CAS 1. PROLAPSUS DES ORGANES PELVIENS AU STADE PRÉCOCE

AC est une femme blanche de 64 ans présentant un prolapsus des organes pelviens antérieur et apical (POP) au stade précoce III. Le prolapsus affecte maintenant sa capacité à faire certaines des choses qu’elle aime, comme le jardinage et le golf.

Elle a une hypertension contrôlée avec des médicaments et aucun autre problème médical important à l’exception de légères modifications arthritiques des mains et des hanches. Elle déclare être sexuellement active avec son mari à peu près une fois par semaine.

À l’examen, le bord d’attaque de son prolapsus est la paroi vaginale antérieure, faisant saillie de 1 cm au-delà de l’introït, et le col de l’utérus se trouve au niveau de l’anneau hyménal. Il n’y a pas de prolapsus significatif de la paroi postérieure.

Après avoir été conseillée sur toutes les approches de traitement possibles pour son POP au stade précoce, la patiente choisit d’essayer le pessaire vaginal. Maintenant, c’est votre travail de déterminer le pessaire optimal en fonction de l’étendue de son état et de l’éduquer sur les effets secondaires potentiels et les meilleures pratiques pour son utilisation continue.

Le pessaire vaginal est un composant important de l’armamentarium d’un gynécologue. Il s’agit d’une option de traitement non chirurgical à faible risque et rentable pour la prise en charge de la POP et de l’incontinence urinaire à l’effort (IU).1,2 Il est regrettable que la formation en Amérique du Nord n’offre généralement aux cliniciens qu’une expérience sommaire de la sélection et des soins des pessaires, ce qui minimise l’importance du dispositif en tant qu’outil viable dans la pratique continue d’un praticien. En fait, la plupart des cliniciens ont tendance à considérer le pessaire avec un mélange de réticence et de mépris.

Ceci est regrettable, car une majorité (89%) de patients peuvent être équipés avec succès d’un pessaire3, quel que soit leur stade ou leur site de prolapsus.4 Bien que le prolapsus de stade élevé ne prédit pas l’échec, les pessaires en anneau sont utilisés avec le plus de succès avec le prolapsus de stade II (100%) et de stade III (71%), tandis que les pessaires de Gellhorn sont les plus efficaces avec le prolapsus de stade IV (64%).5

Dans cet article, nous passons en revue les différentes options de pessaires disponibles pour les cliniciens, ainsi que la façon de les insérer et les meilleurs scénarios pour leur utilisation. Nous discutons également des exigences clés pour l’évaluation des patients et l’ajustement en cabinet (destiné à optimiser l’ajustement et, par conséquent, le succès de l’utilisation), des effets secondaires possibles de l’utilisation du pessaire dont les patients doivent être conscients et du suivi approprié.

QUAND UN PESSAIRE EST-IL VOTRE MEILLEURE APPROCHE DE GESTION?
Il existe plusieurs indications d’utilisation du pessaire, 6 à savoir lorsque:

• la patiente présente des facteurs de risque de comorbidité importants pour la chirurgie
• la patiente préfère une alternative non chirurgicale
• un objectif est d’éviter la réopération
• Une insuffisance POP ou cervicale est présente pendant la grossesse
• la patiente désire une fertilité future
• la chirurgie doit être retardée en raison du traitement des ulcérations vaginales
• le pessaire sera utilisé comme complément postopératoire à la réparation à base de mailles.

Les pessaires ont très peu de contre-indications (TABLEAU). Cependant, les facteurs qui affectent négativement l’ajustement réussi comprennent:

• chirurgie pelvienne antérieure
• multiparité
• obésité
• SUI
• longueur vaginale courte (< 7 cm)
• introduction vaginale large (>4 doigts)
• défaut de la paroi vaginale.5,7-9

Il existe deux catégories principales de pessaires vaginaux: le soutien et le remplissage d’espace. Tous les pessaires sont de tailles et de formes différentes. La plupart sont en silicone de qualité médicale, ce qui les rend durables et autoclavables ainsi que résistants à l’absorption des pertes vaginales et des odeurs. Le pessaire annulaire avec support est le pessaire de support le plus couramment utilisé. Le pessaire Gellhorn est le pessaire remplissant l’espace le plus couramment utilisé. Il est utilisé comme traitement de deuxième intention pour les patients incapables de retenir le pessaire annulaire avec support.

Article connexe: Exercices de pessaire et de plancher pelvien pour l’incontinence – deux valent-ils mieux qu’un? G. Willy Davila, MD (Examen des preuves, mai 2010)

OPTIONS DE SOUTIEN DES pessaires
Les pessaires de soutien sont utilisés pour traiter les SUI et les POP. Ces pessaires sont généralement les types les plus faciles à utiliser pour les patients car ils sont plus confortables et plus simples à retirer et à insérer que les pessaires à remplissage d’espace. Par exemple, un pessaire annulaire est bidimensionnel et se trouve perpendiculairement au grand axe du vagin, ce qui permet aux patients d’avoir des rapports sexuels avec lui en place. Les pessaires de type support comprennent l’anneau, le Gehrung, le Shaatz et le levier.

Anneau
C’est le pessaire le plus couramment utilisé car il convient à la plupart des femmes. Il existe quatre types de pessaires en anneau: l’anneau (FIGURE 1A), l’anneau avec support (FIGURE 1B), l’anneau d’incontinence et l’anneau d’incontinence avec support. Le pessaire en anneau convient à toutes les étapes de la POP. L’anneau avec support a un diaphragme qui est utile chez les femmes qui ont un prolapsus utérin avec ou sans cystocèle. L’anneau d’incontinence a un bouton placé sous l’urètre pour augmenter la pression urétrale et est utile en cas d’IU.

Insertion. Pliez le pessaire en rapprochant les deux petits trous et lubrifiez le bord d’attaque. Insérez-le au-delà de l’introitus avec le bord replié vers le bas. Laissez le pessaire rouvrir et dirigez-le derrière le col de l’utérus dans le fornix postérieur (FIGURE 2). Donnez-lui une légère torsion avec votre index pour éviter l’expulsion.