Il existe plusieurs causes potentielles d’insomnie chronique, notamment des douleurs chroniques ou d’autres maladies physiques, le travail posté, de mauvaises habitudes de sommeil, une consommation excessive d’alcool ou de caféine, certains médicaments et certaines affections psychiatriques.11 Dans l’insomnie primaire, dans laquelle aucune cause environnementale, psychiatrique ou médicale claire ne peut être identifiée, les différences individuelles dans la fonction cérébrale peuvent entraîner un signal d’alerte hyperactif qui se poursuit longtemps après qu’un patient souhaite s’endormir. Si les problèmes de santé sous-jacents ou les facteurs environnementaux ne peuvent pas être identifiés ou modifiés, il existe une variété d’options de traitement (en plus des médicaments) disponibles pour aider les patients souffrant de troubles du sommeil. Ceux-ci comprennent le biofeedback, la méditation 12, la thérapie cognitivo-comportementale 13 et la thérapie cognitivo-comportementale (TCC).

Qu’est-ce que la TCC pour l’insomnie?

La TCC pour l’insomnie est une intervention psychologique (généralement d’une durée de 8 à 12 semaines) au cours de laquelle un prestataire effectuera une série d’évaluations du sommeil, demandera aux patients de remplir un journal de sommeil et travaillera avec le patient en séance pour l’aider à changer sa façon de dormir.14 Lors de la réunion sur l’état de la science de l’Institut national de la santé en 2005 sur l’insomnie, les panélistes ont conclu que la TCC est un moyen sûr et efficace de gérer l’insomnie chronique.15 Ce programme peut aider les patients souffrant d’insomnie même si leurs problèmes de sommeil ont une étiologie biologique. Le programme n’utilise pas de médicaments pour le sommeil, mais enseigne plutôt aux patients comment améliorer leur sommeil en modifiant leurs comportements.

L’intervention de TCC comprend un entraînement à la relaxation (relaxation musculaire progressive, respiration diaphragmatique et imagerie guidée), une restructuration cognitive (identification et correction des pensées et croyances inappropriées qui contribuent à l’insomnie), un contrôle du stimulus (associer le lit uniquement au sommeil et au sexe), une restriction du sommeil (diminution du temps excessif au lit éveillé) et une hygiène du sommeil (instituer des pratiques, des habitudes et des facteurs environnementaux importants pour un sommeil sain).

La prévention des rechutes est un autre élément important de la TCC. Les patients doivent apprendre à maintenir ce qu’ils ont appris et à se préparer à une future poussée. En cas de poussée, il est important que les patients ne dorment pas plus pendant la journée pour compenser la perte de sommeil. En outre, ils devraient redémarrer les procédures de contrôle du stimulus et recommencer à restreindre le sommeil si les symptômes persistent.

Bonne hygiène du sommeil

Il y a 5 domaines généraux qui influencent l’hygiène du sommeil: le rythme circadien (cycle de 24 heures); l’âge; les facteurs de stress psychologiques; et la consommation de substances (nicotine, caféine et alcool) et l’environnement de la chambre à coucher (voir ci-dessous).16

Les rythmes circadiens influencent quand, combien et comment les gens dorment. Ces rythmes peuvent être modifiés par divers facteurs, notamment les siestes, l’heure du coucher, l’exercice et l’exposition à la lumière. Certaines recommandations pour améliorer l’hygiène du sommeil comprennent le maintien d’une heure régulière du coucher et du réveil (y compris le week-end), le fait de sortir du lit à la même heure tous les jours, de faire de l’exercice régulièrement (en terminant quelques heures avant le coucher), d’éviter les siestes et d’aller au lit uniquement lorsque vous avez sommeil. Le vieillissement joue également un rôle dans le sommeil et l’hygiène du sommeil. Il y a beaucoup plus de réveils nocturnes après l’âge de 40 ans.

