Revue médicale par le Dr C.H. Weaver MD Éditeur médical mis à jour le 2/2021

La connaissance est le pouvoir. Êtes-vous confronté à un nouveau diagnostic, à une récidive, vivez-vous avec une maladie avancée ou soutenez-vous un être cher avec un diagnostic de polycythémie vera? Le Centre d’information Cancer Connect Polycythemia Vera dispose d’informations actuelles fondées sur des preuves et d’une communauté d’individus partageant et se soutenant mutuellement. Rejoignez la communauté de la polycythémie et découvrez les faits sur un diagnostic de polycythémie vera, les options de traitement et la survie, et restez au courant des recherches en cours sur la polycythémie qui pourraient avoir un impact sur vos décisions de traitement grâce à nos actualités quotidiennes sur le cancer.(1,2)

La polycythémie vera est un type de cancer du sang connu sous le nom de néoplasme myéloprolifératif. Elle implique le développement et la fonction anormaux des cellules de la moelle osseuse qui produisent des cellules sanguines, et conduit à la surproduction de globules rouges. Les globules blancs et les plaquettes peuvent également être surproduits.

La mutation génétique JAK2 V617F est une mutation somatique acquise trouvée dans le gène JAK2 dans les cellules hématopoïétiques et est présente chez près de 100% des patients atteints de polycythémie vera. Les mutations entraînent une dérégulation de la voie JAK entraînant une surproduction de nombreuses cellules sanguines.

Il n’existe actuellement aucun remède contre la polycythémie vera, mais la maladie peut souvent être prise en charge pendant de nombreuses années et la récente approbation par la FDA de Jakafi® élargit les options de traitement. Dans de rares cas, la polycythémie vera peut évoluer vers une myélofibrose (cicatrisation de la moelle osseuse) ou une leucémie myéloïde aiguë (LMA).

Symptômes de la polycythémie Vera

À ses premiers stades, la polycythémie vera peut ne provoquer aucun symptôme. Les symptômes qui peuvent se développer à mesure que la maladie progresse sont les suivants: (1,2)

• Une sensation de pression ou de plénitude sous les côtes du côté gauche.
• Maux de tête.
• Vision double ou voir des taches sombres ou aveugles qui vont et viennent.
• Démangeaisons sur tout le corps, surtout après avoir été dans de l’eau chaude ou chaude.
• Visage rougi qui ressemble à un rougissement ou à un coup de soleil.
• Faiblesse.
• Vertiges.
• Perte de poids sans raison connue.

La surproduction de cellules sanguines et les modifications du flux sanguin augmentent le risque de caillots sanguins graves chez les personnes atteintes de polycythémie vera. Cela peut entraîner des conditions potentiellement mortelles telles qu’une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral ou une embolie pulmonaire. Le traitement peut réduire ce risque tout en aidant à gérer les symptômes gênants. La polycythémie vera peut également entraîner des complications de la grossesse, et les femmes enceintes ou qui envisagent de le devenir peuvent souhaiter discuter avec leur médecin de la façon de gérer leur santé.

Diagnostic de la polycythémie véra

Les analyses sanguines fournissent les informations primaires nécessaires au diagnostic de la polycythémie véra. Les patients peuvent également subir un examen de la moelle osseuse. La polycythémie vera implique généralement une concentration élevée de globules rouges et la présence de certaines mutations génétiques dans les cellules sanguines.(3)

Le PV est caractérisé par trois mutations « pilotes” mutuellement exclusives: JAK2, CALR et MPL. Le diagnostic de PV nécessite souvent la présence d’une mutation JAK2, en plus de la documentation d’une augmentation de l’hémoglobine / hématocrite, à un niveau seuil établi par l’Organisation mondiale de la santé 2016, (> 16,5 g / DL / 49% pour les hommes et > 16 g / DL / 48% pour les femmes).(2)

Ces mutations génétiques, qui impliquent le gène Janus kinase 2 (JAK2), sont identifiées chez presque toutes les personnes atteintes de polycythémie vera. On pense que les mutations JAK2 contribuent à la croissance de la polycythémie vera et de certains autres néoplasmes myéloprolifératifs, mais le rôle exact de ce gène continue d’être étudié.

