Discussion

L’endométriose est une entité clinique commune, connue à la fois des médecins et des laïcs. Cependant, les manifestations de l’endométriose sont protéiformes et les manifestations les moins courantes peuvent être largement inconnues même des cliniciens chevronnés. Ce cas d’endométriome important provoquant des symptômes gastro-intestinaux et respiratoires dus à un effet de masse souligne l’importance d’inclure l’endométriose sous-jacente dans le diagnostic différentiel de presque toutes les plaintes intra-abdominales chez les femmes en âge de procréer.

L’endométriose omentale est une entité rare, avec seulement quelques cas signalés. Bien que rares, il y a eu des rapports de gros endométriomes provoquant un effet de masse dans la cavité abdominale, le plus grand rapport de cas décrivant un endométriome de 64 kg. Cependant, presque tous les endométriomes rapportés étaient beaucoup plus petits et, par conséquent, il y avait peu de suspicion clinique que cette masse représentait un endométriome en préopératoire. Des endométriomes de la paroi abdominale se produisent également, bien que rarement. Les symptômes causés par ces dépôts moins fréquemment localisés sont souvent dus à la nature invasive de la maladie avancée et à sa réactivité hormonale, pas nécessairement à la taille et à l’effet de masse de l’endométriome.

Des taux élevés de CA-125 et de CA-19-9 ont été observés chez des patients atteints d’endométriomes, mais l’utilisation de CA-125 pour identifier l’endométriose reste controversée. Ding et coll. a démontré que 64,9% des patients atteints d’endométriomes de la paroi abdominale présentaient des taux normaux de CA-125. Dans le cas de ce patient, bien que le taux de CA-125 ait été élevé, le taux du patient était beaucoup moins élevé que celui qui avait été rapporté dans un cas antérieur d’endométriome important. De plus, les taux de CA-19-9 chez ce patient étaient dans les limites normales. Néanmoins, ces tests peuvent fournir des informations préopératoires importantes pour impliquer une étiologie gynécologique par rapport à une étiologie gastro-intestinale.

Plusieurs aspects de ce cas étaient remarquables, principalement la taille de l’endométriome, l’apport sanguin et l’absence d’antécédents chirurgicaux chez le patient. À l’exception du rapport de cas de Sakpal et coll. , nous n’avons pas pu trouver d’autres cas d’endométriomes approchant la taille observée chez notre patient. Dix centimètres sont généralement acceptés comme la taille maximale pour un endométriome, bien inférieure à la taille de la masse observée chez ce patient. De plus, l’implantation d’un vaisseau omental dans l’endométriome est une autre découverte unique pour laquelle nous ne pouvons identifier aucun parallèle dans la littérature, et était probablement le mécanisme par lequel l’endométriome de ce patient a pu atteindre une si grande taille.

Des études antérieures ont montré que les endométriomes abdominaux émergent fréquemment du site d’une cicatrice antérieure de la paroi abdominale, mais ce patient n’avait pas d’antécédents chirurgicaux. Bien qu’il y ait eu des cas d’endométriomes spontanés de la paroi abdominale, ceux-ci étaient intrinsèques à la paroi abdominale, et non essentiellement des masses flottantes libres comme observé dans ce cas.

Enfin, bien que la patiente ait des antécédents de dysménorrhée de longue date, les symptômes qui l’ont amenée à consulter un médecin étaient dus à l’effet de masse de la tumeur. Des études ont montré que la majorité des patients atteints d’endométriose de la paroi abdominale présentent des douleurs et des symptômes cycliques. Ainsi, la présentation de la patiente n’est pas classique à cet égard car elle n’a ressenti aucune douleur cyclique associée à la masse, seulement une douleur chronique et postprandiale vraisemblablement associée à l’effet de masse de l’endométriome.

Lorsqu’un endométriome est suspecté cliniquement, l’échographie transvaginale et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ont été les modalités d’imagerie les plus étudiées pour l’évaluation. Étant donné que les endométriomes présentent divers symptômes non spécifiques, les patients sont fréquemment référés à d’autres études d’imagerie, comme dans ce cas. Il y a eu peu d’études établissant les caractéristiques d’imagerie CT des endométriomes par rapport à celles de l’échographie ou de l’IRM. Une étude de ces lésions sur CT a caractérisé leurs caractéristiques comme mal définies, solides, isodenses au tissu musculaire, et avec une légère amélioration sur les images à contraste amélioré. Cependant, le risque intrinsèque de l’imagerie par tomodensitométrie est qu’une endométriose infiltrante profonde puisse être confondue avec une masse maligne infiltrante, ce qui souligne la nécessité d’une IRM pour un diagnostic correct de la lésion. En raison de l’imprécision intrinsèque de l’imagerie par tomodensitométrie pour diagnostiquer les endométriomes, la technique a été largement abandonnée, sauf dans des cas comme celui-ci où l’origine pathologique est complètement inconnue avant que des études d’imagerie ne soient ordonnées et où l’endométriose n’est pas suspectée.

Un pourcentage faible mais défini d’endométriomes montre un foyer hyperdense en forme de rond ou de croissant au sein de la lésion. Bien qu’elle ne soit pas sensible, cette découverte est très spécifique pour les endométriomes, car aucun des autres types de masses ovariennes étudiées ne présentait ce foyer en forme de croissant.

La masse décrite dans cette étude présentait des caractéristiques compatibles avec celles décrites précédemment, qui ont été observées en imagerie par tomodensitométrie des endométriomes. Si ce n’était pas une situation cliniquement urgente, une IRM de cette masse pour une meilleure caractérisation aurait été appropriée. Cependant, le besoin sans équivoque de chirurgie a rendu les études d’imagerie supplémentaires moins prioritaires et l’absence d’antécédents connus d’endométriose a réduit l’indice de suspicion que cette masse était en fait un endométriome.

D’un point de vue radiologique, ce cas était un défi car l’anatomie normale était déformée de sorte que l’interprétation de l’image était gravement compromise. De plus, comme détaillé précédemment, il s’agissait d’une manifestation unique d’une entité connue. L’imagerie avec une modalité supplémentaire, soit l’échographie ou l’IRM, peut avoir aidé au diagnostic préopératoire; cependant, l’urgence de la chirurgie a remplacé la nécessité d’obtenir des images à partir de modalités d’imagerie supplémentaires. Malgré cela, les caractéristiques d’imagerie de cette masse étaient cohérentes avec celles d’un endométriome sur CT, et par conséquent, cela aurait dû rester élevé sur le diagnostic différentiel préopératoire.