Introduction

La paralysie cérébrale (CP) est définie comme un syndrome clinique caractérisé par un trouble persistant de la posture ou du mouvement dû à un trouble non progressif du cerveau immature. La prévalence de la CP est de 2 à 2,5 pour 1 000 naissances vivantes et son incidence peut augmenter en raison de l’amélioration des soins dans les unités de soins intensifs néonatals et de l’amélioration de la survie des nourrissons de faible poids à la naissance. La plupart des enfants atteints de CP auront la spasticité comme trouble moteur principal et peuvent être classés en fonction des zones du corps touchées: hémiplégie, diplégie, tétraplégie ou du type de trouble du mouvement: paralysie cérébrale spastique, athétoïde, ataxique et hypotonique. La spasticité est un défi majeur pour la réadaptation des enfants atteints de paralysie cérébrale. La spasticité peut empêcher ou entraver la fonction, causer des douleurs, perturber le sommeil, entraîner des complications inutiles et présenter des difficultés majeures pour les travailleurs de soins.

L’article est basé sur des recherches de littérature dans PubMed, ISI Web of Science et Google Scholar utilisant les expressions clés « gestion de la spasticité et de la paralysie cérébrale », en mettant l’accent sur les études cliniques. Nos évaluations reposent également sur notre propre expérience clinique et nos recherches à l’hôpital Baqiyatallah.

Revue de la littérature: Il existe des études épidémiologiques, cliniques et d’examen sur la prise en charge de la spasticité chez les enfants atteints de paralysie cérébrale.

Définitions de la spasticité

La plupart des médecins et thérapeutes travaillant avec des enfants atteints de paralysie cérébrale pensent probablement qu’ils peuvent reconnaître la spasticité lorsqu’ils la voient ou la ressentent. La spasticité est définie comme une résistance accrue dépendante de la vitesse à l’étirement musculaire passif, ou alternativement comme une activité musculaire involontaire inappropriée associée à une paralysie des motoneurones supérieurs. La spasticité peut entraîner des problèmes fonctionnels avec les activités de la vie quotidienne (ADL) telles que la démarche, l’alimentation, le lavage, la toilette et l’habillage. Au fil du temps, la spasticité peut également causer des problèmes, tels que des douleurs ou des spasmes musculaires, des difficultés à se déplacer au lit, des difficultés de transfert, une mauvaise position assise, une capacité altérée à se tenir debout et à marcher, une posture musculaire dystonique, une contracture entraînant une déformation articulaire, une déformation osseuse, une subluxation ou une luxation articulaire et une diminution de l’indépendance fonctionnelle. Les contractures surviennent lorsqu’il y a perte de mouvement articulaire due à des changements structurels dans les muscles, les ligaments et les tendons entourant l’articulation. Le raccourcissement et la rigidité des tissus mous rendent l’articulation résistante à l’étirement et empêchent les mouvements normaux. Cependant, la spasticité est un avantage pour les enfants atteints de paralysie cérébrale. Une tonicité accrue peut être utile pour l’enfant. Il aide à garder les jambes droites, soutenant ainsi le poids de l’enfant contre la gravité. L’enfant avec un tonus accru dans les extenseurs du tronc peut se tenir debout et faire quelques pas. La spasticité peut aider à préserver la masse musculaire et la densité osseuse (tableau 1). L’étendue et le type de spasticité peuvent fluctuer largement en fonction de la position de la tête et des membres, de la fatigue, du stress et de l’humeur des enfants. Un membre peut avoir un schéma de spasticité tandis qu’un autre peut avoir un schéma différent.