L’évaluation de la moelle osseuse est encouragée, afin de distinguer la PV de l’ET mutée en JAK2 et d’obtenir des informations cytogénétiques, qui sont également pertinentes sur le plan pronostique.

Une autre caractéristique commune de la polycythémie vera est un taux sanguin inférieur à la normale d’une protéine appelée érythropoïétine. Les personnes atteintes de polycythémie peuvent également présenter des taux élevés de plaquettes et / ou de globules blancs.

Traitement de la polycythémie vera

Le traitement de la polycythémie vera peut améliorer les symptômes, réduire le risque de complications et prolonger la survie. Les personnes atteintes de PV sous traitement actuel survivent en moyenne 14 à 15 ans. Le choix du traitement dépend en partie du risque de caillots sanguins du patient et de l’inconfort des symptômes.(2,3,4) Les patients plus âgés ou ayant des antécédents de caillots sanguins sont considérés comme à haut risque et peuvent nécessiter un traitement plus étendu que les patients à faible risque. Le traitement des patients à faible risque implique souvent une phlébotomie (prélèvement d’un peu de sang) et une aspirine à faible dose.

• Phlébotomie L’ablation périodique du sang d’une veine est appelée phlébotomie (en utilisant la même technique que le don de sang), ce qui peut réduire la concentration de globules rouges.
• Aspirine à faible dose. Réduit le risque de caillots sanguins.
• L’hydroxyurée (HU) Peut être utilisée pour le traitement des patients à haut risque ou des patients qui n’ont pas répondu de manière adéquate à la phlébotomie et à l’aspirine à faible dose. L’hydroxyurée supprime la production de cellules sanguines dans la moelle osseuse.
• L’interféron appartient à un groupe de substances biologiques appelées cytokines. L’interféron alpha produit ses effets anticancéreux en stimulant le système immunitaire pour aider à combattre la PV et d’autres cancers. L’interféron est utilisé en Europe et aux États-Unis – il a l’avantage potentiel de « renverser la biologie de la maladie », il est cependant associé à plus d’effets secondaires que les autres traitements et ne s’est pas révélé supérieur à l’HU.
  • Mise à jour des essais en cours sur l’interféron
• Inhibiteurs de JAK Les inhibiteurs de JAK ciblent la signalisation cellulaire anormale qui contribue à la croissance des cellules dans la polycythémie Vera et d’autres néoplasmes myéloprolifératifs. L’inhibiteur JAK1 et JAK2 Jakafi® (ruxolitinib) est le premier nouveau médicament approuvé pour le traitement de la polycythémie Vera.

Un essai de phase III publié dans le New England Journal of Medicine a déterminé que Jakafi® est un traitement plus efficace de la polycythémie vera que le traitement standard. Les chercheurs ont comparé Jakafi à des traitements standard chez des patients qui ne répondaient pas bien à l’hydroxyurée. Les patients recevant Jakafi ont eu un meilleur contrôle de la maladie: 21% contre seulement 1% pour le traitement standard, un meilleur contrôle de l’hématocrite (60% contre 20%) et une plus grande réduction de la taille de la rate: 38% des patients traités par Jakafi ont eu une réduction d’au moins 35% du volume de la rate par rapport à seulement 1% sous le traitement standard. Un plus grand nombre de patients sous Jakafi ont présenté une rémission: 24% contre 9% et 49% ont présenté une réduction des symptômes de 50% par rapport à seulement 5% avec un traitement standard.(5)

Symptôme &Gestion des complications

Les symptômes associés à la PV sont fréquents et l’incapacité de les contrôler efficacement est une source de grande frustration pour de nombreux patients atteints de PV. En plus des démangeaisons et de la fatigue qui ont un impact négatif sur la qualité de vie, il existe également d’importantes complications potentiellement mortelles de la PV, notamment la transformation en leucémie aiguë, la progression fibrotique dans la moelle osseuse et la thrombose (coagulation du sang).

Thrombose et saignements

Environ 23 % à 39% des personnes diagnostiquées avec PV ont des antécédents de thrombose. La thrombose artérielle est plus fréquente que la thrombose veineuse et des études à long terme suggèrent que ce risque continue d’augmenter en l’absence de traitement. Les antécédents de saignement sont moins fréquents dans moins de 10% des cas. L’âge avancé est un facteur de risque indépendant de thrombose.(2)

Les personnes ayant des antécédents de thrombose ou un âge avancé sont actuellement classées comme ayant une maladie à « risque élevé”, tandis que l’absence des deux facteurs de risque est requise pour une maladie à « risque faible”.

