Le Dr Holbrook est résident principal au Département d’obstétrique et de gynécologie de l’École de médecine de l’Université du Nouveau-Mexique, à Albuquerque.

Le Dr Phelan est professeur au Département d’obstétrique et de gynécologie et Directeur médical du Travail et de l’accouchement à l’École de médecine de l’Université du Nouveau-Mexique, à Albuquerque. Elle est également membre du comité de rédaction de Contemporary OB /GYN.

Aucun des auteurs n’a de conflit d’intérêts à divulguer en ce qui concerne le contenu de cet article.

Le prolapsus du cordon ombilical (PCU) est une urgence obstétricale bien connue dans laquelle le cordon ombilical traverse le col de l’utérus en même temps que ou avant la partie présentant le fœtus. Le cordon est alors sujet à une compression entre la partie présentant le fœtus et les tissus mous environnants ou le bassin osseux, ce qui peut entraîner une hypoxie fœtale. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une urgence obstétricale courante, la PCU est une urgence dans laquelle la réponse initiale peut faire une différence dans la qualité des résultats maternels et infantiles.

L’incidence de la PCU est estimée entre 1,4 et 6,2 pour 1000 grossesses.1 Bien que cela n’ait pas changé au cours du siècle dernier, les résultats périnataux de la PCU se sont considérablement améliorés. Historiquement, la PCU a été associée à de mauvais résultats néonatals, avec une mortalité périnatale allant de 32% à 47% au début et au milieu du 20e siècle.2 Les taux actuels de mortalité périnatale en cas de PCU sont estimés à 10% ou moins.1-4 Les explications les plus probables de ces résultats considérablement améliorés sont la disponibilité accrue de l’accouchement par césarienne et les progrès de la réanimation néonatale.

Le diagnostic

L’UCP peut être occulte ou manifeste. Le prolapsus occulte se produit lorsque le cordon traverse le col de l’utérus à côté de la partie présentant le fœtus; il n’est ni visible ni palpable. En cas de prolapsus manifeste, le cordon se présente avant le fœtus et est visible ou palpable dans la voûte vaginale ou même au-delà des lèvres.

Le prolapsus du cordon entraîne souvent une compression du cordon qui, à son tour, entraîne des résultats anormaux sur les tracés de la fréquence cardiaque fœtale (FHR) dans 41% à 67% des cas.3,5 Ces changements peuvent se présenter sous la forme d’une décélération sévère et soudaine, souvent accompagnée d’une bradycardie prolongée, ou de décélérations variables modérées à sévères récurrentes. Le diagnostic de PCU manifeste est posé lors d’un examen vaginal, qui révélera un cordon ombilical palpable (généralement une masse molle et pulsante) à l’intérieur ou à l’extrusion visible du vagin. Un diagnostic confirmé d’UCP occulte est rare, car il ne peut pas être diagnostiqué définitivement même lorsque l’imagerie échographique Doppler est utilisée. Les tentatives d’identification d’un prolapsus occulte par imagerie pourraient retarder le traitement nécessaire pour cette affection émergente. L’UCP occulte est probablement la cause de certains cas d’accouchement par césarienne d’urgence pour une bradycardie fœtale inexpliquée.

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Facteurs de risque

Plusieurs facteurs augmentent le risque de prolapsus du cordon. Le principal événement précipitant est la rupture des membranes (ROM), spontanée ou réalisée artificiellement par un professionnel de la santé. La plupart des facteurs de risque de PCU peuvent être séparés en deux catégories : spontané et iatrogène (tableau 1).

