Dans un article publié dans ce numéro de l’European Journal of Cardio-thoracic Surgery, Hickey et al. comparer les performances des valves péricardiques porcines et bovines implantées en position aortique en ce qui concerne la survie et la survie sans intervention. Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective de la base de données du National Institute for Cardiovascular Outcomes sur tous les premiers remplacements de valves aortiques, avec ou sans pontage coronarien concomitant, effectués en Angleterre et au Pays de Galles entre avril 2003 et mars 2013. Environ les deux tiers des 38 040 patients inclus ont reçu une prothèse péricardique bovine et les autres ont eu une bioprothèse porcine implantée. Les auteurs n’ont trouvé aucune différence de survie jusqu’à 10 ans de suivi entre les deux groupes de patients (49,0 et 50,3%, respectivement). De même, il n’y avait aucune différence dans la survie sans intervention. Fait intéressant, cependant, les auteurs ont trouvé « des preuves d’un effet protecteur pour les valves porcines chez des patients relativement jeunes »’

Ce travail coïncide dans le temps avec la décision d’Edwards Lifesciences, l’un des principaux fabricants, et pionnier dans le domaine, d’arrêter ses modèles porcins, utilisés depuis le début des années 1970.A cette époque, les bioprothèses ont été introduites dans le but de compenser les complications thromboemboliques des valves mécaniques, introduites une décennie plus tôt. Mais l’enthousiasme initial a rapidement été atténué par les premiers rapports de biodégradation, en particulier chez les patients plus jeunes où ils espéraient être un meilleur choix, en évitant le recours à l’anticoagulation. Néanmoins, les bioprothèses sont restées une bonne option pour les patients plus âgés et, au cours des quatre dernières décennies, ont été indiquées pour les patients de plus de 65 à 70 ans par les lignes directrices des deux côtés de l’Atlantique.

Ainsi, les valves mécaniques ont dominé le marché et plusieurs modèles ont été implantés chez des millions de patients, dépassant les 2 millions dans un seul modèle, avec d’excellents records de performance. Mais au cours de la dernière décennie, il y a eu un changement important dans l’attitude du chirurgien envers la préférence des bioprothèses, qui sont actuellement utilisées chez jusqu’à 80% des patients, également justifié par l’âge croissant de la population.

D’autre part, les valves péricardiques bovines ont été mises au point par Marian Ionescu en Angleterre en 1976, mais leur utilisation n’a été généralisée que dans les années 1980 et 1990. Elles étaient initialement implantées presque exclusivement en position aortique, et leur objectif principal était l’amélioration des caractéristiques hémodynamiques de la prothèse, qui étaient toujours perçues comme moins que parfaites dans les modèles porcins. En effet, la plupart des études ont montré une meilleure performance hémodynamique des valves péricardiques, avec des zones d’orifices efficaces plus grandes et des gradients plus faibles.

Un problème qui mérite une attention particulière est la petite racine aortique nécessitant une petite prothèse, considérée comme l’un des talons d’Achille de la bioprothèse. Les cas d’inadéquation patient–prothèse étaient plus fréquents dans les valves porcines. Cependant, un impact négatif de l’inadéquation, du moins en ce qui concerne la survie, n’a jamais été complètement démontré, bien qu’une résolution plus rapide et meilleure de l’hypertrophie myocardique après remplacement valvulaire de la sténose aortique ait été observée dans les cas sans inadéquation. En fait, la série de Hickey et al. a montré une survie sans réintervention similaire chez les patients avec de petites prothèses (≤21 mm), chez lesquels les différences de gradient entre ces deux types de valves seraient les plus marquées. De ce point de vue, les valves péricardiques ne correspondaient donc pas entièrement aux attentes initiales.

Au cours de leur longue histoire, les bioprothèses ont subi d’importantes évolutions et modifications visant à la fois à prolonger leur durabilité et à améliorer leurs performances hémodynamiques. Plusieurs méthodes de traitement du tissu biologique ont été introduites, mais il n’y a aucune preuve convaincante que l’une d’elles ait eu un impact significatif sur la durabilité et l’absence de calcification. Les endoprothèses valvulaires et les techniques d’assemblage ont également été modifiées et les propriétés dynamiques ont été efficacement améliorées, rapprochant ainsi le porc des valves péricardiques. Enfin, il y a eu l’introduction de bioprothèses sans stent, également avec de meilleures propriétés hémodynamiques prouvées, qui ont eu une acceptation croissante, mais elles n’entrent pas dans cette discussion.

Alors, pourquoi les valves péricardiques ont-elles pris l’avantage sur les prothèses porcines? Compte tenu de ce qui précède, la décision de nombreux chirurgiens de préférer les valves péricardiques était plus basée sur l’émotion que scientifiquement prouvée, comme cela semble être consubstantié par les conclusions des travaux discutés ici. On peut soutenir qu’il existe beaucoup plus de modèles de bioprothèses que ceux utilisés dans cette série, ce qui rend la généralisation difficile, mais le nombre de patients impliqués devrait compenser ces préoccupations. Fait intéressant, les deux modèles de bioprothèses porcines et péricardiques les plus utilisés dans le monde étaient également les plus couramment utilisés par les chirurgiens britanniques et les chirurgiens à volume faible et modéré avaient une plus grande propension à utiliser des valves péricardiques, ce qui pourrait également soulever certaines questions.

Mais il existe une limitation importante de l’étude de Hickey et al. : le suivi relativement court, avec une moyenne de moins de 4 ans. Lors de l’analyse de la durabilité des bioprothèses, tout suivi de moins de 10 ans doit être considéré avec une certaine prudence. Mais leurs résultats semblent être confirmés par une méta-analyse récemment publiée dans l’ICVTS par Yap et al., qui a constaté que « les valves bovines et porcines ont des résultats comparables en ce qui concerne la mortalité, l’état fonctionnel postopératoire et la durabilité des valves ».

Le marché est souvent dicté par des facteurs qui peuvent ne pas avoir de relation directe avec les preuves scientifiques. Bien que les chiffres sur l’utilisation actuelle de ces deux types de bioprothèses ne soient pas connus, il semble évident que la décision d’arrêter les vannes porcines est dictée par le marché et a peu à voir avec les résultats comparatifs des deux types de vannes. Dans de nombreux endroits du monde, la valve péricardique est nettement plus coûteuse, ce qui est une considération importante dans de nombreux cas. Jusqu’à présent, d’autres fabricants n’ont pas emboîté le pas, donc les vannes porcines risquent de rester longtemps.

Par conséquent, l’article Hickey et al. publié dans ce numéro de la revue devrait contribuer à la tranquillité d’esprit de ceux qui continuent à utiliser des valves porcines pour quelque raison que ce soit.