Norme MOI.4: L’hôpital utilise des codes de diagnostic et de procédure normalisés et veille à l’utilisation normalisée des symboles et des abréviations approuvés dans l’ensemble de l’hôpital.

Dans la 6e édition, le langage a été ajouté à l’intention et aux éléments mesurables des MOI standard.4 pour aider à clarifier les exigences relatives à l’utilisation des codes de diagnostic et de procédure, des symboles et des abréviations. De plus, un nouvel élément mesurable a été ajouté, qui interdit l’utilisation d’abréviations dans les formulaires de consentement éclairé, les documents sur les droits des patients, les instructions de sortie et d’autres documents que les patients et les familles reçoivent de l’hôpital.

La normalisation et l’utilisation uniforme des codes, des symboles et des abréviations peuvent améliorer la communication et la compréhension entre les professionnels de la santé, conduisant à des soins plus sûrs et plus efficaces pour les patients. L’utilisation appropriée des abréviations est particulièrement importante. De nombreuses études ont porté sur la compréhension et l’interprétation par les professionnels de la santé des abréviations dans les documents médicaux, tels que les dossiers médicaux, les résumés des congés et les ordonnances de médicaments. Les résultats indiquent qu’il n’est pas rare que les praticiens aient de la difficulté à comprendre les abréviations utilisées dans leurs hôpitaux.1-4

Pour éviter les malentendus et les risques potentiels pour la sécurité des patients, JE.4 oblige les hôpitaux à établir des listes d’abréviations approuvées et à ne pas utiliser d’abréviations et à surveiller l’utilisation appropriée des abréviations. Il existe des ressources pour identifier les abréviations de la liste de ne pas utiliser, comme l’Institute for Safe Medication Practices (ISMP), qui publie une liste d’abréviations dangereuses à ne pas utiliser en raison de mauvaises interprétations fréquentes et d’erreurs de médication associées.5 Lors de l’élaboration des listes, les hôpitaux doivent s’assurer que les abréviations figurant sur la liste approuvée ne figurent pas également sur la liste de non-utilisation, et vice versa. De plus, les abréviations ne peuvent avoir qu’une seule signification dans l’ensemble de l’organisation — par exemple, l’abréviation NKDA pourrait signifier « aucune allergie médicamenteuse connue” ou « acidose diabétique non cétotique”, mais elle ne peut pas avoir les deux significations dans une organisation.

Bien que les hôpitaux identifient une liste approuvée d’abréviations, MOI.4, ME 5 exige que les hôpitaux n’utilisent aucune abréviation sur le matériel et les documents des patients. Il est important que les patients et leurs familles comprennent les informations qui leur sont fournies. La capacité d’un patient à comprendre l’information peut être influencée par un faible niveau d’alphabétisation, des barrières linguistiques, un état de santé, l’effet des médicaments, le stress ou la distraction de l’hospitalisation et / ou d’autres problèmes.6-8

Les patients ne comprennent souvent pas pleinement le contenu des documents tels que les formulaires de consentement et les instructions de sortie.9-12 Par exemple, des recherches menées auprès de patients récemment sortis du service des urgences ont révélé que la majorité d’entre eux avaient une connaissance et une compréhension limitées des instructions reçues.9,10 Des difficultés à comprendre les instructions de sortie peuvent affecter la capacité d’un patient à prendre soin d’lui-même après sa visite à l’hôpital et avoir une incidence sur ses connaissances sur la recherche de soins de suivi, entre autres problèmes.

Lorsque des abréviations sont utilisées dans les documents remis au patient, le risque de malentendu peut augmenter. Les informations doivent être claires et sans ambiguïté pour améliorer la compréhension des patients. Les patients et les membres de leur famille ne connaissent peut-être pas les abréviations utilisées par leurs professionnels de la santé et l’hôpital, et ils peuvent ne pas se sentir à l’aise de poser des questions.

Comme indiqué dans MOI.4, ME 5, « Les abréviations ne sont pas utilisées sur les documents sur le consentement éclairé et les droits des patients, les instructions de congé, les résumés de congé et les autres documents que les patients et les familles reçoivent de l’hôpital au sujet des soins du patient. »Aucune abréviation d’aucune sorte ne devrait apparaître dans les documents de consentement éclairé, les documents sur les droits des patients et les instructions de sortie. Ces documents sont destinés au patient et tout doit être mis en œuvre pour en accroître la lisibilité et la clarté.

Dans le cas des résumés de sortie, ils ne sont généralement pas destinés au patient; cependant, un patient peut recevoir le résumé à remettre à son médecin. Étant donné que le résumé de congé est destiné à un médecin, il est acceptable d’énoncer le terme d’une abréviation la première fois qu’elle apparaît dans le document et d’inclure l’abréviation entre parenthèses à côté de celle—ci – une fois que la signification de l’abréviation a été établie, l’abréviation peut être utilisée dans le reste du résumé de congé. Il est important d’utiliser des abréviations couramment utilisées dans les organisations de soins de santé et parmi les praticiens. Lorsqu’une abréviation est moins connue en dehors de l’organisation ou de la spécialité clinique, il est nécessaire d’énoncer l’abréviation tout au long du résumé de congé pour éviter tout malentendu et confusion de la part du médecin ou de l’organisme de soins de santé qui reçoit le résumé. Veuillez noter, en ce qui concerne les MOI.4, ME 5, la pratique consistant à épeler une abréviation lorsqu’elle est mentionnée pour la première fois, puis à utiliser l’abréviation par la suite dans le document n’est acceptable que dans les résumés de décharge. Les abréviations ne doivent pas être utilisées dans les autres types de documents énumérés dans l’élément mesurable.

