ihlette az ABIM Alapítvány által választott bölcsen kampány, a “dolgok teszünk ok nélkül” (TWDFNR) sorozat áttekinti gyakorlatok váltak közös részei a kórházi ellátás, de lehet, hogy kevés értéket a betegek. A TWDFNR-sorozatban felülvizsgált gyakorlatok nem “fekete-fehér” következtetéseket vagy klinikai gyakorlati normákat jelentenek, hanem kiindulópontként szolgálnak a kórházi ápolók és a betegek körében folytatott kutatásokhoz és aktív megbeszélésekhez. Meghívjuk Önt, hogy vegyen részt ebben a vitában. https://www.choosingwisely.org/

KLINIKAI FORGATÓKÖNYV

Egy 74 éves férfi, Alzheimer-kór, a demencia, valamint krónikus dysphagia a történelem aspirációs tüdőgyulladás bemutatja a húgyúti fertőzés, hypovolaemia, valamint hypernatremia. Az elmúlt néhány hónapban megvastagodott folyadékokon volt otthon. Mivel általános állapota intravénás folyadékokkal és antibiotikumokkal javul, vékony folyadékok fogyasztását kéri.

háttér

a Dysphagia az etetés vagy lenyelés nehézségeként vagy kellemetlensége1, és gyakori klinikai probléma a hospitalistákkal szemben. A nyelési nehézségek előfordulása becslések szerint 13 millió embert érint az Egyesült Államokban, ami valószínűleg növekedni fog a népesség öregedésével.2 a Dysphagia gyakran nem megfelelő folyadékfogyasztást eredményez, ami komplikációkat, például kiszáradást eredményez.1 a leginkább rettegett szövődmény azonban az aspirációból származó tüdőgyulladás. Az aspiráció, az anyag bejutása az oropharynxből vagy a gyomor-bél traktusból a gégébe és a tüdőbe problematikus lehet, mivel gyakran kórokozókkal kolonizálódik.3-5 évente a közösségben szerzett tüdőgyulladás négy és fél millió esetének 5% -15%-át teszi ki, a halálozási arány pedig akár 21% is lehet.5,6

a Dysphagia klinikai diagnózis, és rendelkezésre állnak a mechanizmus és a súlyosság megállapításához szükséges értékelési eszközök.3 például, az éjjeli fecske értékelés használja a vizet a klinikus, hogy a beteg, hogy értékelje a jelenléte és súlyossága dysphagia.1,7 az értékelést úgy végezzük, hogy a beteg felegyenesedve, 90° – os magasságban üljön, és egyszeri, legfeljebb 20 ml vizet, egymást követő kortyokat, legfeljebb 100 ml vizet, vagy fokozatosan növekvő mennyiségű vizet adjon be. A klinikus ezután megfigyeli az aspiráció klinikai tüneteit, például fulladást vagy köhögést. Ez az értékelés olcsó, nem invazív és időhatékony, akár 91% – os érzékenységgel, ha az egymást követő sips technikával végzik.7 A video fluoroszkópos nyelési vizsga (VFSE) magában foglalja a különböző bárium-konzisztenciák alkalmazását, amelyek hasznosak lehetnek a dysphagia pontos mechanizmusának meghatározásában, különösen a nyelési garatszakaszban.A 3,8 VFSE-t gyakran tekintik a dysphagia-értékelés standardjának, bár drága, időigényes, sugárzásnak teszi ki a beteget, és annak funkcionális képessége, hogy biztonságosan enni és inni, nem bizonyított.8

miért gondolja úgy, hogy a megvastagodott folyadékok hasznosak a DYSPHAGIA

felnőtt betegek számára a sűrített folyadékokkal történő orális folyadékbevitel módosítása a klinikai gyakorlat sarokköve volt a dysphagia felnőttek kezelésében.4,9-11 víz, alacsony viszkozitású vékony folyadék, gyorsan áramlik a szájból az oropharynxbe. A Gyors sebesség túl gyors lehet ahhoz, hogy a beteg garat izmai kompenzálhassák, ezáltal lehetővé téve az aspirációt.10 a folyadékok megvastagodása lassítja a folyadékok áramlását, hogy több időt biztosítson a légutak lezárására, ami potenciálisan csökkentheti az aspiráció kockázatát.10,11

