a teljes térd arthroplasties (tkas) becsült 10-15% – át implantálják a valgus arthritis diagnózisához.1 az Osteoarthritis a leggyakoribb ok, azonban más okok közé tartozik a poszttraumás ízületi gyulladás, rheumatoid arthritis, angolkór, vese osteodystrophia.1 az etiológiától függetlenül a valgus eltérése korrigálható a deformitás gondos elemzésével, szisztematikus sebészeti megközelítéssel.

számos technikai kihívás áll fenn, amelyek a valgus arthritis kezelésére szolgáló tka mérlegelésekor is szerepet játszanak, és áttekintettük a tka patoanatómiáját, osztályozását, sebészeti technikáit és klinikai eredményeit a valgus rosszul fekvő térdében.

Pathoanatomia

a valgus térd deformitását 10°-nál nagyobb tibio-femorális szögként definiáljuk. Jellemzően a deformitás mind a csontos, mind a lágyszöveti komponensek térd körüli változásainak eredménye. A csontdeformitás gyakran a laterális combcsont condylus hiányának következménye, emellett a sípcsont külső forgás deformitása és az oldalsó sípcsont-fennsík-hiány is társulhat. A patellofemoralis ízület a patella és a trochlearis bypass laterális subluxációjával, a laterális femorális condylar kopás következtében alakulhat ki.2 Végül, idővel a combcsont és a sípcsont metafizeális valgus átalakításon eshet át.3

a lágy szövetek tekintetében mind az oldalsó, mind a mediális struktúrák érintettek lehetnek. Az oldalsó oldalon a lágy szövetek jellemzően összehúzódnak, a középső oldalon pedig a lágy szövetek gyengülhetnek. Az oldalsó lágy szövetek, amelyek összehúzódhatnak, közé tartozik az oldalsó biztosíték szalag (LCL), a popliteus ín, a poszterolaterális kapszula, az iliotibialis sáv (IT sáv), valamint a hátsó kapszula. A bicepsz femoris és az oldalsó gastrocnemius inak is érintettek lehetnek. A mediális oldalon a mediális biztosíték szalagja (MCL) gyakran gyengül vagy nem értendő.2

osztályozás

a valgus malaligned térd számos besorolásáról számoltak be, amelyek jellemzően magukban foglalják a deformitás súlyosságát és a lágyszöveti részvétel mértékét. Ranawat et al, 3 Krackow et al4 and Lombardi et al5 all described a similar classification of valgus malalignation. Ranawat et al ‘ S3 besorolás a következő: I. típusú minimális koronális sík valgus mediális lágyszövet nyújtás; a II. típusú rögzített koronális deformitás 10° – nál nagyobb, attenuált mediális lágyrészekkel, III. típusú, súlyos csontos deformitás inkompetens mediális lágyrészekkel és egy korábbi osteotomiával. Mullaji és Shetty6 a Ranawat besorolást úgy módosították, hogy több sík és/vagy extraartikuláris deformitásokat tartalmazzon. Az I. típus meghatározása: korrigálható valgus deformitás rögzített deformitás és ép MCL nélkül; a II. Típus egy rögzített valgus deformitás ép MCL-vel; III. típus, egy valgus és hiperextension deformitás ép MCL-vel; IV. típus, valgus és rögzített hajlítási deformitás ép MCL-vel; v Típus, súlyos valgus deformitás inkompetens MCL-vel és VI típussal, valgus másodlagos az extraartikuláris deformitáshoz.6 minden típus esetében a szerzők leírják a sebészeti beavatkozást, hogy korrigálják mind a deformitás csont -, mind lágyszövet-összetevőit.