Les causes spontanées peuvent être liées à des facteurs fœtaux, à une distension utérine ou à des complications de la grossesse. Les facteurs de risque fœtaux comprennent une mauvaise présentation, des anomalies fœtales, une restriction de croissance fœtale / faible pour l’âge gestationnel, une présentation funique et des anomalies du cordon. Les facteurs liés à la distension utérine comprennent le polyhydramnios, la gestation multiple (bien que cela puisse également être lié à un risque accru de malprésentation) et la grande multiparité. Les complications de la grossesse qui exposent le fœtus à un risque d’UCP comprennent l’accouchement prématuré et la rupture prématurée prématurée des membranes.1-3, 5

Il existe également un certain nombre de causes iatrogènes, dont certaines sont liées à des procédures de routine effectuées dans le cadre de la gestion normale du travail. Ceux-ci comprennent une ROM artificielle (en particulier si la tête fœtale ou la partie présentant n’est pas engagée), la mise en place d’une électrode du cuir chevelu fœtal ou d’un cathéter de pression intra-utérine, une amnioinfusion, une tentative de rotation de la tête fœtale de l’occiput postérieur à l’occiput antérieur et une version céphalique externe.1-3,5

Environ la moitié des cas de PCU peuvent être liés à des causes iatrogènes, mais le prolapsus du cordon iatrogène ne semble pas être cliniquement lié à de mauvais résultats.5,6 En effet, les procédures en question sont généralement effectuées sur des unités d’accouchement &, où une surveillance fœtale continue et toutes les interventions nécessaires sont disponibles. De plus, une PCU iatrogène peut survenir dans les cas où des facteurs de risque peuvent avoir conduit à un prolapsus spontané sans intervention. Des études semblent étayer cette conclusion, car différents styles de pratique obstétricale régionaux n’ont aucun effet sur l’incidence de la PCU.5

Prévention

Bien qu’un grand pourcentage des cas de PCU soient attribués à des causes iatrogènes, rien ne prouve que la connaissance des facteurs de risque puisse réduire l’incidence de la PCU.5 Dans le même temps, il est important d’être conscient des risques lors de la réalisation des interventions décrites précédemment. Nous recommandons d’éviter l’amniotomie à moins que la tête fœtale ne soit bien engagée ou, si nécessaire, « aiguilleter” le sac pour une libération plus lente et plus contrôlée du liquide.7 Si le sommet n’est pas bien appliqué sur le col de l’utérus, une légère pression fundale pendant la mise en place d’une électrode du cuir chevelu fœtal ou d’un cathéter de pression intra-utérine peut aider à minimiser l’élévation du sommet hors du bassin. Les fournisseurs doivent faire preuve de prudence avec l’une de ces procédures et ne les exécuter que dans les cas où d’autres méthodes sont inadéquates.

La PCU ne peut pas être évitée, mais il a été démontré que les complications fœtales ultérieures pouvaient souvent être évitées, avec une diminution significative de la morbidité et de la mortalité fœtales lorsque la maladie est traitée rapidement et de manière appropriée.5

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Prise en charge

Le prolapsus du cordon entraîne une hypoxie fœtale et, s’il n’est pas traité rapidement, peut entraîner une invalidité à long terme ou la mort.2,3,8 Il a été démontré que la livraison rapide améliore les résultats.5 Cela signifie que les cas de PCU doivent être livrés le plus rapidement possible, ce qui signifie généralement un accouchement par césarienne. Dans de rares cas, cependant, l’UCP peut se produire lorsque l’accouchement est proche. Si le fournisseur estime qu’un accouchement par voie vaginale peut être effectué plus rapidement qu’un accouchement par césarienne, il est certainement approprié de procéder à un accouchement par voie vaginale. La livraison opérationnelle doit être envisagée si le traçage de la FHR montre des résultats concernant.

Le pilier de la prise en charge de l’UCP est l’accouchement par césarienne urgent. À partir du moment du diagnostic jusqu’à ce que la césarienne puisse être réalisée, la partie présentant le fœtus doit être élevée pour soulager la pression sur le cordon et des dispositions doivent être prises pour un accouchement par césarienne urgent. Les spécificités de la prise en charge varieront selon qu’une livraison chirurgicale peut être effectuée dans les 30 minutes (généralement un événement à l’hôpital) ou qu’il y aura un retard de plus de 30 minutes (un événement hors hôpital). Le tableau 2 énumère les variations à prendre en compte dans la gestion, selon l’emplacement.