PV à faible risque

Avant l’introduction de la phlébotomie comme traitement de la PV, la durée moyenne de survie était de 2 ans, la mortalité étant principalement due à des complications thrombotiques. La recherche a montré que le maintien de l’hématocrite en dessous de 45% et l’utilisation d’aspirine anti-thrombotique à faible dose réduisent le risque de thrombose et prolongent la survie.(2)

PV à haut risque

Les maladies à haut risque et réfractaires sont traitées avec de l’Hydrée et les personnes intolérantes ou résistantes à l’Hydrée peuvent être traitées avec du Jakafi, de l’IFN-α pégylé ou du busulfan.(2)

Surveillance des symptômes Plus importante que la numération globulaire dans la Polycythémie vraie

Une étude récente confirme ce que les personnes atteintes de polycythémie vraie (PV) savent depuis des années. Les symptômes associés à la PV sont sous-appréciés par les médecins et ne sont pas nécessairement en corrélation avec les taux sanguins. Trop souvent, les médecins n’apprécient pas la gravité et la nature gênante de ces symptômes, en particulier chez les personnes dont la maladie semble être « contrôlée”, comme en témoigne leur numération globulaire. En fait, les études de marché sur les patients atteints de PV suggèrent qu’ils ont souvent l’impression que leur médecin sous-estime la gravité de leurs symptômes.

Un nouveau support de recherche confirme en outre l’observation selon laquelle les médecins peuvent sous-estimer la gravité des symptômes du patient, en particulier s’ils se fient trop à la numération globulaire pour adapter leur traitement. Cette recherche a démontré que le contrôle de la numération globulaire n’entraîne pas nécessairement le contrôle des symptômes.

Les patients doivent travailler avec leur médecin pour créer un programme de surveillance régulière de la charge symptomatique ainsi que de leur numération globulaire afin de mesurer le contrôle de la maladie. Les patients et leurs médecins doivent mieux comprendre qu’il peut être nécessaire de faire des ajustements de traitement qui réduisent la numération globulaire en dessous des cibles recommandées pour obtenir un contrôle optimal des symptômes. (6,7)

Les démangeaisons, surtout après le bain, sont un symptôme fréquent et gênant de la PV. Des démangeaisons ont été rapportées chez jusqu’à 85% des patients.

• Comprendre la Cause des démangeaisons en PV
• La Solution de démangeaisons Z&Z!

Prise en charge de la PV qui évolue vers une Myélofibrose ou une leucémie myéloïde aiguë

Dans de rares cas, la polycythémie vera évolue vers une myélofibrose (cicatrisation de la moelle osseuse) ou une leucémie myéloïde aiguë (LMA). Chez les personnes atteintes de PV, le risque de myélofibrose à 10 ans est inférieur à 10% et le risque de LMA à 10 ans est inférieur à 5%.2 Pour plus d’informations sur la gestion de ces conditions, cliquez sur l’un des éléments suivants:

• Myélofibrose
• Leucémie myéloïde aiguë

Prise en charge pendant la grossesse

Bien qu’il semble y avoir une augmentation des taux de fausses couches avec PV la plupart des grossesses se déroulent sans incident et ont un résultat positif. Les experts ne considèrent pas la grossesse comme contre-indiquée chez les femmes atteintes de PV et conseillent actuellement une prise en charge conservatrice avec un traitement à l’aspirine une fois par jour et une phlébotomie adéquates chez les femmes « à faible risque”, et recommandent l’utilisation d’IFN-α pégylé pour les maladies à haut risque.