a megvastagodott folyadékok legerősebb bizonyítéka egy videofluoroszkópiás eredményeken alapuló vizsgálatból származik. Clave et al. agyvérzésben vagy traumás agysérülésben szenvedő betegeket, neurodegeneratív betegségben szenvedő betegeket és egészséges önkénteseket vizsgáltak, akik folyadék, nektár és puding bolus lenyelése közben videofluoroszkópiát alkalmaztak.11 46 betegek stroke vagy traumás agyi sérülés, 21.6% volt törekvés a folyadékot a légutak, de ez előfordulási gyakorisága csökkent 10,5% 5,3%, ha a diéta módosították, hogy a nektár pedig puding, ill. A 46 betegek neurodegeneratív betegségek, 16.2% volt törekvés a folyadékot a légutak, amelyek csökkentették 8,3% 2,9%, ha az adott nektárt illetve puding bólusok, ill. Így a megvastagodott folyadékok jelentősen javították a videofluoroszkópia eredményeit, ami a légzőszervi szövődmények arányának feltételezett csökkenéséhez vezetett. Más szerzők hasonló következtetéseket vontak le különböző beállításokban és kiválasztott betegpopulációkban.9 ezeket az eredményeket, bár többnyire képalkotó eredményeken és csak szűk populációkon alapulnak, széles körben extrapolálták a rutin klinikai gyakorlatra.1,9,12

miért megvastagodott folyadékok nem hasznos a felnőtt betegek DYSPHAGIA

bizonyíték ellen megvastagodott folyadékok nyúlik vissza, 1994-ben, amikor egy összehasonlító hatékonyság vizsgálat stroke betegek megállapították, hogy a családi utasítás megfelelő kompenzációs nyelési technikák használata nélkül megvastagodott folyadékok végzett nincs fokozott kockázata a tüdőgyulladás, kiszáradás, alultápláltság, vagy halál képest megvastagodott folyadékok.13 a legújabb bizonyítékok megállapították a megvastagodott folyadékok károsodásának kockázatát. Pontosabban, az egyik vizsgálatban a megvastagodott folyadékokhoz rendelt betegeknél nagyobb volt a dehidráció (6% -2%), a láz (4% -2%) és a húgyúti fertőzések (6% -3%) aránya, mint a vékony folyadékokhoz rendelt betegeknél.14 Ez feltételezhetően a megvastagodott folyadékokból származó rossz folyadék-és táplálékbevitelhez kapcsolódik.1,9,14

a betegek észlelt életminősége szintén alacsonyabb, ha megvastagodott folyadékokon van. A vizsgálatok általában ezt a validált nyelési életminőség (SWAL-QOL) segítségével mérték, amely az életminőség és a gondozás minőségének eszköze, amelyet oropharyngealis dysphagia betegek számára terveztek.1,15 egy tanulmány megállapította, hogy a megvastagodott folyadékokon megkezdettek SWAL-QOL pontszáma közel 14 ponttal jelentősen csökkent (P <.05).15 talán azért, mert ez a csökkent életminőség, beteg megfelelőség számoltak be, hogy olyan alacsony, mint 35% öt nap.16