Élévation de la partie fœtale présentant. La première étape clé après l’identification d’un PCU consiste à élever la partie fœtale présente du cordon prolapsulé. Ceci est généralement effectué manuellement, le médecin plaçant 2 doigts ou une main entière dans le vagin pour élever le fœtus hors du cordon. Des précautions doivent être prises pour éviter la palpation du cordon car cela peut provoquer un vasospasme, entraînant potentiellement un résultat pire.2 Placer le patient en position de Trendelenburg raide ou en position genou-poitrine est considéré comme utile en profitant de la gravité pour soulager davantage la pression sur le cordon.9

Dans les cas où l’intervalle jusqu’à l’accouchement est susceptible d’être prolongé (c’est-à-dire nécessitant un transport de la mère vers un établissement où l’accouchement par césarienne peut être effectué), le remplissage de la vessie peut être une meilleure option. Avec cette technique – communément appelée méthode de Vago, en référence au médecin qui a décrit la technique en premier – un cathéter Foley est placé et la vessie est remplie de 500 à 750 mL de solution saline, puis serrée. 10 L’élargissement de la vessie du patient exerce une pression vers le haut sur le fœtus, ce qui atténue la compression du cordon. Vago a décrit cela comme une alternative à l »élévation manuelle, qu »il a décrit comme « efficace, mais. . . désagréable pour la mère et fatiguant pour le médecin. »Il a également noté que dans son expérience, le remplissage de la vessie tend à calmer les contractions utérines, ce qui soulagerait certainement davantage la pression sur le cordon. Au fil des ans, des études ont montré que la méthode de Vago était efficace.10,11 Pour utiliser cette stratégie, il faut qu’un plateau de prolapsus du cordon soit immédiatement disponible (figure 1). La comparaison de l’élévation manuelle de la pièce de présentation par rapport au remplissage de la vessie montre des résultats essentiellement égaux entre les 2 groupes.12 Il est à noter que la combinaison des 2 méthodes ne conduit à aucune amélioration par rapport à l’utilisation de l’une ou l’autre seule.

Réduction funique. Une autre méthode utilisée pour traiter le prolapsus du cordon est la réduction funique, le remplacement du cordon dans l’utérus en le faisant glisser au-dessus de la partie présentant le fœtus. Ceci est effectué en plaçant toute la main dans le vagin et en élevant doucement la tête du fœtus. Le cordon est ensuite légèrement élevé au-dessus de la tête fœtale, de préférence à son point le plus large, et replacé dans l’utérus; le but est que le cordon reste dans la région nucale fœtale.

Avant que l’accouchement par césarienne ne devienne monnaie courante, la réduction funique était une partie importante de la prise en charge dans les cas de PCU. Il est maintenant rarement pratiqué, cependant, car les résultats étaient pires que l’accouchement par césarienne. Il y a eu quelques discussions sur un regain d’intérêt pour la réduction du funic, et le Dr Barrett note que dans l’ensemble, il a eu de très bons résultats avec cette stratégie.13 D’après notre expérience, la technique est difficile mais elle peut parfois réussir et vaut certainement la peine d’être tentée. Néanmoins, nous ne recommandons pas de retarder les préparatifs de l’accouchement par césarienne tout en essayant de remplacer le cordon.7

Tocolyse. Bien qu’elle ne soit pas un traitement primaire de l’UCP, la tocolyse a également été décrite et semble être un complément utile.9 Il n’est probablement pas nécessaire dans les cas où une livraison urgente peut être effectuée, mais il peut certainement être utilisé si les décélérations de la FHR persistent après l’exécution des procédures primaires.

Autres considérations. Une autre considération importante est de garder le cordon humide. Lorsque la livraison est imminente, cela est moins préoccupant. Mais avec un intervalle prolongé jusqu’à l’accouchement, le cordon pourrait se dessécher, ce qui pourrait entraîner un vasospasme et donc des résultats potentiellement pires. Par conséquent, si le cordon se prolonge par l’introït, il doit être doucement remplacé dans le vagin. Un tampon humide ou une gaze 4 x 4 peut ensuite être inséré doucement dans le vagin sous le cordon pour l’aider à le maintenir en place.