Causes de la spasticité

La spasticité chez les enfants peut entraîner de tout processus de maladie qui affecte le motoneurone supérieur dans le système nerveux central. Une lésion du motoneurone supérieur diminue l’entrée corticale dans les voies réticulospinales et corticospinales descendantes, ce qui provoque une faiblesse, une perte de contrôle moteur et une réduction du nombre d’unités motrices volontairement actives. La réduction de ces voies descendantes supprime l’inhibition normale des arcs réflexes dans la matière grise de la moelle épinière, conduisant à un arc réflexe hyperactif et à une spasticité. Bien que dans certains cas, il n’y ait pas de cause identifiable, les causes typiques incluent des problèmes de développement intra-utérin (p. ex. exposition aux radiations, infection), asphyxie avant la naissance, hypoxie cérébrale, traumatisme à la naissance pendant le travail et l’accouchement et complications pendant la période prénatale ou pendant l’enfance. Infections chez la mère, un faible poids à la naissance (moins de 2,0 kg) est un facteur de risque de CP. De plus, entre 40 et 50% de tous les enfants qui développent une PC sont nés prématurément. Les prématurés sont vulnérables, en partie parce que leurs organes ne sont pas complètement développés, ce qui augmente le risque de lésion hypoxique du cerveau pouvant se manifester par une paralysie cérébrale.

Mesure de la spasticité

Le diagnostic de spasticité chez les enfants atteints de CP nécessite un examen physique complet, avec des tests auxiliaires au besoin. L’examen physique doit se concentrer sur la puissance motrice, le tonus musculaire, l’amplitude de mouvement active et passive des articulations, la sensation, les réflexes tendineux profonds, la station (alignement pelvien et des jambes en position debout, s’il y a une possibilité), la présence d’une déformation des membres supérieurs et inférieurs, l’alignement de la colonne vertébrale. Des instruments mécaniques et des techniques électrophysiologiques peuvent également être utilisés pour évaluer la spasticité. Les instruments mécaniques mesurant la résistance du muscle à l’étirement passif et les mesures électrophysiologiques montrant l’hyper excitabilité du réflexe d’étirement ne sont utilisés qu’à des fins de recherche. L’un des tests les plus importants en réadaptation pour l’examen physique de la spasticité est l’échelle d’Ashworth (tableau 2). Testez toujours le patient lorsqu’il est en position couchée détendue.

Déplacez passivement l’articulation rapidement et à plusieurs reprises dans l’amplitude de mouvement disponible et évaluez la résistance à l’aide des définitions. Une évaluation individuelle, de préférence à l’aide de clips vidéo avant et après le traitement, peut être utile pour évaluer l’efficacité. Un paramètre important sera toujours de savoir si les objectifs du traitement ont été atteints.

La prise en charge de la spasticité est un défi majeur pour l’équipe de traitement. Diverses formes de thérapie sont offertes aux personnes atteintes de paralysie cérébrale ainsi qu’aux soignants et aux parents qui s’occupent d’une personne atteinte de ce handicap. Ils peuvent tous être utiles à toutes les étapes de ce handicap et sont essentiels à la capacité d’une personne de CP à fonctionner et à vivre plus efficacement. Il n’existe pas d’approche standardisée de la prise en charge de la spasticité de la paralysie cérébrale. Mais une évaluation adéquate des déficiences spécifiques à l’origine du handicap est nécessaire pour que des interventions appropriées soient mises en place. La stratégie de traitement dépend du degré d’échec fonctionnel causé par la spasticité et de sa localisation. En général, les options de traitement pour la prise en charge de la spasticité chez les enfants atteints de paralysie cérébrale comprennent les médicaments oraux, la physiothérapie et l’ergothérapie, l’attelle et la coulée, la chimiodénervation par toxine botulique ou phénol, la rhizotomie dorsale sélective, le baclofène intrathécal et la chirurgie orthopédique.

Les médicaments par voie orale

Les médicaments par voie orale sont un traitement systémique, plutôt que focal, de la spasticité chez les enfants atteints de paralysie cérébrale. Les médicaments oraux couramment utilisés chez les enfants sont le baclofène, le diazépam, le clonazépam, le dantrolène et la tizanidine.

