Résumé
Les anomalies congénitales du canal Mullérien sont des affections du tractus génital féminin. Les cas d’anomalies complexes du canal mullérien avec atteinte du système rénal sont rares. Parfois, ces cas peuvent être associés à des complications obstétricales. Le prolapsus cervical complique rarement la grossesse et une association entre les malformations utérines et le prolapsus cervical n’a pas été citée dans la littérature. Nous décrivons le cas d’un patient primigravide à 38 semaines de gestation ayant un prolapsus cervical lors de l’évaluation de la prééclampsie et de l’induction du travail. L’échographie obstétricale lors de la présentation à la salle de travail et d’accouchement a révélé une forte suspicion pour un utérus bicornu. La patiente a été livrée par césarienne en raison d’une obstruction du segment utérin inférieur de l’utérus gravide. Une évaluation plus approfondie post-partum a révélé un utérus bicorné bicolis et une agénésie rénale. Les grossesses chez les patientes présentant un utérus bicorne bicolore peuvent être compliquées par une obstruction de l’utérus gravide, entraînant un prolapsus cervical et nécessitant une césarienne.
1. Introduction
Les anomalies congénitales du canal mullérien sont des affections du tractus génital féminin. Ils impliquent des anomalies des trompes de Fallope, de l’utérus, du col de l’utérus et / ou du vagin supérieur. L’étiologie des anomalies du canal mullérien est multifactorielle. Ces anomalies peuvent résulter d’une agénésie ou d’une fusion ratée des canaux paramésonéphriques ou d’une résorption ratée du septum utérin in utero. On estime que l’incidence de diverses anomalies utérines congénitales est comprise entre 0,5% et 5,0%. L’utérus bicornu représente environ un quart de ces anomalies, alors que l’utérus didelphe ou ”double » est parmi les moins courants et ne représente que 8% de ces anomalies. Il a été constaté que les anomalies du canal mullérien étaient associées à l’infertilité, à la perte précoce de la grossesse, au travail et à l’accouchement prématurés et à la malprésentation fœtale. D’autres études ont trouvé une association entre des anomalies congénitales du canal mullérien et une incidence accrue d’anomalies des voies rénales et urinaires, conduisant souvent à des cas plus complexes.
L’étiologie du prolapsus cervical est également multifactorielle et survient généralement après l’affaiblissement des ligaments de soutien de l’utérus. Le prolapsus cervical survient rarement pendant la grossesse et complique entre 1 grossesse sur 10 000 et 1 grossesse sur 15 000. D’autres facteurs ont été cités comme contributeurs à ce phénomène, notamment la multiparité, l’augmentation de la pression intra-abdominale, les prédispositions génétiques, les anomalies du collagène et les antécédents de chirurgie du plancher pelvien. Le prolapsus cervical peut entraîner une congestion vasculaire du col de l’utérus, un œdème cervical, une insuffisance cervicale et une dystocie. Des études ont également révélé un risque accru d’avortement spontané chez les patients présentant un prolapsus cervical.
Dans ce rapport de cas, nous décrivons la présentation d’un patient nulliparé présentant un prolapsus cervical, un utérus bicorne bicorne et une obstruction du segment utérin inférieur de l’utérus gravide par l’utérus non gravide.
2. Présentation du cas
Une patiente gravida 1 para 0 âgée de 17 ans à 38 semaines de gestation a été admise à la suite du travail et de l’accouchement pour une induction du travail secondaire au diagnostic de prééclampsie avec des caractéristiques sévères (hypertension, protéinurie et taux de créatinine de 1,2 mg / dL). La patiente avait une grossesse simple avant ce diagnostic. La patiente a commencé les soins prénataux à 16 semaines de gestation et a subi un examen pelvien normal à l’inclusion. L’enquête anatomique fœtale à 20 semaines de gestation était également normale.