számos szisztematikus értékelés támogatja a szabad vízhez való hozzáférést, ahelyett, hogy a betegeket a dysphagia beállításában megvastagodott folyadékokra korlátozná. Gillman et al., Kaneoka et al., és Loeb et al. nem találtak statisztikai különbséget az aspirációs tüdőgyulladás kialakulásának kockázatában azoknál a betegeknél, akik hozzáférést kaptak a szabad vízhez, összehasonlítva a megvastagodott folyadékokkal.1,9,12,15 a Gillman et al meta-analízisében. a 206-os betegek, nem volt jelentős növekedése az esélye, hogy a tüdő szövődmények, amikor lehetővé teszi a betegek az ingyenes víz képest megvastagodott folyadékok (esélyhányados 1.51, 95% – os konfidencia-intervallum 0.2-100.03).1 a meta-analízis Kaneoka et al. nem mutatott szignifikáns különbséget az esélye, tüdőgyulladás kialakulásának a betegek az ingyenes víz képest megvastagodott folyadékok egy minta 135 betegek (esélyhányados 0.82, 95% – os konfidencia-intervallum 0.05-13.42).12 azonban a szisztematikus értékelés Gillman et al. és Kaneoka et al. szigorú kizárási kritériumokkal rendelkező tanulmányokat is tartalmazott, beleértve a károsodott megismerést és a mobilitási korlátozásokat, amelyek korlátozzák alkalmazhatóságukat.1,12

milyen körülmények között lehet megvastagodott folyadék hasznos lehet

azoknál a betegeknél, akiknél a vízbevitel extrém fulladásos, a szájvízhez való hozzáférés korlátozása ésszerű lehet a köhögés fizikai stresszének elkerülése érdekében. Hasonlóképpen, az élet végi helyzetekben, ha a köhögés annyira zavaró a betegek vagy a családok számára, hogy nem felel meg az ellátás céljainak, akkor a kényelmes intézkedések érdekében a sűrített folyadékok ésszerűek lehetnek. Végül, Foley et al. megállapította, hogy ötvözi megvastagodott folyadékok textúra-módosított étrend és intenzív edzés beszéd-nyelvi patológusok összpontosított nyelési technikák vezetett csökkentett kockázata aspirációs tüdőgyulladás az első hét nap után az akut stroke. Mivel a kockázatcsökkentés hét nap elteltével nem állt fenn, az elhúzódó módosítás valószínűleg nem hasznos.4

mit kell tennünk helyette

a szabad vízhez való hozzáférés fontos a hidratáció, az életminőség és a delírium megelőzése szempontjából. Az ápolókkal, logopédusokkal és gondviselőkkel együttműködve olyan stratégiákra kell összpontosítani, amelyek megakadályozzák az aspirációs tüdőgyulladást a helymeghatározás, a szájhigiénia, valamint a beteg-és családi oktatás révén. A testtartási beállítás az áll – lefelé tartó testtartással megváltoztatja a bolus áramlását a fecske garatfázisában.14,17 ez a technika kiváló biztonságot mutatott, ha közvetlenül összehasonlítjuk a megvastagodott folyadékokkal, anélkül, hogy különbség lenne az aspirációs tüdőgyulladás arányában.14 ezenkívül szájhigiéniát kell alkalmazni azoknak a betegeknek, akik maguk nem tudják elvégezni a szájápolást, hogy csökkentsék a kórokozó baktériumok mennyiségét a váladékokban.1,15 végül annak biztosítása, hogy a betegek és a családok megértsék a szabad vízhez való hozzáférés kockázatait és előnyeit, rendkívül fontos.

cső etetés (pl nasogastric és gyomor csövek) lehetővé teszi a megbízható szállítási enterális táplálkozás és gyógyszerek. A cső táplálása nem csökkenti az aspirációs eseményeket az orális étrendhez képest. Ezen túlmenően az aspirációs tüdőgyulladás kialakulásának kockázata hasonló a gastrostomia, a nasogasztrikus és a postpyloricus etetőcsövek között.5 Ez a megközelítés előnyösebb lehet, bár, ha a dysphagia olyan szerkezeti rendellenesség eredménye, mint a stroke deficit, neoplasztikus változások vagy a gége sebészeti megváltoztatása.