mechanikai igazítás

a mechanikusan igazított TKAs célja egy semleges koronális sík igazítás és egy tibiális vágás, amely a mechanikus tengelyhez ortogonális.7 valgus térdben mind a femorális, mind a tibialis patológiát meg kell oldani a megfelelő csontvágásokkal e cél elérése érdekében. A normál térd általában van egy femoro-tibialis szög körülbelül 6° valgus, 7 azonban bizonyos esetekben, sebészeti korrekció után, és annak ellenére, hogy elérjük ezt a kívánt 6° femoro-tibialis valgus szög, lehet, hogy néhány maradék valgus eltolódás. Mullaji et al8 negatív korrelációt jelentett a növekvő valgus deformitás és a disztális femorális valgus korrekciós szög (VCA) között, amely a mechanikai tengelyre merőleges disztális femorális reszekció létrehozásához szükséges. A valgus deformitás súlyosságának növekedésével a VCA vágás nagysága csökkent. Az átlagos VCA a 44 valgus térd között 503 ízületi térdükben 5, 9°volt, 8 és más kutatók arról számoltak be, hogy a valgus arthritises populációkban az átlagos VCA kevesebb, mint 5°.9,10

, valamint a combcsont deformitása, a sípcsont valgus deformitása lehet. A sípcsont Valga prevalenciája 53% volt Alghamdi et al kohorszában11 97 valgus arthritises térdből, az átlagos sípcsont Valga szög 5°volt. Ha a sípcsont valga jelen van, és ha a tervezett sípcsont reszekció a Proximális Tibia anatómiájára támaszkodik a sípcsont disztális morfológiájának figyelembevétele nélkül, akkor az alsó végtag posztoperatív koronális igazítása nemkívánatos maradék valgust mutathat.

Sebészeti szempontok

Disztális femorális resectio

A combcsont distalis resectio, valamint a keletkező VCA lehet szabványosított 3° minden patients3,5, vagy a VCA testre szabható, hogy illeszkedjen a beteg követelményeknek, a pre-operatív hosszú lábát röntgen belüli rendelkező számítógéppel támogatott technikák, vagy a beteg-fajlagos forgácsoló útmutatók (Fig. 1). Bár kimutatták, hogy ez az egyénre szabott megközelítés jobb komponens pozícionálást eredményez, ez nem tükröződik a jobb klinikai eredményben.10,12,13 a betegspecifikus műszerek nem mutattak jobb posztoperatív végtagigazítást vagy klinikai eredményeket a standard műszerezettséghez14 képest, így nincs egyértelmű egyetértés a disztális femorális reszekció optimális stratégiájával kapcsolatban.

Posterior femoralis resectio és femoralis component rotation

normál vagy közel normál lateralis femoralis condyle anatómia esetén a hátsó condylar tengely használható a femoralis komponens helyes elfordulásának biztosítására. A valgus rosszul beállított térdben azonban a hátsó femorális condyle gyakran hiányos, így a hátsó condylar tengelyre támaszkodva a femorális komponens hibás működését eredményezheti. Ehelyett az anteroposterior (AP) axis15-öt és a transepicondylar tengelyt kell referenciaként használni a femorális komponens helyes elfordulásának eléréséhez.5,15,16 Alternatív megoldásként a hátsó condylar reszekciónak párhuzamosnak kell lennie a tibialis vágással, így ortogonális a tibialis mechanikai tengelyhez, amint azt Ranawat et al.3 a poszterolaterális femorális hiány felismerésének elmulasztása nem megfelelő femorális komponens méretezését eredményezheti, ami instabilitást eredményez a femorális komponens hajlításában vagy malrotációjában, ami poszterolaterális instabilitást eredményez. Ha jelentős laterális femorális hiány van, akkor szükség lehet a femorális komponens növelésére, például ékekre. Végül, ha posterior stabilizált TKA-t használnak, a femorális doboz vágását később kell elvégezni a patelláris követés optimalizálása érdekében.

tibialis reszekció

egy mechanikusan igazított TKA-ban a tibialis vágásnak ortogonálisnak kell lennie a tibialis mechanikai tengelyhez képest. Azonban, amint fentebb megjegyeztük, ha a tervezett tibialis vágás proximális tibialis anatómián alapul, ez a deformitás korrekciójához vezethet, ha nem ismert distalis tibia valgus.11 súlyosabb valgus deformitások jelenlétében szükség lehet oldalirányú tibiális komponensek növelésére, valamint az oldalsó lágy szövetek felszabadítására.

