Des modalités nouvelles et émergentes répondent au besoin de meilleures options thérapeutiques pour le vitiligo, mais il reste un besoin plus large pour les dermatologues de comprendre les thérapies utiles existantes pour cette maladie auto-immune défigurante, mais sous-traitée.

« Le vitiligo affecte environ 1% à 2% de la population, ce qui est similaire à la prévalence du psoriasis, et pourtant, il a historiquement reçu relativement peu d’attention. Par conséquent, il semble que trop souvent, les dermatologues conseillent en pratique aux patients atteints de vitiligo qu’ils ont une maladie difficile pour laquelle il n’y a pas de traitements ”, explique Victor Huang, MD, professeur adjoint de dermatologie, UC Davis Medical Center, Sacramento, Californie.

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« Un bon traitement est disponible qui peut stabiliser le vitiligo et repigmenter la peau pour de nombreux patients. Les dermatologues doivent également savoir que des traitements ciblés pour le vitiligo sont en cours de développement sur la base de la compréhension des aspects cellulaires et moléculaires de la physiopathologie de la maladie. Ces enquêtes sont prometteuses pour fournir des interventions qui peuvent atteindre la repigmentation même chez les patients qui n’ont pas répondu aux approches conventionnelles. »

Le Dr Huang et Andrea Tovar, MD, cabinet privé, Uniq Dermatology, Monterrey, Mexique, ont discuté des traitements médicaux et chirurgicaux du vitiligo lors de la réunion d’été 2019 de l’American Academy of Dermatology (AAS).

NORMES DE SOINS
La photothérapie offre un traitement efficace contre le vitiligo qui peut être utilisé seul mais est également un complément précieux aux thérapies médicales et chirurgicales.

« La photothérapie est un pilier du traitement du vitiligo qui remonte en fait à l’époque égyptienne antique, car les papyrus médicaux décrivent la combinaison de l’ingestion de plantes contenant du psoralène avec une exposition au soleil entraînant des cloques cutanées”, explique le Dr Huang.

« Maintenant, cependant, il est reconnu que la photothérapie UVB à bande étroite est préférable à la photothérapie à base d’UVA car elle est mieux tolérée, a une efficacité plus durable et se traduit par une meilleure correspondance des couleurs.”

Un traitement topique avec des corticostéroïdes de classe I ou des inhibiteurs de la calcineurine, en particulier le tacrolimus à 0,1%, sont également des piliers du traitement du vitiligo. Un traitement par corticostéroïdes oraux utilisant un régime de minipulse peut être utile pour limiter la progression rapide de la maladie. Ce dernier traitement peut impliquer l’administration de dexaméthasone les jours de week-end consécutifs seulement suivis de cinq jours de congé.

THÉRAPIES CIBLÉES
Les inhibiteurs de la Janus kinase (JAK), y compris les produits oraux et topiques, sont actuellement à l’étude comme traitement du vitiligo. Ces agents interfèrent avec la signalisation interféron-Î3 qui est centrale dans la pathogenèse du vitiligo.

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Dans la catégorie des inhibiteurs de JAK, le ruxolitinib topique (Jakafi, Incyte) est le plus avancé dans le pipeline de développement. Les résultats d’une analyse intermédiaire de 6 mois des données recueillies dans une étude de phase 2 randomisée et contrôlée par un véhicule ont été rapportés en juin 2019 et étaient très prometteurs, a déclaré le Dr Huang.

Une étude de phase 3 plus vaste avec le ruxolitinib est en cours de planification, et d’autres inhibiteurs de JAK sont étudiés comme traitement du vitiligo qui sont en phase 2, notamment l’ATI-50002 topique (Aclaris) et les PF-06651600 et PF-06700841 oraux (Pfizer).

Dans la recherche dirigée par John Harris, M.D., Ph.D., directeur de la Clinique et du Centre de recherche sur le Vitiligo de la Faculté de médecine de l’Université du Massachusetts, Worcester, MA, le blocage des anticorps de la signalisation de l’interleukine-15 (IL-15) a démontré son efficacité en tant que traitement du vitiligo dans des études animales, et un essai clinique est en cours de planification. Le Dr Huang a déclaré que cette approche est particulièrement excitante car elle cible les lymphocytes T résidents de la peau qui seraient responsables de la maladie et du retour des lésions cutanées après l’arrêt des traitements conventionnels.

« Il a été démontré que les lymphocytes T lésionnels dans des modèles animaux de vitiligo et de patients affectés présentaient un phénotype de mémoire résidente. L’IL-15 favorise la persistance de ces lymphocytes T, et il a été démontré qu’un traitement avec un anticorps ciblant la signalisation de l’IL-15 provoque une repigmentation durable chez les souris atteintes de vitiligo établi et épuise les lymphocytes T de la mémoire résidente de la peau ”, a expliqué le Dr Huang.

OPTIONS CHIRURGICALES
Les interventions chirurgicales impliquant des approches de greffe tissulaire ou cellulaire offrent une option pour traiter les patients atteints de vitiligo avec une maladie stable.

