Quand est-il approprié de traiter les enfants courts avec de l’hormone de croissance? La réponse n’est pas toujours claire, comme de nombreux parents et médecins l’ont découvert au cours des trois dernières décennies.

Les préoccupations sociales, médicales et éthiques compliquent la question. La petite taille elle-même n’est pas une maladie, bien qu’elle puisse résulter d’une maladie sous-jacente. Mais le diagnostic peut être difficile et les décisions de traitement peuvent être controversées. Certains enfants courts mais en bonne santé reçoivent des injections nocturnes coûteuses d’hormone de croissance recombinante. Comme avec tout médicament, il peut y avoir des effets secondaires — et peut-être des risques à long terme inconnus.

Un groupe d’experts médicaux a pesé les preuves existantes et publié un nouvel ensemble de lignes directrices cliniques pour la prise en charge des enfants et des adolescents en échec de croissance. Rédigées au nom de la Pediatric Endocrine Society, les lignes directrices constituent la première mise à jour de la société depuis 2003. Pour les enfants présentant certaines conditions médicales clairement diagnostiquées, les experts recommandent des traitements hormonaux. Lorsque la cause de l’échec de la croissance est inconnue, ils déconseillent l’utilisation systématique de l’hormone de croissance et recommandent une approche décisionnelle plus mesurée.

« Les nuances de cette question laissent beaucoup de place aux questions ouvertes et aux différences d’interprétation”, a déclaré le chef de l’étude Adda Grimberg, MD, endocrinologue pédiatrique à l’Hôpital pour enfants de Philadelphie (CHOP). « Lors de l’élaboration de ces lignes directrices, nous avons analysé non seulement les résultats, mais aussi les forces, les limites et les biais potentiels des études dans une vaste base de données probantes qui continue d’évoluer. »

Grimberg et ses collègues ont publié leurs lignes directrices par l’intermédiaire de deux comités de la Pediatric Endocrine Society — le Comité des médicaments et des thérapies et le Comité d’éthique. Les directives sont apparues en ligne en novembre. 25 dans Hormone Research in Paediatrics, et dans le numéro imprimé de janvier 2017.

Les co-auteurs comprenaient sept endocrinologues pédiatriques de différents centres aux États-Unis et au Canada, ainsi qu’un bioéthicien pédiatrique et un consultant pour l’approche méthodologique du groupe. En utilisant cette méthode, appelée GRADE (Classement des recommandations, Évaluation, Développement et Évaluation), les coauteurs ont généré une série de recommandations fortes, de recommandations conditionnelles et d’énoncés de bonnes pratiques non notés.

Les auteurs se sont concentrés sur trois diagnostics: le déficit en hormone de croissance (GHD), le déficit primaire en IGF-I (PIGFD) et la petite taille idiopathique (ISS). Dans GHD, un enfant ne produit pas assez d’hormone de croissance, et les auteurs recommandent fortement le traitement standard avec de l’hormone de croissance recombinante.

L’hormone de croissance humaine agit normalement le long d’une voie de signalisation qui stimule la production du facteur de croissance IGF-I, qui affecte ensuite les tissus corporels tels que les plaques de croissance dans les os. Par conséquent, une carence en hormone de croissance provoque souvent une carence en IGF en aval. Cependant, dans la DFIG, un patient a suffisamment d’hormone de croissance mais présente un défaut biologique qui réduit la production ou l’action du facteur de croissance IGF-I. Parce que la sous-nutrition est une cause fréquente de faibles niveaux d’IGF-I, les médecins doivent d’abord exclure un problème nutritionnel avant de diagnostiquer une carence en IGF. En ce qui concerne la DMPIG véritable, les auteurs approuvent le traitement des enfants avec un facteur de croissance IGF-I recombinant.

Dans l’ISS, la cause de la petite taille est inconnue. La Food and Drug Administration des États-Unis a défini l’ISS comme une taille supérieure à 2,25 écarts types en dessous de la taille moyenne pour l’âge et le sexe d’un patient, sans preuve de maladie sous-jacente. Cette définition statistique correspond au pourcentage le plus court de 1,2% de la population américaine: hauteur adulte inférieure à 5 pieds, 3 pouces pour les hommes et inférieure à 4 pieds, 11 pouces pour les femmes.