kinematikai igazítás

a sebészek a mechanikai igazítástól eltérő sebészeti stratégiákat alkalmazhatnak, beleértve az anatómiai igazítást vagy annak modern 3D iterációs kinematikai igazítását. A kinematikus igazítás célja a térd előtti ízületi felületek 3D anatómiájának újbóli létrehozása.7 a koronális sík, ez a technika termel fokozott femorális komponens valgus és fokozott tibialis komponens varus képest mechanikusan igazított TKAs. A semleges mechanikus alsó végtag igazításának célja továbbra is elérhető.17

a kinematikai és mechanikai igazítás jelentősen eltérő szövetkezelési elveket alkalmaz. Kinematikai igazítás esetén az implantátum vastagsága megegyezik a kopott porc vastagságának összegével, a reszekcióhoz használt fűrészlap szélességével, valamint a csont vastagságával. Jellemzően a megfelelő lágyszöveti egyensúly a csontkezeléssel érhető el, beleértve az osteophyte eltávolítását és a reszekciós kiigazításokat, nem pedig a lágyszövet-kezelési technikákkal (lásd az alábbi “lágyszöveti kiegyensúlyozás” című részt). Rögzített valgus deformitások esetén azonban a végtag teljes deformitásának korrigálására további 2° tibiális varus reszekciót javasoltak az oldalsó lágyrész felszabadulásával kombinálva. Howell, Roth és Hull et al17 kiváló rövid távú klinikai eredményekről számol be ezekkel a módszerekkel. Ezt a technikát azonban eddig nem fogadták el széles körben, és a rendelkezésre álló adatok hiánya miatt a súlyos deformitások megfelelő kezelésével kapcsolatos hosszú távú teljesítménye nem egyértelmű.

lágyszöveti kiegyensúlyozás

valamint a tervezett combcsont-és tibialis vágásokkal való helyes csontigazítás elérése érdekében szükség lehet a lágyszöveti feszültség beállítására a térd körül az optimális lágyszöveti egyensúly biztosítása érdekében. A megfelelő mediális és laterális lágyszöveti feszültséggel a térdmozgás teljes tartományában közös stabilitás lesz. Valgus deformitás esetén a lágy szövetek gondos fokozatos megközelítéssel történő helyes egyensúlyának elmulasztása a műtét utáni instabilitás magas arányához vezethet.18

A tanulmány hat kadáverek térdem, Krackow, valamint Mihalko19 azt mutatta, hogy a fokozatos oldalsó lágy szövet kiadás eredményezte, hogy a progresszív korrekció felszerelését, valamint azt, hogy a kiadás a LCL volt a legnagyobb hatással a hajlítás jelent, gap pedig azt javasolta, hogy a LCL kell szabadítani az első popliteus vagy zenekar kiadás, ha további korrekció szükséges volt. A szerzők megjegyezték, hogy az összes lágyszövet gondos értékelése fontos volt, mivel az LCL-t még a valgus deformitással és a kapcsolódó oldalsó lágyszövet-kontraktúrával sem mindig kötötték össze. Mivel ezt a vizsgálatot tetemeken végezték, klinikai korrelációt javasoltak.

Whiteside20 betegspecifikus megközelítést javasolt a lágyszöveti egyensúly kezelésére. Azt is megjegyezte, hogy a lágy szövetek kapcsolódó közel a femorális epicondyle (LCL, popliteus a posterolateral kapszula) hozzájárul a feszültség mindkét hajlítás jelent, miközben a lágy szövetek csatlakoztatott viszonylag távol a epicondyles (hátsó kapszula, valamint zenekar) hatással lehet akár hajlítás vagy a meghosszabbítás, de nem mind. Ezért, figyelembe véve mind a kiterjesztési, mind a hajlítási rések lágyszöveti feszültségét a felszabadulás előtt, a megfelelő struktúrák azonosíthatók, hogy maximális korrekciót biztosítsanak a térd mozgási tartományában (ROM). 229 betegből álló sorozatában a Whiteside20 egy kereszttartó implantátum alkalmazásával számolt be a műtéti technika eredményeiről, és hat év után nem fordult elő klinikai térd instabilitása.