Dans de rares cas d’UCP, des contre-indications à l’accouchement immédiat peuvent exister. En cas d’anomalies fœtales mortelles ou d’absence de tonalités cardiaques fœtales, l’exposition de la mère au risque d’accouchement par césarienne d’urgence n’apportera aucun bénéfice au fœtus et ne devrait donc pas être réalisée. L’accouchement à un âge gestationnel prévisible entre dans cette même catégorie, bien que la définition de la prévisibilité varie en fonction des capacités d’une unité de soins intensifs néonatals (USIN) ainsi que des politiques institutionnelles.

Il est important de noter qu’il existe des cas rapportés d’UCP à un âge gestationnel prévisible qui ont été gérés de manière attendue et avec succès une grossesse prolongée jusqu’à un âge gestationnel viable.2,14 Cas de gestation multiple avec prolapsus d’un cordon à un âge gestationnel périvable présentent des dilemmes cliniques difficiles; les risques pour chaque fœtus doivent être discutés en détail mais rapidement avec le patient pour prendre la meilleure décision de prise en charge.

SUIVANT: RÉSULTATS >>

Résultats

Malgré le potentiel de résultats extrêmement médiocres, la plupart des nouveau-nés nés après une PCU se portent très bien, surtout si l’accouchement est réalisé dans les 30 minutes.5 La littérature montre des résultats améliorés pour les cas de PCU qui surviennent lorsque le patient est déjà à l’hôpital, même si le fœtus n’est pas surveillé.3

Une étude a montré que les exercices d’entraînement en équipe étaient bénéfiques pour réduire l’intervalle moyen entre le diagnostic et l’accouchement en cas de PCU.15 De plus, même si cette étude était de petite taille et que les résultats n’atteignaient pas de signification statistique, il y avait une tendance à l’amélioration des scores d’Apgar et à une diminution des admissions aux USIN. Il semble que de tels exercices puissent améliorer les résultats néonatals. Ces exercices devraient mettre l’accent à la fois sur les mesures prises avant l’arrivée au bloc opératoire et sur le rôle de tous les membres de l’équipe pour faciliter un accouchement par césarienne d’urgence/en cas d’accident efficace et sûr.

Résumé

Le prolapsus du cordon ombilical est une urgence obstétricale bien connue qui nécessite un accouchement rapide pour éviter des résultats fœtaux potentiellement dévastateurs. Le diagnostic est posé par la présence d’une masse palpable et pulsante dans le vagin ou d’une extrusion visible de l’introït. Elle s’accompagne souvent de décélérations soudaines et sévères de la FHR. Les facteurs de risque de PCU comprennent une mauvaise présentation, une prématurité, un faible poids à la naissance, des polyhydramnios et un certain nombre de causes iatrogènes liées aux interventions de travail de routine. Il n’y a aucune preuve que l’UCP puisse être évitée, mais un diagnostic et un accouchement rapides se sont avérés avantageux.

Une fois que l’UCP est diagnostiquée, la partie présentant le fœtus doit être soulevée manuellement du cordon, la patiente placée en position genou-poitrine ou en position de Trendelenburg raide et les préparations pour l’accouchement par césarienne doivent être effectuées, à moins que l’accouchement par voie vaginale ne soit imminent. Dans les cas où le délai de livraison est prévu pour être prolongé, le remblayage de la vessie avec environ 500 mL de solution saline peut être remplacé en toute sécurité par une élévation manuelle de la pièce de présentation. La figure 2 présente un algorithme de gestion de l’UCP. Il a été démontré que les exercices d’entraînement en équipe raccourcissent l’intervalle entre le diagnostic et l’accouchement et peuvent améliorer les résultats néonatals.

Si elle est mal gérée, la PCU peut entraîner une morbidité ou une mortalité fœtale importantes. Cependant, il a été démontré qu’une prise en charge rapide et appropriée de cette condition avait des résultats globaux favorables.

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