Les facteurs de stress psychologiques peuvent interférer avec le sommeil. Il est bénéfique pour les patients de développer un rituel avant le sommeil pour rompre le lien entre le stress et l’heure du coucher. Les rituels relaxants peuvent inclure un bain ou une douche chauds, l’aromathérapie, la lecture, l’écoute de musique apaisante, la consommation d’un verre de lait chaud et / ou la consommation de petites portions d’aliments contenant du tryptophane (graines et noix, fromage et soja).17 Il est à noter que les patients doivent finir de manger environ 2 à 3 heures avant leur heure de coucher habituelle.

Les patients peuvent également vouloir désigner un autre moment de la journée pour noter les problèmes et les solutions possibles au lieu de penser à de telles choses au coucher. De plus, un exercice intense pendant la journée peut favoriser un meilleur sommeil, à condition qu’il soit au moins 3 heures avant le coucher.

Les prestataires doivent avertir leurs patients du rôle que diverses substances (caféine, alcool, drogues illicites, médicaments et tabac) peuvent jouer dans le sommeil perturbé. De nombreux patients dépendent quotidiennement de la caféine pour fonctionner. La caféine est un stimulant qui rend les patients qui l’ingèrent plus énergiques, éveillés et capables de maintenir une activité intellectuelle. La caféine peut être consommée dans le café, le thé, les sodas, les boissons énergisantes et le chocolat, et prend 15 à 45 minutes pour atteindre son effet maximal.18 La caféine peut rester dans le corps jusqu’à 14 heures et peut entraîner des troubles du sommeil; ainsi, les patients doivent éviter de consommer des boissons contenant de la caféine dans les 6 heures suivant leur coucher habituel.

Le tabac est une autre substance utilisée par de nombreux patients, malgré leur connaissance de ses effets secondaires nocifs. En 2013, environ 66.9 millions d’Américains âgés de 12 ans ou plus étaient des utilisateurs actuels (au cours du dernier mois) d’un produit du tabac. Cela représente 25,5% de la population, selon l’Enquête Nationale sur la Consommation de Drogues et la Santé.19 Bien que les taux de tabagisme soient en baisse, la consommation de tabac sans fumée est passée de 4,8 % en 2002 à 5,8 % en 2013. Le tabac contient de la nicotine, un médicament très addictif qui provoque une stimulation et augmente presque immédiatement l’énergie et la vigilance, ce qui peut affecter le sommeil. Un problème indirect de santé publique posé par le tabac est les incendies accidentels, généralement liés à la consommation d’alcool. Ainsi, si un patient ne peut pas arrêter de fumer, il est recommandé d’arrêter de fumer 2 heures avant son coucher habituel.

L’alcool et les drogues sont encore un autre ensemble de substances que de nombreux Américains consomment quotidiennement, bien qu’ils connaissent les effets secondaires négatifs de son utilisation. Les patients peuvent boire de l’alcool comme moyen de faciliter la relaxation, d’élever l’humeur, de réduire les inhibitions dans les situations sociales et de soulager la douleur chronique. L’alcool au départ peut aider les patients à devenir sédatifs, ce qui les rend plus faciles à s’endormir. L’inconvénient de l’alcool est qu’il provoque une excitation 2 à 3 heures après sa métabolisation et son élimination.20 Les fournisseurs devraient encourager leurs patients à cesser de consommer de l’alcool dans les 2 heures suivant leur coucher.

De nombreux médicaments sur ordonnance (antihypertenseurs, hormones, stéroïdes, pilules amaigrissantes et antidépresseurs) et médicaments en vente libre (pseudoéphédrine) peuvent causer des problèmes de sommeil.21 Les drogues illicites (marijuana, cocaïne et MDMA, ou « ecstasy”) peuvent également nuire au sommeil. Fumer de la marijuana a tendance à réduire le sommeil paradoxal, la MDMA a des propriétés excitantes et la cocaïne augmente l’éveil et supprime le sommeil paradoxal.22

Environnement de sommeil

Les facteurs environnementaux, tels que la température et le bruit, sont d’autres considérations importantes. Si les patients se plaignent de troubles du sommeil, les fournisseurs peuvent vouloir poser des questions sur leur environnement de sommeil. L’environnement de sommeil doit être relativement frais, sombre, calme et confortable. Les patients doivent être encouragés à dormir sur un matelas et un oreiller confortables. Les patients doivent être informés du retournement du matelas et de la nécessité de mettre à jour leur matelas après 4 ans, ce qui est considéré comme optimal.23 La chambre à coucher ne doit être utilisée que pour dormir et avoir des relations sexuelles, et il faut déconseiller d’avoir un ordinateur, une tablette, un téléphone portable ou une télévision dans la chambre.