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« Il est essentiel d’établir la stabilité de la maladie avant d’offrir un traitement chirurgical du vitiligo afin de limiter la probabilité de destruction auto-immune des mélanocytes transplantés”, explique le Dr Tovar.

Les patients sont considérés comme candidats à une intervention chirurgicale s’ils n’ont pas développé de lésions nouvelles ou en expansion au cours de l’année écoulée. Les lésions ressemblant à des confettis, le vitiligo trichrome et la Koebnérisation sont d’autres indicateurs de maladie instable.

« Pour déterminer la stabilité de la maladie, il est utile d’obtenir une documentation photographique chez les patients atteints de vitiligo étant donné qu’une étude récente a montré que le rappel des patients était peu fiable”, explique le Dr Tovar.

« Une greffe de test minipunch peut être réalisée en cas de doute sur la stabilité de la maladie. Si après huit semaines, il y a un halo de repigmentation qui s’étend au moins 1 mm au-delà de la greffe de minipunch d’origine, les patients peuvent être considérés comme candidats à une intervention chirurgicale. »

Classiquement, le traitement chirurgical du vitiligo implique des techniques de greffe de tissus. Les greffes de poinçon et les greffes de blister d’aspiration sont utilisées le plus souvent aux États-Unis. Les greffes de peau à épaisseur fendue offrent une autre approche plus couramment utilisée à l’étranger.

Le choix entre les techniques de greffe de tissu peut dépendre du domaine du vitiligo et des compétences chirurgicales du médecin.

La greffe de poinçon dans laquelle des biopsies de poinçon de 1 à 1,5 mm sont prélevées sur un site donneur et transférées sur le site receveur préparé est une technique techniquement simple qui se traduit par une repigmentation d’environ 50% à 65% après trois mois. Le greffage par blister par aspiration peut couvrir une plus grande surface que le greffage par perforation car les cloques utilisées comme tissu donneur sont plus grandes (0,8 à 1 cm). Il améliore également la cosmèse sur le site donneur et il a été rapporté que la repigmentation est réussie de 52% à 87 %.

Le greffage sous blister par aspiration est plus complexe techniquement et prend plus de temps que le greffage par perforation, car il consiste à séparer le blister au niveau de la jonction dermoépidermique pour obtenir le tissu destiné à la transplantation. Cependant, un nouveau système automatisé conçu pour la récolte épidermique (Cellutome) peut être une bonne option pour les dermatologues car il présente une viabilité élevée du greffon, provoque un faible inconfort chez le patient et est un dispositif facile à utiliser, explique le Dr Tovar.

La transplantation de kératinocytes mélanocytaires (MKTP), également connue sous le nom de suspension épidermique non cultivée (NCE), est une technique chirurgicale qui permet de greffer de plus grandes zones de vitiligo avec moins de tissu donneur. Cependant, il est éteint at dans un nombre limité de centres.

Le Dr Tovar est le seul dermatologue à effectuer des MKTP en Amérique latine. Dr. Huang dit que UC Davis construit l’infrastructure pour MKTP et s’attend à ce qu’elle soit introduite plus tard dans 2019. En août 2019, il n’était actuellement disponible qu’aux États-Unis au Centre médical UT Southwestern, à Dallas, à l’Université du Massachusetts, à Worcester, au Massachusetts., et l’hôpital Henry Ford de Détroit.

Le principal avantage du MKTP est qu’il fournit un ratio receveur / donneur très élevé qui permet de traiter des zones beaucoup plus grandes de vitiligo avec moins de tissus donneurs, explique le Dr Tovar.

« Le ratio receveur/donneur n’est que de 1:1 avec les techniques de greffe de tissus, alors que c’est 1:5 ou 1:10 avec le MKTP ”, explique-t-elle.

Dans le MKTP, le tissu du donneur est obtenu avec un greffon d’épaisseur divisée ou des ampoules d’aspiration. Cette dernière technique se traduit par une cicatrisation plus rapide du site donneur avec une cicatrice plus esthétique et évite le besoin de personnel spécialisé pour séparer le derme de l’épiderme afin d’obtenir la suspension cellulaire.

Les ampoules d’aspiration sont incubées pendant une courte période dans une solution permettant la séparation de l’épiderme. Les ampoules sont placées dans un tube à essai pour centrifugation qui crée une pastille cellulaire contenant les mélanocytes et les kératinocytes. Ensuite, la suspension cellulaire est transférée sur le site receveur qui a été préparé à l’aide d’un laser au dioxyde de carbone, d’une dermabrasion ou d’un laser erbium: YAG au point de créer un saignement ponctuel.

« MKTP se traduit par une repigmentation réussie de 70% à 90%. Une réponse peut être observée dès six semaines, mais la repigmentation peut se poursuivre au cours d’une année, et je n’envisage donc généralement pas de répéter MKTP pendant au moins un an ”, explique le Dr Tovar.

« Avec toutes les interventions chirurgicales, un traitement supplémentaire par photothérapie NB-UVB ou laser excimère entraînera une meilleure repigmentation. »Â

Divulgations :

Les Drs Tovar et Huang ne signalent aucun conflit pertinent.