Toxine botulique

L’injection de toxine botulique (BT) est maintenant un traitement de première intention établi pour la spasticité focale. La toxine botulique de type A produit une faiblesse liée à la dose du muscle squelettique en altérant la libération d’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire. Cela interrompt partiellement la contraction musculaire, ce qui affaiblit temporairement le muscle. Les muscles couramment traités par BT comprennent le complexe gastrocnémien-soléaire, les ischio-jambiers, les adducteurs de la hanche et les muscles de synergie fléchisseurs du membre supérieur. Les injections intramusculaires peuvent être localisées par des repères de surface, une stimulation électromyographique et / ou des ultrasons. Après l’injection, la relaxation musculaire est évidente dans les 48 à 72 heures et persiste pendant une période de 3 à 6 mois. L’injection de Botox peut aider à améliorer la capacité d’un enfant à marcher ou à utiliser ses mains et permettre une meilleure adaptation des orthèses en réduisant la spasticité. Les thérapeutes peuvent profiter du moment où un muscle trop puissant est affaibli pour travailler à renforcer le muscle du côté opposé de l’articulation (antagoniste). Parfois, la coulée de l’extrémité impliquée est effectuée après l’injection pour augmenter l’étirement du muscle serré.

Baclofène intrathécal

Le baclofène intrathécal (ITB) a été approuvé pour le traitement de la spasticité d’origine cérébrale en 1996. L’ITB est un système implanté chirurgicalement utilisé pour contrôler la spasticité en injectant du baclofène directement dans le canal rachidien et autour de la moelle épinière. Le baclofène inhibe la spasticité en bloquant les neurotransmetteurs excitateurs dans la corne dorsale spinale. ITB maximise la dose administrée aux récepteurs spinaux et minimise les effets secondaires associés au baclofène oral.

rhizotomie dorsale sélective

La rhizotomie dorsale sélective (SDR) dérive des procédures de spasticité de la fin du 19ème siècle. Le SDR est une procédure neurochirurgicale qui implique une désafférentation sensorielle partielle au niveau des radicelles nerveuses L1 à S2. Après une série de prise en charge du tonus avec rééducation ponctuée d’injections de toxine botulique, l’enfant aurait probablement environ 4 à 5 ans et des DTS peuvent être envisagés. Un candidat approprié pour une rhizotomie dorsale sélective est caractérisé par 1) la spasticité est toujours un problème 2) bonne force des membres inférieurs et des muscles du tronc 3) capable de se tenir droit avec un bon alignement 4) assez bon intellectuellement pour effectuer un entraînement.

Attelles, moulages et orthèses

Les moulages, attelles et orthèses sont tous des dispositifs conçus pour maintenir le corps dans une certaine position. Ces dispositifs sont utilisés pour prévenir ou corriger les déformations du membre spastique et / ou pour aider les enfants atteints de paralysie cérébrale à surmonter les limitations d’activité, telles que les difficultés à se tenir debout et à marcher et la coulée en série peut améliorer l’amplitude de mouvement dans une articulation déjà contractée. Le casting en série est une pratique d’intervention de plus en plus utilisée dans la pratique de l’ergothérapie, en plus d’autres modalités / protocoles de traitement pour les enfants atteints de paralysie cérébrale pour gérer la spasticité et les contractures associées. La coulée en série est basée sur le principe que les muscles raccourcis maintiennent la plasticité pour l’allongement. Fournir un étirement prolongé offre des avantages biomécaniques et inhibe la spasticité. Mais il y a une différence entre le casting inhibiteur et le casting en série. dans le casting inhibiteur, un seul casting statique est utilisé et le but est de réduire le tonus plutôt que d’allonger le muscle, améliorant ainsi la fonction. Le type d’orthèse le plus courant est l’orthèse cheville-pied (AFO). Les AFOS sont généralement conçus pour limiter les mouvements indésirables de la cheville, en particulier la flexion plantaire de la cheville (pied pointé vers le sol) (Fig. 1). Les AFOS peuvent être fixes (pour bloquer le mouvement de la cheville) ou articulés (pour permettre un certain mouvement à la cheville). Il a été constaté que la prévention de la flexion plantaire par l’utilisation d’AFOs améliore l’efficacité de la marche chez les enfants atteints de paralysie cérébrale diplégique spastique et chez les enfants atteints de paralysie cérébrale hémiplégique. Lorsque l’utilisation de l’AFO est comparée à la marche pieds nus, les habitudes de marche des enfants sont meilleures lorsque vous portez des AFO. Pour les enfants atteints de paralysie cérébrale qui ont tendance à marcher sur leurs orteils, il a été démontré que les AFO améliorent leur capacité à passer de la position assise à la position debout. Cependant, les enfants atteints de paralysie cérébrale qui sont capables de se tenir debout sur un pied plat n’ont pas bénéficié d’AFOs pour passer de la position assise à la position debout, car les AFOs avaient tendance à les ralentir. Il a également été démontré que les AFO affectent la quantité d’énergie utilisée par les enfants atteints de paralysie cérébrale pour marcher. Une étude a révélé que les enfants atteints de paralysie cérébrale diplégique spastique avaient des besoins en oxygène plus faibles pendant la marche lorsqu’ils portaient des AFOS articulés.

