Traitement

Les objectifs thérapeutiques de l’acidocétose diabétique consistent à améliorer le volume circulatoire et la perfusion tissulaire, à réduire la glycémie et l’osmolalité sérique vers des niveaux normaux, à éliminer les cétones du sérum et de l’urine à un rythme régulier, à corriger les déséquilibres électrolytiques et à identifier les facteurs précipitants. Une feuille de route suggérée pour le suivi de la réponse thérapeutique est fournie à la figure 3.6

REMPLACEMENT FLUIDIQUE

La gravité des déficits hydriques et sodiques (tableau 1)4 est déterminée principalement par la durée de l’hyperglycémie, le niveau de fonction rénale et l’apport hydrique du patient. La déshydratation peut être estimée par un examen clinique et par le calcul de l’osmolalité sérique totale et de la concentration sérique de sodium corrigée. L’osmolalité sérique totale est calculée à l’aide de l’équation suivante:

La concentration sérique de sodium mesurée peut être corrigée pour tenir compte des changements liés à l’hyperglycémie en ajoutant 1,6 mEq par L (1,6 mmol par L) à la valeur de sodium mesurée pour chaque 100 mg par dL (5,6 mmol par L) de glucose par rapport à la valeur de base normale de 100 mg par dL.1,8 Des concentrations sériques corrigées de sodium supérieures à 140 mEq par L (140 mmol par L) et des osmolalités totales calculées supérieures à 330 mOsm par kg d’eau sont associées à des déficits hydriques importants.4,6 Les osmolalités totales calculées sont corrélées à l’état mental, dans la mesure où la stupeur et le coma se produisent généralement avec une osmolalité supérieure à 330 mOsm par kg d’eau.1,6

La priorité initiale dans le traitement de l’acidocétose diabétique est la restauration du volume de liquide extra-cellulaire par l’administration intraveineuse d’une solution saline normale (chlorure de sodium à 0,9%). Cette étape rétablira le volume intravasculaire, diminuera les hormones contre-régulatrices et abaissera le taux de glucose dans le sang.9 Par conséquent, la sensibilité à l’insuline peut être augmentée.

Chez les patients présentant une déplétion volumique légère à modérée, des débits de perfusion de 7 mL par kg par heure ont été aussi efficaces que des débits de perfusion de 14 mL par kg par heure.10 L’administration ultérieure d’une solution saline hypotonique (chlorure de sodium à 0,45%), de composition similaire au liquide perdu lors de la diurèse osmotique, entraîne un remplacement progressif des déficits dans les compartiments intracellulaire et extracellulaire.

Lorsque la concentration de glucose dans le sang est d’environ 250 mg par dL (13,9 mmol par L), du glucose doit être ajouté au liquide d’hydratation (c.-à-d., 5% de dextrose dans une solution saline hypotonique). Cela permet une administration continue d’insuline jusqu’à ce que la cétonémie soit contrôlée et aide également à éviter l’hypoglycémie iatrogène.

Un autre aspect important de la thérapie de réhydratation chez les patients atteints d’acidocétose diabétique est le remplacement des pertes urinaires en cours.

INSULINOTHÉRAPIE

La prise en charge moderne de l’acidocétose diabétique a mis l’accent sur l’utilisation de doses plus faibles d’insuline. Cela s’est avéré être le traitement le plus efficace chez les enfants et les adultes atteints d’acidocétose diabétique.11-14 La recommandation actuelle est d’administrer de l’insuline à faible dose (régulière à courte durée d’action) une fois que le diagnostic d’acidocétose diabétique a été confirmé par des tests de laboratoire et que le remplacement du liquide a été initié.

Il est prudent de suspendre l’insulinothérapie jusqu’à ce que la concentration sérique de potassium ait été déterminée. Chez le patient rare qui présente une hypokaliémie, l’insulinothérapie peut aggraver l’hypokaliémie et précipiter des arythmies cardiaques potentiellement mortelles.1,2

L’insulinothérapie standard à faible dose consiste en un bolus intraveineux initial de 0.15 unités d’insuline régulière par kg suivies de la perfusion intraveineuse continue d’insuline régulière préparée dans une solution saline normale ou une solution saline hypotonique à raison de 0,1 unité par kg par heure.

Dans les situations cliniques où l’insuline intraveineuse continue ne peut pas être administrée, la dose initiale d’insuline recommandée est de 0,3 unité par kg, la moitié de la dose étant administrée en bolus intraveineux et le reste par voie sous-cutanée ou intramusculaire (figure 2). Par la suite, l’insuline régulière doit être administrée à la dose de 0.1 unité par kg par heure jusqu’à ce que la glycémie soit d’environ 250 mg par dL.