Elkus et al21 “inside-out” technikát írt le a lágyszövet egyensúlyának elérése érdekében. A femorális és tibialis reszekció után a lágy szövetek egyensúlyban vannak a hosszabbításban, hogy téglalap alakú rést érjenek el. Ennek elérése érdekében a marginális osteophytes eltávolításra kerül, a hátsó keresztszalag (PCL) felszabadul. Ezután a proximális tibialis határ mentén felszabadul a hátsó kapszula és a poszterolaterális kapszuláris komplex (2.ábra). 2). A popliteus felszabadítása általában nem volt szükséges. Ha az informatikai sáv szoros volt,a szerzők a “pite-crusting” technikát támogatták azáltal, hogy több apró vágást hoztak létre az informatikai sávban, hogy meghosszabbítsák, de folytonosak maradjanak (ábra. 3). A kiterjesztési rés kiegyensúlyozott, egyenlő hajlítási rés származik azáltal, hogy a hátsó femorális condylar reszekciót a tibialis vágással párhuzamosan helyezi el. Jelentették, hogy az eredményeket a 35 betegek valgus deformitás, valamint egy öt-15 éves utánkövetési, aki már átesett egy hátsó-stabilizált, vagy korlátozott TKA ez “be-ki” lágy szövet kiadás. Nem jelentettek késleltetett instabilitást, az implantátum túlélése 100% volt tíz év alatt, 83% pedig 15 év alatt.21

bár más sorozatok4,15,22 beszámoltak az oldalsó ínszalag előrehaladásának eredményeiről, a mediális ínszalag előrehaladásáról imbrikációval, az epicondylar csúszó osteotomiákkal és a számítógéppel támogatott felszabadulási technikákkal, egyetlen lágyszövet-kezelési technika sem bizonyult a leghatékonyabbnak a valgus deformitás sebészeti kezelésében.

mediális megközelítés

a mediális parapatelláris megközelítés a tka standard megközelítése mind varus, mind valgus térdben. Számos, a valgus térd mediális megközelítésével kapcsolatos tanulmány kielégítő hosszú távú eredményekről számolt be. A mediális megközelítés nyilvánvaló hátránya a poszterolaterális sarok vizualizációjának nehézsége, a patella devaszkularizációja egyező laterális felszabadulással, valamint a mediális lágy szövetek túlzott felszabadulásának lehetősége, ami instabilitást eredményez. Ennek a megközelítésnek a klinikai eredményei azonban továbbra is kielégítőek, jó rövid és hosszú távú eredményekkel.4,5,21,23,24

oldalirányú megközelítés

Keblish25 népszerűsítette az oldalsó parapatelláris megközelítést. Ennek a jelentett előnye a szűk oldalszerkezetekhez való közvetlenebb hozzáférés, valamint a patellofemorális mechanika javítása, anélkül, hogy veszélyeztetné a mediális patelláris vérellátást. Az oldalirányú megközelítéssel kapcsolatos aggodalmak azonban kifejeződtek, beleértve a tibialis tubercle osteotomia lehetőségét, hogy megfelelő expozíciót és nehézséget érjenek el a lágyszövet lezárásával az igazítás korrekciója után. Más szerzők26 – 28 módosították a Keblish megközelítését ezen aggályok kezelésére, és kielégítő klinikai eredményekről számoltak be.