Taux de mortalité dans la polycythémie vera

L’étude clinique REVEAL (NCT02252159) est une étude observationnelle de 2510 patients atteints de PV traités dans 227 cabinets cliniques américains. En janvier 2021, les auteurs de l’étude ont indiqué que la survie médiane pour un diagnostic de PV est estimée à environ 2 décennies. Il s’agit du premier rapport contemporain évaluant l’espérance de vie et les causes de mortalité. Au total, 244 patients (9,7%) sont décédés au cours de l’étude, et au dernier suivi, 90% étaient en vie. Le taux de mortalité sur 4 ans pour la PV a été estimé à plus de 10%. L’âge moyen au décès était de 77 ans.1 an avec une durée moyenne de la maladie de 8,6 ans. Les patients décédés étaient significativement plus âgés au moment du diagnostic et étaient plus susceptibles d’avoir une maladie à haut risque que les patients ayant survécu. Des antécédents d’événements thrombotiques étaient associés à une survie réduite. en fait, les complications thrombotiques (33,1%) étaient la cause la plus fréquente de décès, suivies de la malignité hématologique (15,4%), de l’insuffisance respiratoire (13,1%), de l’infection (10,3%) et des saignements (6,3%). (8)

Stratégies pour améliorer le traitement

Les essais cliniques sont des études qui évaluent l’efficacité de nouveaux médicaments ou stratégies de traitement. Les domaines d’investigation actifs visant à améliorer le traitement de la polycythémie véra sont les suivants:

Inhibiteurs de JAK: Les médicaments ciblés appelés inhibiteurs de JAK ont changé la façon dont la polycythémie véra est traitée. Ces médicaments ciblent la signalisation cellulaire anormale qui contribue à la croissance des néoplasmes myéloprolifératifs. L’inhibiteur JAK1 et JAK2 Jakafi® a été approuvé pour le traitement de la myélofibrose et de la polycythémie vera et les chercheurs travaillent à déterminer le meilleur moment pour utiliser Jakafi® et à quelle dose et à quel calendrier.

Interféron vs Jakafi: Il y a un débat considérable entre les chercheurs et les patients PV sur le rôle de l’interféron et du Jakafi. Des essais cliniques sont actuellement en cours pour déterminer lequel pourrait être supérieur.

• Jakafi vs Thérapie standard

D’autres médicaments ciblés qui sont en cours d’évaluation pour la PV comprennent les inhibiteurs de l’histone désacétylase (HDAC). Ces médicaments — qui comprennent le givinostat, le vorinistat, le pabinostat et d’autres – interfèrent avec les enzymes qui peuvent contribuer à la croissance du cancer.

Faites-vous face à un nouveau diagnostic, à une récidive, vivez-vous avec une maladie avancée ou soutenez-vous un être cher avec un diagnostic de polycythémie vera? Le Centre d’information Cancer Connect Polycythemia Vera dispose d’informations actuelles fondées sur des preuves et d’une communauté d’individus partageant et se soutenant mutuellement. Rejoignez la communauté de la polycythémie et découvrez les faits sur un diagnostic de polycythémie vera, les options de traitement et la survie, et restez au courant des recherches en cours sur la polycythémie qui pourraient avoir un impact sur vos décisions de traitement grâce à nos actualités quotidiennes sur le cancer.

1. Institut National du Cancer: Traitement des Troubles Myéloprolifératifs chroniques PDQ®. Bethesda, MD: Institut national du cancer. Date de dernière modification 08/07/2013. Disponible ici. Consulté le 10/11/2013.
2. Algorithme de traitement de la polycythémie vraie 2018
3. Tefferi A. Polycythémie vraie et thrombocythémie essentielle: mise à jour de 2013 sur le diagnostic, la stratification des risques et la prise en charge. Journal américain d’hématologie. 2013;88:508-516.
4. Hensley B, Geyer H, Mesa R. Polycythemia vera: pharmacothérapie actuelle et orientations futures. Avis d’expert en Pharmacothérapie. 2013;14:609-617.
5. Vannucchi AM, Kiladjian JJ, Griesshammer M, et al. Ruxolitinib par rapport au traitement standard pour le traitement de la polycythémie Vera. Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre. 29 janvier 2015; 372 (5): 426-35.
6. Lymphome Clin Myélome Leuk. 2019;19:579-584.
7. (https://www.clinical-lymphoma-myeloma-leukemia.com/article/S2152-2650(19% 2930312-X/fulltext)
8. Stein BL, Patel K, Scherber RM, Yu J, Paranagama D, Miller CB. Mortalité et causes de décès des patients atteints de polycythémie vera: analyse de l’étude prospective et observationnelle reveal. Présenté à: 62e Réunion annuelle et exposition de la Société Américaine d’Hématologie (ASH); Du 5 au 8 décembre 2020. Résumé 484.