Pour les enfants atteints de SSI, les auteurs proposent une recommandation conditionnelle, déconseillant d’utiliser régulièrement un traitement à l’hormone de croissance. Au lieu de cela, ils recommandent aux parents et aux cliniciens d’adopter une approche décisionnelle commune, en pesant les charges physiques et psychologiques pour l’enfant, ainsi qu’une discussion sur les risques et les avantages.

« Le traitement à l’hormone de croissance pour les patients présentant un déficit en hormone de croissance offre des avantages pour la santé au-delà de la taille”, a déclaré Grimberg, « mais le traitement à l’hormone de croissance pour ISS concerne uniquement la taille. Une autre différence importante est que, contrairement aux patients présentant un déficit en hormone de croissance, tous les patients atteints d’ISS n’augmentent pas leur taille en réponse au traitement à l’hormone de croissance. Ainsi, une décision de traitement de l’ISS est plus un appel de jugement subjectif qu’un déficit en hormone de croissance. »

Une grande partie de la controverse dans le traitement de l’hormone de croissance concerne ISS. Les auteurs notent que, dans la pratique, les familles de nombreux enfants de petite taille mais ne répondant pas à la définition de la FDA pour l’ISS ont cherché un traitement à l’hormone de croissance pour les rendre plus grands. Grimberg a déjà montré dans une recherche nationale que les préjugés sexistes influencent à la fois les modèles de référence et de traitement pour les enfants de petite taille. Les garçons de petite taille sont trois fois plus susceptibles que les filles de petite taille d’être traités avec de l’hormone de croissance pour l’ISS, même si des proportions égales des deux sexes tombent sous le seuil de hauteur de l’ISS. Une conséquence est que les filles de petite taille atteintes d’une maladie sous-jacente peuvent être négligées, tandis que les garçons de petite taille et en bonne santé peuvent recevoir des traitements inutiles.

De plus, les gains de taille à court terme ne se traduisent pas toujours par des différences de taille chez l’adulte. Une étude complète des résultats à long terme nécessiterait de nombreuses années, et est donc souvent coûteuse et impossible à réaliser.

« Nous avons constaté de grandes lacunes dans nos connaissances sur le traitement de l’hormone de croissance”, a déclaré Grimberg. « Par exemple, nous savons peu de choses sur les risques à long terme des injections nocturnes d’hormones administrées pendant des années. Nous ne connaissons même pas vraiment la relation entre la taille d’un adulte et sa qualité de vie. »

D’autres lacunes de recherche existent dans le diagnostic du déficit en hormone de croissance. Étant donné que les tests de diagnostic ont évolué au fil du temps, différents tests peuvent fournir des résultats différents pour le même échantillon, ce qui rend plus difficile la compréhension de la littérature scientifique au fil du temps.

Compte tenu de l’état actuel des connaissances, il existe des questions éthiques en plus des questions médicales entourant le traitement à l’hormone de croissance pour les enfants de courte durée qui n’ont pas de maladie. « L’administration d’un traitement à l’hormone de croissance peut aider les enfants très courts à gagner quelques centimètres de hauteur, mais cela les expose également à une hormone puissante lorsque nous ne connaissons pas pleinement les implications à long terme”, a déclaré le co-auteur Chris Feudtner, MD, PhD, pédiatre CHOP et directeur du Département d’éthique médicale de l’Hôpital.

Tout en approuvant d’autres recherches visant à répondre aux nombreuses questions sans réponse sur le terrain, les auteurs recommandent que seuls les endocrinologues pédiatriques gèrent l’évaluation et le traitement du déficit en hormone de croissance, de l’ISS et de la DFIG chez les enfants. ”Les méthodes rigoureuses ont été conçues pour créer des recommandations au niveau du groupe », a ajouté Grimberg. « Cependant, en raison de la variabilité interindividuelle, il est important que les cliniciens évaluent les avantages et les risques potentiels du traitement pour chaque patient dans le contexte de l’évolution de la base de données probantes. »

« Guidelines for Growth Hormone and Insulin-Like Growth Factor-I Treatment in Children and Adolescents: Growth Hormone Deficiency, Idiopathic Short Stature, and Primary Insulin-LikeGrowthFactor-I Deficiency  » Hormone Research in Paediatrics, published online Nov. 25, 2016 et imprimé Janv. 2017. http://doi.org/10.1159/000452150