DISCUSSION
L’OEA est la cause la plus fréquente d’inflammation intrascrotale. L’épididymite, qui précède généralement l’OEA, est le cinquième diagnostic urologique le plus courant chez les hommes âgés de 18 à 50 ans. Aux États-Unis, l’épididymite aiguë représente plus de 600 000 visites médicales par an.
L’épididymite aiguë et l’OEA peuvent être une complication d’infections des voies urinaires inférieures ou d’une prostatite chronique causées par des agents pathogènes spécifiques et / ou non spécifiques. Melekos M.D. et Asbach H.W. ont présenté que chez les hommes de moins de 40 ans, 56% des cas d’épididymite étaient causés par Chlamydia trachomatis et 18% par d’autres bactéries. Alors que chez les personnes de plus de 40 ans, l’incidence de l’épididymite résultant d’une infection bactérienne des voies urinaires était de 68% et seulement de 18% chez C. trachomatis. La proportion similaire a été notée par De Jong Z. et al. Dans un groupe de 12 patients âgés de plus de 35 ans., 10 pts. avait une infection à gram négatif (83%), un patient avait une infection à gram positif et un seul patient avait C. trachomatis (8%). Il est possible de résumer que généralement les patients atteints d’AOE de moins de 35 ans souffriraient très probablement d’une infection à C. trachomatis. La gonorrhée et d’autres maladies sexuellement transmissibles (MST) avec ou sans présence de C. trachomatis peuvent également provoquer un OEA chez ce groupe de patients. D’autre part, les personnes de plus de cet âge ont de fortes chances de la présence d’une infection bactérienne, généralement coliforme. Alors qu’une partie des cas d’OEA sont parfois idiopathiques.
L’épididymo-orchite représente 7 à 22% de tous les cas de tuberculose génito-urinaire et revêt une importance relative plus grande dans les régions à forte prévalence. Mycobacterium tuberculosis s’étend généralement de la prostate à l’épididyme en passant par le canal déférent. Il peut également être rarement le résultat d’une dissémination hématogène ou lymphatique de M. tuberculosis à partir de lésions de la prostate ou de la vessie, qui à leur tour sont secondaires à des lésions rénales. . La fréquence plus élevée des lésions tuberculeuses épididymales isolées chez les enfants favorise la possibilité de propagation hématologique de l’infection, alors que les adultes semblent développer une épididymo-orchite tuberculeuse causée par la propagation directe de l’agent pathogène des voies urinaires.
L’orchite aiguë en tant que complication des oreillons est enregistrée chez jusqu’à 40% des mâles postpubertaux.
Un OEA peut également survenir après un cathéter urétral à demeure ainsi que des manipulations diagnostiques et chirurgicales transurétrales. L’épididymo-orchite est plus fréquente chez les patients présentant une lésion de la moelle épinière et un cathétérisme intermittent propre qu’avec un cathétérisme urétral à demeure.
Une épididymite aiguë peut suivre des opérations prostatiques – une incidence de 13% a été rapportée après une prostatectomie suprapubique, avec un risque plus élevé chez les patients présentant des infections urinaires préopératoires. La vasectomie au moment de l’opération a réduit le risque de développement d’OEA.
Les procédures opératoires endoscopiques pour l’oblitération postérieure de l’urètre chez les mâles peuvent provoquer un OEA dans 4% des cas. Opérations plastiques reconstructives ouvertes sur l’urètre – dans 9,7%. L’OEA se produit également en raison d’une obstruction de la sortie de la vessie (BOO). Selon Hoeppner W. et al. (1992), chez 336 hommes âgés de plus de 60 ans présentant une épididymite aiguë, une obstruction des voies urinaires inférieures a été identifiée chez 187 personnes (56 %)., qui a été causée par une hyperplasie bénigne de la prostate, un cancer de la prostate et / ou une sténose urétrale.
Différentes malformations urogénitales peuvent également provoquer un OEA. Des anomalies congénitales ont été associées à une épididymite aiguë récurrente. Chez les jeunes adultes atteints d’épididymite aiguë, des anomalies urologiques sont rarement présentes; elles ont été notées chez seulement 21 (3.4%) de 610 patients de la série de Mittemeyer B.T. et al. (1966), et comprenait des sténoses urétrales, des hypospadias, une vessie neurogène et une hydronéphrose. Le reflux du canal urétro-éjaculatoire a été impliqué comme un facteur important dans la cause de l’épididymite aiguë chez les enfants ainsi que chez les adultes.
Les thérapies thermiques mini-invasives non actives dans le traitement de l’hyperplasie bénigne de la prostate symptomatique conduisent à un OEA dans 2,0% des cas. Le traitement intravésical des tumeurs superficielles de la vessie peut provoquer un OEA dans 0,3% des cas. Les hommes qui ont des rapports anaux sans utilisation de préservatifs courent un risque d’épididymite secondaire à des organismes entériques sexuellement transmissibles. L’épididymo-orchite non infectieuse se développe chez 12 à 19% des hommes atteints de la maladie rare de Behcet.
Les patients présentant des affections prédisposant aux infections invasives à candidose, par exemple le diabète ou l’immunosuppression, peuvent rarement développer une épididymo-orchite à candidose. Le médicament amiodarone (Pacerone®, Cordarone®) utilisé dans le traitement des cas graves de rythmes cardiaques irréguliers peut également provoquer une inflammation de l’épididyme. Il a tendance à se résorber lorsque l’utilisation d’amiodarone est interrompue.