Chirurgie orthopédique

La chirurgie orthopédique n’est pas une option pour gérer la spasticité. Au lieu de cela, il est utilisé pour aider à corriger les problèmes secondaires qui surviennent avec la croissance des muscles spastiques et un mauvais contrôle des mouvements. Ces problèmes incluent le raccourcissement musculaire, les contractures articulaires et les déformations osseuses.

L’ergothérapie et la physiothérapie

L’ergothérapie (OT) et la physiothérapie (PT) sont une partie fondamentale de la gestion de la spasticité. La suractivité musculaire produit un raccourcissement musculaire et le raccourcissement musculaire augmente la sensibilité de la broche. La contracture musculaire et la suractivité musculaire sensible à l’étirement sont étroitement liées. Par conséquent, la rééducation et les traitements physiques visant à allonger les muscles hyperactifs sont fondamentaux. Adressez-vous à la fois au raccourcissement et à la suractivité. Il existe un certain nombre d’approches d’ergothérapie et de physiothérapie dynamiques, y compris la technique de Bobath, la thérapie d’intégration sensorielle, la facilitation neuromusculaire poprioceptive et la technique de Brunnstrom. Envisagez d’appliquer diverses techniques telles que la glace (froid), la chaleur, le positionnement, les exercices d’étirement et l’utilisation d’orthèses à ces fins. Le froid inhibe les muscles spastiques, mais l’effet est de courte durée, dépassant peut-être l’application du froid d’environ une demi-heure. Paradoxalement, la chaleur est également utilisée pour la relaxation d’un muscle spastique. Positionnez l’enfant pour étirer les muscles spastiques et diminuer la sensibilité du réflexe d’étirement et des réflexes du tronc cérébral qui déclenchent la spasticité. En outre, les thérapeutes doivent enseigner ces positions à la famille afin que l’enfant se couche et s’assoie de cette façon la plupart du temps à la maison. Le massage et l’étirement des muscles peuvent prévenir les contractures et favoriser la croissance musculaire. La spasticité diminue avec un étirement lent et continu. Cet effet dure de 30 minutes à 2 heures. Utilisez des exercices d’étirement avant le contreventement et la coulée en série pour obtenir la position articulaire nécessaire. En outre, les orthèses sont généralement utilisées en conjonction avec l’ergothérapie et la physiothérapie dans le but d’augmenter la longueur musculaire (en offrant un étirement prolongé), de briser les schémas de mouvement de masse et d’améliorer la biomécanique et la stabilité. La relaxation musculaire après des exercices d’étirement dure une courte période. Pendant une plus longue durée, l’étirement du muscle doit être maintenu pendant plusieurs heures par jour. Ceci est possible avec l’utilisation d’attelles rigides ou de coulée en série.