes ajánlások és osztályozatlan helyes gyakorlat nyilatkozatok.

a szerzők három diagnózisra összpontosítottak: növekedési hormonhiány (GHD), primer IGF-I hiány (PIGFD) és idiopátiás rövid termet (ISS). A GHD-ben a gyermek nem termel elegendő növekedési hormont, a szerzők pedig erősen ajánlják a rekombináns növekedési hormon standard kezelését.

az emberi növekedési hormon általában egy jelátviteli út mentén működik, amely stimulálja az IGF – I növekedési faktor termelését, amely ezután befolyásolja a test szöveteit, például a csontok növekedési lemezeit. Ezért a növekedési hormonhiány gyakran IGF-hiányt okoz lefelé. A PIGFD-ben azonban a betegnek elegendő növekedési hormonja van, de biológiai hibája van, amely csökkenti az IGF-I növekedési faktor termelését vagy hatását. Mivel az alultápláltság az alacsony IGF-I szintek gyakori oka, az orvosoknak először ki kell zárniuk a táplálkozási problémát az IGF-hiány diagnosztizálása előtt. A valódi PIGFD esetében a szerzők támogatják a gyermekek rekombináns IGF-I növekedési faktorral történő kezelését.

az ISS-ben a rövid termet oka ismeretlen. Az amerikai Food and Drug Administration az ISS-t úgy határozta meg, hogy a magasság több mint 2,25 szórás a beteg életkorának és nemének átlagmagassága alatt, az alapbetegség bizonyítéka nélkül. Ez a statisztikai meghatározás megfelel az Egyesült Államok lakosságának legrövidebb 1.2 százalékának: felnőtt magasság 5 láb alatt, 3 hüvelyk a férfiak számára, 4 láb alatt, 11 hüvelyk a nők számára.

ISS-ben szenvedő gyermekek számára a szerzők feltételes ajánlást kínálnak, amely tanácsot ad a növekedési hormon kezelés rutinszerű alkalmazása ellen. Ehelyett azt javasolják, hogy a szülők és a klinikusok közös döntéshozatali megközelítést alkalmazzanak, mérlegelve a gyermek fizikai és pszichológiai terheit, valamint a kockázatok és előnyök megvitatását.

“a növekedési hormon hiányban szenvedő betegek növekedési hormonkezelése a magasságon túlmutató egészségügyi előnyöket kínál” – mondta Grimberg -, de az ISS növekedési hormon kezelése kizárólag a magasságról szól. Egy másik fontos különbség az, hogy a növekedési hormonhiányban szenvedő betegektől eltérően nem minden ISS-ben szenvedő beteg növeli magasságát a növekedési hormon kezelésére adott válaszként. Tehát az ISS kezelésére vonatkozó döntés inkább szubjektív ítélethívás, mint a növekedési hormonhiány.”

a növekedési hormon kezelésében felmerülő viták nagy része az ISS-t foglalja magában. A szerzők megjegyzik, hogy a gyakorlatban sok olyan gyermek családja, akik rövidek, de nem felelnek meg az ISS FDA meghatározásának, növekedési hormonkezelést keresett, hogy magasabbak legyenek. Grimberg korábban a nemzeti kutatásokban kimutatta, hogy a nemek közötti elfogultság befolyásolja mind a beterjesztési, mind a kezelési mintákat a rövid gyermekek számára. Rövid fiúk háromszor nagyobb valószínűséggel, mint a rövid lányok kell kezelni a növekedési hormon ISS, annak ellenére, hogy egyenlő arányban mindkét nem alá esnek az ISS magasság küszöb. Ennek egyik következménye az, hogy az alapbetegségben szenvedő rövid lányok figyelmen kívül hagyhatók, míg a rövid, egészséges fiúk felesleges kezeléseket kaphatnak.

ráadásul a rövid távú magasságnövekedés nem mindig fordul elő felnőttkori magasságkülönbségekké. A hosszú távú eredmények teljes körű tanulmányozása sok évet igényelne, ezért gyakran költséges és kivitelezhetetlen.

“nagy hiányosságokat találtunk a növekedési hormon kezelésével kapcsolatos ismereteinkben” – mondta Grimberg. “Például keveset tudunk az éjszakai hormon injekciók hosszú távú kockázatairól, amelyeket évek óta adnak. Még azt sem tudjuk, mi a kapcsolat a felnőtt magasság és a felnőtt életminőség között.”

más kutatási hiányosságok vannak a növekedési hormon hiányának diagnosztizálásában. Mivel a diagnosztikai tesztek az idő múlásával fejlődtek, a különböző tesztek eltérő eredményeket adhatnak ugyanazon mintához — megnehezítve a tudományos irodalom megértését az idő múlásával.

a jelenlegi ismeretek alapján etikai kérdések merülnek fel a növekedési hormon kezelését körülvevő orvosi kérdések mellett olyan rövid gyermekek számára, akiknek nincs betegsége. “A növekedési hormon kezelés beadása segíthet a nagyon rövid gyermekeknek néhány hüvelyk magasságot szerezni, de erős hormonnak is kiteszi őket, amikor nem ismerjük teljes mértékben a hosszú távú következményeket”-mondta Chris Feudtner, MD, PhD, CHOP gyermekorvos és a Kórház Orvosi Etikai Osztályának igazgatója.

miközben támogatja a további kutatások, hogy foglalkozzon a sok megválaszolatlan kérdés a területen, a szerzők azt javasolják, hogy csak gyermekgyógyászati endokrinológusok kezelni értékelése és kezelése növekedési hormon hiány, ISS és PIGFD gyermekeknél. “A szigorú módszereket arra tervezték, hogy csoportszintű ajánlásokat hozzanak létre” – tette hozzá Grimberg. “Az egyének közötti variabilitás miatt azonban fontos, hogy a klinikusok mérlegeljék az egyes betegek kezelésének lehetséges előnyeit és kockázatait a kialakuló bizonyítékalap összefüggésében.”

” iránymutatások a növekedési hormon és az inzulin-szerű növekedési faktor-I kezelésére gyermekeknél és serdülőknél: növekedési hormon hiány, idiopátiás rövid termetű, és elsődleges inzulin-szerű növekedési faktor-I hiány ” hormon kutatás gyermekgyógyászatban, megjelent online Nov. 25, 2016 és nyomtatásban Jan. 2017. http://doi.org/10.1159/000452150