L’examen pelvien lors de l’admission dans la suite de travail a révélé un prolapsus cervical modéré à sévère avec le col de l’utérus noté à l’introït (figure 1). L’examen numérique a révélé un col fermé et une masse postérieure a été suspectée dans le segment utérin inférieur. L’échographie transvaginale a montré une masse postérieure au col de l’utérus, entraînant un déplacement de l’utérus gravide nettement antérieur. À l’échographie, la masse semblait être d’origine utérine avec un myomètre normal et un endomètre décidualisé. Les premiers résultats suggéraient une malformation utérine avec obstruction du segment utérin inférieur de l’utérus gravide et antérieur du côté gauche par son homologue non gravide, droit et postérieur.
Le patient a été informé de la nécessité d’un accouchement en raison de la prééclampsie. L’obstruction complète du segment utérin inférieur de l’utérus gravide a incité à recommander une césarienne primaire. Une césarienne transversale primaire à segment bas par incision cutanée de Pfannenstiel a été réalisée après avoir obtenu le consentement éclairé du patient. La patiente a accouché d’un nouveau-né femelle vivant d’une présentation au sommet avec un poids de naissance de 2840 grammes et des scores d’Apgar de 8 et 9 à une et cinq minutes, respectivement. Les résultats peropératoires comprenaient des utérus apparemment non communicants et des trompes de Fallope et des ovaires normaux (figure 2). La patiente a reçu une prophylaxie au sulfate de magnésium pour les convulsions pendant 24 heures après l’accouchement. Lors de l’admission, l’échographie rénale a révélé un rein gauche absent avec une hypertrophie compensatoire du rein droit. Son cours post-partum était simple. Niveau de créatinine normalisé post-partum. La patiente a été renvoyée chez elle le jour 3 du post-partum. Lors de son bilan post-partum de 6 semaines, l’examen au spéculum a révélé deux cervix, le col droit étant nettement plus petit et plus supérieur au col gauche. Il n’y avait aucune preuve d’un septum vaginal. Le prolapsus cervical s’est résolu. À 8 semaines après l’accouchement, l’IRM pelvienne a montré un utérus bicornu (Figure 3) avec un bicollis cervical (Figure 4). Il n’y avait aucune preuve de communication entre les deux cornes utérines à l’IRM. L’hystérosalpingogramme post-partum n’a pas été réalisé après la perte du patient au suivi.
3. Discussion
Nous rapportons le cas d’une patiente primigravide présentant une anatomie utérine bicornée, un prolapsus cervical, une prééclampsie et une agénésie rénale unilatérale qui a été livrée par césarienne en raison d’une obstruction du segment utérin inférieur de l’utérus gravide. L’utérus bicornu est une anomalie commune du canal mullérien et peut être accompagné d’un col unique (unicollis) ou d’un col double (bicollis) selon l’étendue de la duplication. Différencier l’utérus bicorne bicolore de l’utérus didelphe peut être difficile, car l’anatomie de ces anomalies est similaire. La principale différence entre ces anomalies est qu’un utérus didelphe a deux cavités utérines largement espacées et complètement séparées. En comparaison, l’anatomie bicornée montre un certain degré de fusion entre les deux cornes utérines, bien que le septum puisse s’étendre au niveau du col de l’utérus pour donner deux cervices dans certains cas (figure 5). L’IRM pelvienne est la modalité de choix pour différencier les deux anomalies susmentionnées.
Ce cas met en évidence de nombreux points de discussion, notamment la relation entre l’utérus bicornu et le prolapsus cervical. Dans le cas de cette patiente, le segment utérin inférieur de l’utérus gravide du côté gauche était obstrué par l’utérus non gravide du côté droit. Le col de l’utérus gravide a été déplacé vers le bas par son homologue non gravide, entraînant un prolapsus cervical. Ni l’utérus bicorne bicolore ni le prolapsus cervical ne sont une indication de l’accouchement par césarienne en isolement, et de nombreux patients atteints de ces conditions sont capables de progresser et d’accoucher par voie vaginale. Cependant, dans ce cas, une césarienne a été indiquée en raison d’une obstruction du segment utérin inférieur de l’utérus gravide. L’utérus bicorne bicolore et le prolapsus cervical sont des phénomènes relativement rares. Après une recherche documentaire approfondie, nous n’avons pas trouvé de cas décrivant la présentation combinée de ces deux conditions.