Dans les régions endémiques, l’OEA peut parfois se développer comme une complication de la brucellose et d’infections fongiques systémiques telles que la blastomycose.
Un traumatisme du scrotum peut être un événement précipitant d’OEA, surtout si des facteurs prédisposants sont présents.
La palpation classique du scrotum est la première méthode de diagnostic de l’OEA. Cette technique permet d’établir la structure anatomique des organes scrotaux, les caractéristiques et la qualité de leurs changements inflammatoires, la différenciation entre l’épididyme et le testicule, et leur ramollissement local (malacia) à la suite d’une destruction purulente.
L’échographie scrotale est utile pour diagnostiquer l’OEA. Cette méthode permet d’évaluer l’état de l’épididyme et du testicule – leur structure et leur présence ou absence et la taille des abcès et de l’hydrocèle. L’imagerie Doppler couleur du scrotum est d’une grande valeur dans le diagnostic différentiel de l’OEA. Cette méthode devrait être l’étude de choix pour évaluer la torsion du cordon spermatique car elle démontre un haut degré de précision. Il s’est également avéré très utile pour évaluer le contenu scrotal pour la présence d’inflammation et de complications associées.
Une inflammation aiguë de l’épididyme et / ou du testicule apparaît hypoéchogène à l’échographie (Fig. 2), et l’imagerie Doppler couleur montre une augmentation du flux sanguin. Les abcès se présentent par élargissement de l’épididyme et/ou du testicule et les zones touchées semblent hyperéchogènes (Fig. 1 et and22).
Abcès de l’épididyme (hyperéchogène, marqué par +).
Abcès de l’épididyme (marqué par une flèche rouge) et zones hypoéchogènes du testicule (marquées par +).
Les images échographiques courantes de l’épididymo-orchite aiguë sont présentées sur les figures 1 à 3.
Hydrocèle (marqué par *) et épididyme élargi avec zone hypoéchogène.
Le traitement de l’OEA comprend des médicaments antibactériens, des analgésiques et, si nécessaire, une intervention chirurgicale. Les fluoroquinolones et les céphalosporines de troisième génération ont une efficacité similaire de 90% chez les patients naïfs d’antibiotiques. Cependant, les fluoroquinolones avec leur efficacité contre la plupart des agents pathogènes des maladies sexuellement transmissibles, à l’exception de la gonorrhée Neisseria, sont suggérées comme traitement de première intention. Par conséquent, l’antibiothérapie empirique recommandée dans les directives sur l’EAU reste adéquate. De plus, le respect des lignes directrices contemporaines dans le traitement des OEA reste très souvent médiocre malgré les lignes directrices pour la gestion des OEA soulevées par des études antérieures et les efforts déployés pour y remédier. La grande variation dans la prise en charge, en particulier chez les patients du sous–groupe des plus de 50 ans, suggère qu’une approche plus systématique est nécessaire – un examen dans les cliniques d’évaluation de la prostate aiderait.
Compte tenu de la forte probabilité de présence concomitante de maladies sexuellement transmissibles ou d’urétrite / prostatite chronique chez les patients atteints d’OEA âgés de <35 ans., eux et leurs partenaires sexuels devraient faire l’objet d’une enquête approfondie pour exclure toute MST.
En cas de décharge urétrale, des efforts doivent être entrepris pour identifier l’agent étiologique.
Les patients atteints d’OEA doivent subir un test urologique standard avec examen rectal numérique afin d’évaluer l’état de la prostate et d’éventuelles comorbidités. En cas d’HBP, de MST et / ou d’urétrite / prostatite, un traitement adéquat doit être effectué pour exclure toute récidive future d’OEA.
Dans la pratique quotidienne, les urologues utilisent souvent le classement conventionnel suivant des OEA: gravité légère, modérée ou grave de la maladie. Habituellement, le médecin a sa propre expérience et sa propre vision de chaque stade de la maladie et prend une décision subjective sur la quantité de traitement requise. Les indications et le moment du traitement chirurgical de l’OEA sont très importants, mais ils doivent encore être clairement définis – dans quels cas la chirurgie doit être effectuée immédiatement et quand il est temps d’attendre et de traiter l’OEA de manière conservatrice. Même maintenant, certains professionnels préconisent l’approche de la chirurgie active dans le traitement de l’OEA, et pour d’autres, l’approche conservatrice est principalement préférentielle.
Cependant, chez les patients présentant une pathologie sévère accompagnée d’une formation d’abcès et d’un gonflement importants, le traitement conservateur n’est pas adéquat dans tous les cas car il entraîne une progression de la maladie et peut provoquer une destruction purulente nécessitant une orchidectomie. D’autre part, l’utilisation généralisée de la chirurgie n’est pas recommandée dans les cas légers et modérés d’OEA car le traitement médical a une efficacité plus élevée chez ces patients.
Notre recherche dans la littérature n’a révélé aucune ligne directrice pour la mise en scène de l’OEA en fonction des résultats de l’examen qui permettrait aux médecins de déterminer le traitement le plus approprié immédiatement après le diagnostic. Ainsi, sur la base de notre propre expérience, nous avons présenté une classification des OEA avec des options de stadification et de traitement en fonction de chaque stade de la maladie. Nous espérons que notre classification sera utile aux urologues pour choisir la meilleure approche dans la gestion des OEA.