Les résultats des tests de laboratoire vont parfois aux patients, mais ce n’est pas l’intention de la norme que les abréviations des tests de laboratoire soient précisées. Lorsque les résultats des tests sont donnés aux patients, ils sont partagés avec leur médecin qui peut aider à expliquer les résultats. Les hôpitaux peuvent envisager de fournir un formulaire ou une ressource distincte aux patients pour obtenir des informations sur les tests, comme un document ou un site Web contenant les noms des tests de laboratoire courants ainsi que leurs définitions ou descriptions. Les résultats des études d’imagerie diagnostique sont également transmis au médecin du patient, après interprétation par un radiologue. Les tests communément connus, tels que l’IRM et la tomodensitométrie, peuvent être abrégés; cependant, les tests moins connus peuvent devoir être précisés avec l’abréviation afin que les patients voient le nom complet de l’étude d’imagerie réalisée.

L’utilisation de codes normalisés de diagnostic et de procédure ainsi que de symboles et d’abréviations approuvés doit être surveillée pour s’assurer que leur utilisation est appropriée et uniforme dans l’ensemble de l’organisation. Lorsque des problèmes sont identifiés, l’hôpital prend des mesures pour améliorer ces processus.

1. Awan S, Abid S, Tariq M, et al. Utilisation d’abréviations et d’acronymes médicaux: connaissances parmi les étudiants en médecine et les étudiants de troisième cycle. Journal médical de Troisième cycle. 2016;92:721-725.
2. Chemali M, Hibbert EJ, Sheen A. Compréhension par le médecin généraliste des abréviations utilisées dans les lettres de congé d’hôpital. Med J Aust. 2015; 3 août; 203(3): 147.
3. Hamiel U, Hecht I, Nemet A, Pe’er L, Man V, Hilely A, Achiron A. Fréquence, compréhension et attitudes des médecins à l’égard des abréviations dans le dossier médical. Journal médical de Troisième cycle. 2018 14 mars: postgradmedj en ligne.
4. Shilo L, Shilo G. Analyse des abréviations utilisées par les résidents dans les notes d’admission et les résumés de sortie. QJM : Une Revue internationale de médecine. 2018 Mars; 111 (3): 179-183.
5. Institut des Pratiques médicamenteuses sécuritaires (ISMP). Liste des abréviations, symboles et désignations de doses susceptibles d’erreurs de l’ISMP. Consulté le 22 mars 2018 à partir de https://www.ismp.org/Tools/errorproneabbreviations.pdf
6. Jessup RL, Osborne RH, Beauchamp A, Bourne A, Buchbinder R. La littératie en santé des patients récemment hospitalisés: une enquête transversale utilisant le Questionnaire sur la littératie en santé (QLS). Recherche sur les Services de santé BMC. 2017 Déc; 17 (1): 52.
7. Oliffe M, Johnston J, Freeman D, Bagga H, Wong PK. Évaluation de la lisibilité et de la compréhension par les patients des fiches d’information sur les médicaments fournies aux patients par les rhumatologues australiens. Annales des Maladies Rhumatismales. 2017;76:429.
8. Smith AB, Agar M, Delaney G, Descallar J, Dobell‐Brown K, Grand M, Aung J, Patel P, Kaadan N, Girgis A. La faible participation à l’essai des patients atteints de cancer culturellement et linguistiquement divers (CALD) est en grande partie due aux barrières linguistiques. Revue Asie-Pacifique d’Oncologie clinique. 30 octobre 2017.
9. Engel KG, Buckley BA, Forth VE, McCarthy DM, Ellison EP, Schmidt MJ, Adams JG. Compréhension par les patients des instructions de sortie du service d’urgence: où les déficits de connaissances sont-ils les plus importants?. Médecine d’urgence académique. 1er septembre 2012; 19(9).
10. Engel KG, Heisler M, Smith DM, Robinson CH, Forman JH, Ubel PA. Compréhension par les patients des soins et des instructions du service d’urgence: les patients savent-ils quand ils ne comprennent pas?. Annales de Médecine d’urgence. 1er avril 2009; 53(4): 454-61.
11. Sherlock A, Brownie S. Souvenirs des patients et compréhension du consentement éclairé: une revue de la littérature. Journal de chirurgie de l’ANZ. 2014 Avril 1; 84 (4): 207-10.
12. Tamariz L, Palacio A, Robert M, Marcus EN. Améliorer le processus de consentement éclairé pour les sujets de recherche peu alphabétisés : une revue systématique. Journal de Médecine interne Générale. 2013 Jan 1; 28(1): 121-6.