implantátum választás

a valgus térdében különböző tka implantátumokat alkalmaztak, mind a kereszttartó, mind a keresztes áldozatot feláldozva, kielégítő klinikai eredményekkel.3,4,5,20 ha előrehaladott deformitás van jelentős mediális lágyrész lazasággal, vagy ha multiplanáris deformitás van, akkor korlátozott implantátumra lehet szükség a megfelelő stabilitás eléréséhez. Az Easley et al23 a valgus arthritis kezelésére 44 egymást követő elsődleges szárú, korlátozott kondiláris tka eredményéről számolt be, kiváló klinikai eredménnyel, átlagosan 7, 8 éves követés mellett. Nem volt radiológiailag igazolt lazítás, implantátum hiba, szárkapocscsont-idegi zavarok, vagy hajlítás instabilitás a végső nyomon követése (átlagos 7.8 év, 5, 11). Anderson et al24 szintén kiváló klinikai eredményekről számolt be, átlagosan 44, 5 hónapos követés 55 elsődleges korlátozott-condylar TKAs szár nélkül a valgus arthritis kezelésére. Ismét nem volt radiológiai bizonyíték a lazításra, az implantátum meghibásodására, a peroneális ideg diszfunkciójára vagy a koronális instabilitásra a végső nyomon követés során (átlagosan 44,5 hónap, 2-6). Bár csuklós protézisek használatát javasolták29, 30 ha súlyos deformitások vannak, amelyekben a stabilitás nem érhető el kevésbé korlátozott protézissel, hosszú távú nyomon követési vizsgálatokat nem jelentettek.

klinikai kimenetel

a tka – t követő, valgus arthritisre vonatkozó revíziós arányokról a tíz-15 éves követés során 0% és 17% között számoltak be.21,31,32 magasabb meghibásodási arányról számoltak be33 jelentős műtét előtti deformitással vagy nem megfelelő műtéti korrekcióval. A tibialis komponens varus és a magasabb tka hibaarány közötti korreláció kevésbé egyértelmű.34,35 bár a kinematikusan igazított tka rövid távú eredményei, amelyek a varus tibiális komponenst a megfelelő sebészeti technika részeként tartalmazzák, ígéretesek, hosszú távú eredményekről nem számoltak be.17,36 Bourne et al37 kimutatta, hogy a műtét előtti valgus térd deformitása nem prediktív egy évvel a műtét utáni elégedettségi pontszámokra.37

a valgus vagy a varus térdét összehasonlító kevés tka eredményvizsgálat létezik. Csak két tanulmány38,39 nem mutatott szignifikáns különbséget az általános klinikai eredményben a félidős nyomon követés során.

a valgus térd deformitásának kezelése TKA-val számos kihívást jelent. Több műtéti technikát írtak le kielégítő klinikai eredményekkel. A választott technikától függetlenül egy lépés-bölcs megközelítést támogatunk a deformitás kijavításához mind a csontos, mind a lágyszövetek újbóli igazításával. Kisebb deformitások esetén a cruciate-visszatartó vagy cruciate-feláldozó implantátumok elegendő stabilitást biztosítanak. Jelentősebb valgus deformitás esetén korlátozottabb implantátumra lehet szükség. A tka-val kezelt valgus associated arthritis, valamint a mechanikai tengelyre való gondos odafigyelés 90% feletti közép – és hosszú távú túlélési arányt eredményezhet.

Take home üzenet: a valgus térd deformitása számos egyedi sebészeti kihívást jelenthet,ezért tanácsos a deformitás korrekciójának lépésről lépésre történő megközelítése.

szerzői hozzájárulások:

J. Lange: tervezés, adatgyűjtés, írás és szerkesztés.

S B. Haas: tervezés, adatgyűjtés, írás és szerkesztés.

a 2. és 3. ábrát A. Darling illusztrálta.

Dr. Haas jogdíjat kap egy adott teljes térdprotézis-rendszer tervezőjeként.

a szerző vagy egy vagy több szerző személyes vagy szakmai felhasználásra kapott vagy kap előnyöket egy olyan kereskedelmi féltől, amely közvetlenül vagy közvetve kapcsolódik e cikk tárgyához.

ezt a cikket elsősorban M. Barry szerkesztette.

Ez a cikk egy tanulmányon alapul, amelyet a 32nd éves téli 2015 jelenlegi Koncepcióiban mutattak be a floridai Orlando-ban, december 9-12-én tartott közös helyettesítési találkozón.