Apnée obstructive du sommeil

L’apnée obstructive du sommeil est une forme extrême de ronflement dans laquelle les voies respiratoires d’un patient se bloquent partiellement ou complètement plusieurs fois au cours de la nuit, entraînant des réveils répétitifs sans aucun souvenir et un sommeil perturbé. Environ 2% des femmes et 4% des hommes aux États-Unis en souffrent.24 Il existe plusieurs facteurs de risque potentiels de troubles respiratoires, notamment l’obésité (un poids excessif obstrue les voies respiratoires), des traits héréditaires (petite taille de la mâchoire ou grosse surenchère) et la consommation d’alcool avant de dormir. Si elle n’est pas traitée, l’apnée obstructive du sommeil peut entraîner une hypertension artérielle, des maladies cardiaques, des changements d’humeur, des problèmes de mémoire et la mort.

Si les problèmes de santé sous-jacents ou les facteurs environnementaux ne peuvent pas être identifiés ou modifiés, il existe une variété d’options de traitement (en plus des médicaments) disponibles pour aider les patients souffrant de troubles respiratoires, y compris la perte de poids, le positionnement du sommeil (ne pas dormir sur le dos), les appareils dentaires et les interventions chirurgicales.25 La façon la plus courante et la plus efficace de traiter ce trouble consiste à utiliser un appareil à pression positive continue des voies respiratoires (PPC).

Que fait un périphérique CPAP ?

Un dispositif CPAP fonctionne en soufflant un flux d’air régulier dans le nez à travers un masque, empêchant ainsi les pauses respiratoires pendant le sommeil (apnées). La PPC est le plus souvent administrée par un masque nasal, mais les masques oraux et naso-oraux sont souvent utilisés lorsque la congestion nasale ou l’obstruction est un problème.

L’efficacité du CPAP dépend de la conformité de l’utilisateur. Si le patient ne porte pas l’appareil, cela ne fonctionnera pas. Les patients ont tendance à devenir non conformes lorsque le masque CPAP est de la mauvaise taille ou du mauvais style, provoquant une irritation de la peau ou des escarres. Par conséquent, l’appareil CPAP doit s’adapter correctement. De plus, certains patients ont du mal à s’acclimater au masque; ils ont du mal à tolérer l’air forcé du PPC; l’air leur fait avoir la bouche sèche ou le nez bouché; ils se sentent claustrophobes; ils ont du mal à s’endormir; ils retirent involontairement le masque pendant la nuit; et / ou ils sont ennuyés par le bruit de l’appareil.26 Fournisseurs peuvent offrir un soutien et une éducation de suivi à leurs patients afin de maximiser l’observance et d’assurer le succès du traitement par PPC.

Une autre préoccupation liée à l’utilisation du PPC est son nettoyage et son entretien (voir le document ci-dessous). Les patients ignorent parfois la nécessité d’un nettoyage quotidien du tube, du masque et du couvre-chef dans de l’eau chaude savonneuse (détergent à vaisselle doux). Les patients doivent également essuyer l’appareil avec un chiffon humide et laver le filtre à l’arrière de la machine avec de l’eau du robinet chaque semaine. Le masque, les tubes, les filtres, etc., devra également être remplacé après l’usure.

Remerciements

Les auteurs remercient tous les anciens combattants et les fournisseurs qui ont contribué à l’École d’éducation sur la douleur, à partir de laquelle ce tutoriel a été créé. Les auteurs tiennent particulièrement à remercier Carole Lexing, CRT, et Susan Payvar, PhD, BCIA-C, pour leurs contributions à l’enseignement des troubles du sommeil et de leur traitement.

Les auteurs tiennent également à remercier le département d’anesthésiologie / Clinique de la douleur du Jesse Brown VA Medical Center pour leur vision et leur soutien continu à l’École d’éducation à la douleur.