Ce cas met en évidence la relation entre l’utérus bicornu et la prééclampsie. Les anomalies du canal mullérien sont connues pour être associées à des anomalies des voies rénales et urinaires. Des études ont rapporté que des anomalies rénales sont détectées chez 20 à 30% des patients présentant des anomalies du canal mullérien, et ces cas représentent des anomalies mésonéphriques complexes résultant d’un développement anormal de l’anatomie rénale et reproductive in utero. Dans ce cas, un bilan post-partum plus approfondi a révélé une agénésie rénale gauche. L’absence du rein gauche a probablement contribué au développement de la prééclampsie de ce patient. Heinonen a étudié rétrospectivement le lien possible entre la maladie hypertensive gestationnelle et l’agénésie rénale unilatérale chez les femmes présentant des anomalies du canal mullérien. Il a conclu que les femmes présentant des anomalies utérines et une agénésie rénale unilatérale ont plus de trois fois plus de risque de développement de prééclampsie que les femmes ayant une anatomie rénale normale. On pense que cela est une conséquence de la charge accrue sur le rein solitaire due aux modifications rénales fonctionnelles pendant la grossesse.
Une anatomie utérine anormale a été bien documentée et étudiée, et des anomalies congénitales mésonéphriques distales complexes, y compris des cas d’agénésie rénale unilatérale et d’atrésie cervico-vaginale ipsilatérale ou une hémivagine aveugle ipsilatérale, ont été décrites. De même, il y a eu des cas d’anatomie utérine bicornée bicollis communicante associée à une hémivagine aveugle atrétique et à une agénésie rénale ipsilatérale. Ainsi, chez les patients présentant une anatomie utérine bicornée et une agénésie rénale unilatérale, il est raisonnable de suspecter des anomalies de cette nature. Cette patiente n’avait aucune preuve de l’une des découvertes cervicales et / ou vaginales susmentionnées. Au contraire, la patiente avait des cornes utérines apparemment non communicantes avec des cervices respectifs; une véritable anatomie bicornée bicollis avec agénésie rénale unilatérale. Cette anatomie n’a pas été documentée dans la littérature et représente une anomalie très rare. Il est possible qu’une communication entre les cornes utérines ait existé chez ce patient. Il aurait été difficile à diagnostiquer au moment de la césarienne et il n’a pas été vu lors d’une IRM pelvienne ultérieure. Une évaluation plus poussée avec un hystérosalpingogramme aurait pu aider à déterminer s’il existait une communication entre les deux cornes utérines et si le patient avait un col atrétique.
La découverte d’un prolapsus cervical chez une patiente enceinte à terme, en particulier chez une patiente nulligravide, devrait inciter à une évaluation pour une malformation utérine. Dans ce cas, l’anomalie utérine a été diagnostiquée à terme après avoir constaté un prolapsus cervical et une masse pelvienne. Le diagnostic a été omis au moment de l’enquête anatomique fœtale, probablement parce que l’utérus non gravide était positionné en arrière de son homologue gravide. Tous les patients présentant un utérus bicornu doivent être évalués pour une agénésie rénale ou d’autres malformations rénales et urinaires. En cas de telles anomalies ou malformations, ces patients doivent être surveillés avec diligence pour une maladie hypertensive de la grossesse.
Points supplémentaires
Points d’enseignement. (1) Les patients présentant un prolapsus cervical et une obstruction du segment utérin inférieur doivent être évalués pour une malformation utérine. (2) Les malformations utérines peuvent être associées à une agénésie rénale, qui peut être associée à une prééclampsie.
Consentement
L’autorisation écrite de publication a été obtenue du patient.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant cette publication.