Si la concentration de glucose dans le sang ne diminue pas de 50 à 70 mg par dL (2,8 à 3,9 mmol par L) au cours de la première heure, le débit de perfusion intraveineuse doit être doublé ou des bolus intraveineux supplémentaires de 10 unités d’insuline doivent être administrés toutes les heures (figure 2). L’un ou l’autre de ces traitements doit être poursuivi jusqu’à ce que la glycémie diminue de 50 à 70 mg par dL. L’insulinothérapie à faible dose entraîne généralement une baisse linéaire de la concentration de glucose de 50 à 70 mg par dL et par heure.12

Une correction plus rapide de l’hyperglycémie doit être évitée car elle peut augmenter le risque d’œdème cérébral. Cette complication de traitement redoutée survient chez environ 1% des enfants atteints d’acidocétose diabétique.5 La présentation typique est l’apparition de maux de tête et une diminution de l’état mental survenant plusieurs heures après le début du traitement. L’œdème cérébral est associé à un taux de mortalité pouvant atteindre 70%.15

Lorsqu’une glycémie de 250 mg par dL a été atteinte, la dose d’insuline continue ou horaire peut être réduite à 0,05 unité par kg par heure. Les régimes d’insuline et de liquide sont poursuivis jusqu’à ce que l’acidocétose soit contrôlée. Cela nécessite l’atteinte d’au moins deux de ces paramètres acido-basiques: une concentration sérique en bicarbonate supérieure à 18 mEq par L, un pH veineux de 7,3 ou plus et un écart anionique inférieur à 14 mEq par L.

THÉRAPIE POTASSIQUE

Bien que le déficit potassique typique de l’acidocétose diabétique soit de 500 à 700 mEq (500 à 700 mmol), la plupart des patients sont hyperkaliémiques au moment du diagnostic en raison des effets de insulinopénie, hyperosmolalité et acidémie.4 Au cours de la réhydratation et des insulinothérapies pour l’acidocétose diabétique, la concentration de potassium sérique diminue généralement rapidement lorsque le potassium rentre dans le compartiment intracellulaire.

Un protocole consiste à utiliser de l’insuline et des liquides intraveineux jusqu’à ce que la concentration sérique de potassium soit inférieure à 5,5 mEq par L (5,5 mmol par L). A ce moment, du chlorure de potassium est ajouté aux liquides intraveineux à raison de 20 à 40 mEq par L. La quantité exacte de potassium administrée dépend de la concentration sérique de potassium. Lorsque le taux de potassium sérique est inférieur à 3,3 mÉq par L (3.3 mmol par L), l’administration de 40 mEq par L de potassium est appropriée. Si le potassium sérique est supérieur à 3,3 mEq par L mais inférieur à 5,5 mEq par L, 20 à 30 mEq par L de potassium peuvent être administrés. L’objectif est de maintenir la concentration sérique de potassium dans la plage de 4 à 5 mEq par L (4 à 5 mmol par L).1,2,6

TRAITEMENT AU BICARBONATE

En général, un traitement supplémentaire au bicarbonate n’est plus recommandé chez les patients atteints d’acidocétose diabétique, car la concentration plasmatique en bicarbonate augmente avec l’insulinothérapie.1,4,8,16,17 L’administration d’insuline inhibe la lipolyse et la production de cétones en cours et favorise également la régénération du bicarbonate.

Les examens rétrospectifs et les études randomisées prospectives n’ont pas permis d’identifier les changements de morbidité ou de mortalité par traitement au bicarbonate de sodium chez les patients présentant un pH de 6,9 à 7,1. Par conséquent, l’utilisation de bicarbonate chez un patient dont le pH est supérieur à 7,0 n’est pas recommandée. De plus, le traitement au bicarbonate comporte certains risques, notamment une hypokaliémie avec administration trop rapide, une acidose paradoxale du liquide céphalo-rachidien et une hypoxie.6,15,17

Certaines autorités recommandent cependant l’administration de bicarbonate lorsque le pH est inférieur à 7,0, dans le but de traiter les effets hémodynamiques indésirables possibles d’une acidémie profonde. Si du bicarbonate est utilisé, il doit être administré sous forme de solution presque isotonique, ce qui peut être approximé par l’ajout d’une ampoule de bicarbonate de sodium dans 300 mL d’eau stérile. La solution de bicarbonate est administrée sur une période d’une heure.1,2,8

Un faible pourcentage de patients atteints d’acidocétose diabétique présentent une acidose métabolique et un écart anionique normal. Par conséquent, ils ont moins de cétones disponibles pour la régénération du bicarbonate pendant l’administration d’insuline.18 Un traitement au bicarbonate peut être justifié chez ce sous-ensemble de patients.

THÉRAPIE AU PHOSPHATE

La diurèse osmotique entraîne une augmentation des pertes de phosphate urinaire. Pendant l’insulinothérapie, le phosphate réintègre le compartiment intracellulaire, entraînant une réduction légère à modérée de la concentration sérique de phosphate. Les complications indésirables de l’hypophosphatémie sont rares et surviennent principalement chez les patients présentant une hypophosphatémie sévère (concentration sérique de phosphate inférieure à 1.0 mg par dL).

Des études prospectives n’ont montré aucun bénéfice clinique pour le remplacement du phosphate dans le traitement de l’acidocétose diabétique, et un remplacement excessif du phosphate peut contribuer à l’hypocalcémie et à la calcification métastatique des tissus mous.19-21 Bien que le remplacement du phosphate en soi ne soit pas systématiquement recommandé, il peut être utile de remplacer un peu de potassium comme phosphate de potassium. Un protocole consiste à administrer les deux tiers du potassium sous forme de chlorure de potassium et un tiers sous forme de phosphate de potassium. L’utilisation de phosphate à cette fin réduit la charge en chlorure qui pourrait contribuer à l’acidose hyperchlorémique et diminue la probabilité que le patient développe une hypophosphatémie sévère pendant l’insulinothérapie.