a szabad víz protokollok interdiszciplináris megközelítést alkalmaznak, hogy biztonságosan javítsák a vízhez való hozzáférést a dysphagiában szenvedő betegek számára. A szabad víz protokollok magukban foglalják a nagy kockázatú populációk, például az idősek, a zavaros vagy a stroke betegek szűrését, az éjjeli fecske értékelésével. Azok, akik nehezen tudják követni az utasításokat, akik nem tudják korlátozni az ivásukat kezelhető méretű kortyokra, vagy túlzott köhögéssel, a felügyelt vízfogyasztásra korlátozódnak, csak étkezés között (étkezés után 30 perccel) és agresszív szájhigiéniával. Az állon lefelé irányuló pozícióval rendelkező pózolási technikák alkalmazhatók. A betegeket és családjukat a protokoll végrehajtása és indoklása alapján kell oktatni.1,9,12

összességében a szabad vízzel kapcsolatos protokollok az életminőség javulását, a nemkívánatos események változását és a vízbevitel javulását mutatták. A SWAL-QOL pontszámai közel három ponttal jelentősen javultak (P <.05).15 nem volt szignifikáns különbség az aspirációs tüdőgyulladás kialakulásának esélyében, amikor összehasonlították a sűrített folyadékokon lévőket a szabad vízhez való hozzáféréssel rendelkezőkkel.1,9,12 továbbá, egy tanulmány szerint Loeb et al. még azt is megállapították, hogy a megvastagodott folyadékcsoporthoz rendelt betegek nagyobb valószínűséggel alakulnak ki aspirációs tüdőgyulladás, bár ez a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns.9 végül azok, akik szabad vízhez jutottak, átlagosan 180 ml-rel nagyobb mennyiségű folyadékbevitelt kaptak.1

AJÁNLÁSOK

• Lehetővé teszi a betegek dysphagia az ingyenes víz
• Indít protokollok, hogy biztosítsa a megfelelő szájhigiénia, türelmes, család, oktatás, valamint optimalizálás pozicionálási stratégiák

KÖVETKEZTETÉSEKET

A páciens értékelte, egy éjjeli fecske értékelés problémái vannak a kisebb köhögés. Ennek ellenére többször kéri a szabad vízhez való hozzáférést, és ezek a kérések nyugtalanítják a családját. A potenciális törekvés kockázatait elmagyarázzák neki, és ő és családja megértést fejez ki. Az étkezések között felügyelt vízhozzáférést kap, és arra ösztönzik, hogy üljön egyenesen, és az ivás előtt mosson fogat. A kórházi kezelés alatt és a mentesítés idején is folyamatosan javul, nátriumszintje a normál határértékeken belül van, és örül, hogy rendszeres vizet iszik.

a dysphagia-ban szenvedő betegek gyakran megvastagodott folyadékokra korlátozódnak. Ez a megközelítés megváltoztatja a folyadék áramlását az oropharynxben, és minimális klinikai bizonyíték támasztja alá ezt a gyakorlatot, mint az aspirációs tüdőgyulladás csökkentésére szolgáló módszert. Tekintettel a potenciális károsodásra és a csökkent életminőségre, javasoljuk, hogy ebben a környezetben ne sűrűsödjön a folyadék. Összességében a rendelkezésre álló bizonyítékok arra utalnak,hogy a vízhez való biztonságos hozzáférést elősegítő protokollok,1 családi információ és Oktatás, 13 és helymeghatározási technikák14 biztonságosak, hatékonyak és előnyösebbek a megvastagodott folyadékoknál.1,12

gondolod, hogy ez egy alacsony értékű gyakorlat? Ez valóban egy ” dolog, amit ok nélkül csinálunk?”Oszd meg, mit csinálsz a gyakorlatban, és csatlakozz a beszélgetés online által retweeting azt a Twitteren (#TWDFNR), és tetszik a Facebook-on. Felkérjük Önt, hogy javasoljon ötleteket más” dolgok, amelyeket ok nélkül csinálunk ” témákra, e-mailen küldve

közzétételek

a szerzőknek nincs mit nyilvánosságra hozniuk.