I. Problème / condition.

Les nodules thyroïdiens sont de petites masses circonscrites présentes dans la glande thyroïde. Les nodules sont formés à partir de la croissance non contrôlée des cellules épithéliales thyroïdiennes ou des cellules médullaires. Le signe cliniquela caractéristique des nodules thyroïdiens comprend la possibilité d’un cancer (environ 5%), un dysfonctionnement thyroïdien et, dans de rares circonstances, le développement d’une compression locale des structures dans le cou. La croissance des nodules peut conduire au développement du goitre multinodulaire.

La prévalence des nodules varie de 20 à 76% aux États-Unis, et augmente avec l’âge et le sexe féminin. Le tabagisme et la consommation d’alcool peuvent également augmenter la prévalence. La plupart des nodules sont asymptomatiques et se retrouvent incidemment à l’examen ou à l’imagerie obtenue pour d’autres raisons.

Les cancers de la thyroïde sont des nodules qui contiennent des preuves de néoplasie. Le taux de malignité est plus élevé chez les nodules trouvés chez les enfants et les adolescents que chez les patients adultes. Les sous-types les plus courants comprennent papillaire, folliculaire, médullaire et anaplasique. D’autres possibilités incluent le lymphome primaire et les métastases de cancers primaires du sein, du rein, du côlon ou du mélanome.

Les cancers de la thyroïde sont associés à des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde ou de néoplasie endocrinienne multiple 2 (MEN2), à une irradiation antérieure de la tête et du cou, à un âge < 30 ans ou > 70 ans et au sexe masculin.

A. Quel est le diagnostic différentiel pour ce problème?

Le diagnostic différentiel des nodules thyroïdiens peut initialement être divisé en causes bénignes et malignes.

Étiologies bénignes des Nodules thyroïdiens:

Adenomas (macrofollicular, microfollicular)

Colloid nodules

Congenital abnormalities

Simple or hemorrhagic cysts

Lymphocytic or granulomatous nodules

Hyperplastic nodules

Subacute and Hashimoto’s thyroiditis

Malignant Etiologies of Thyroid Nodules:

Differentiated: Papillary and Follicular carcinoma

Undifferentiated: Anaplastic carcinoma, poorly differentiated carcinoma

Medullary Carcinoma

Other: primary thyroid lymphoma, sarcoma, teratoma, metastases

Note: Les adénomes microfolliculaires ne sont techniquement pas considérés comme des cancers folliculaires car ils n’ont pas d’invasion capsulaire ou vasculaire. Cependant, ils ressemblent autrement au microscope à un carcinome folliculaire et sont donc souvent traités comme des lésions malignes.

B. Décrivez une approche / méthode diagnostique au patient avec ce problème.

Le but des approches diagnostiques dans les nodules thyroïdiens palpables ou accidentels est d’identifier les nodules qui sont hyperfonctionnels et d’exclure la malignité. La prévalence des nodules thyroïdiens est élevée, mais seul un sous-ensemble de nodules est réellement malin. Il n’est ni faisable ni rentable d’enlever chirurgicalement et d’effectuer une évaluation fonctionnelle de chaque nodule. Par conséquent, les prestataires doivent effectuer une évaluation structurée du patient qui prend en compte les facteurs de risque et utilise une approche rentable du diagnostic. Les caractéristiques cliniques doivent être prises en compte lors de l’imagerie et du diagnostic cytologique pour déterminer la nécessité d’une ablation chirurgicale.

Informations historiques importantes dans le diagnostic de ce problème.

De nombreux nodules sont asymptomatiques. S’il vous arrive de trouver un nodule à l’examen ou à l’imagerie, plusieurs questions peuvent être utiles pour tenter de suggérer le diagnostic.

• Avez-vous déjà remarqué ce nodule dans votre cou? Si oui, a-t-il augmenté et sur quelle période? La malignité se développe souvent lentement.

• Avez-vous des sueurs, de la diarrhée, une intolérance à la chaleur, une diarrhée, une sensation de tremblement? Cela peut suggérer un nodule autonome provoquant une hyperthyroïdie.

• La masse est-elle toujours douloureuse ou a-t-elle augmenté rapidement récemment? Cela peut suggérer un saignement dans un kyste.

• Avez-vous remarqué une perte de voix ou un enrouement? Cela pourrait suggérer une compression trachéale à partir d’un goitre multinodulaire, ou en l’absence d’un goitre pourrait être préoccupant pour une tumeur maligne.

• Avez-vous des antécédents familiaux de cancer, en particulier un cancer de la thyroïde papillaire, un cancer thryoïde médullaire ou des HOMMES 2? Les antécédents familiaux ou les HOMMES 2 augmentent le risque de cancer de la thyroïde.

• Avez-vous des antécédents d’irradiation du cou? L’irradiation du cou augmente le risque de cancer de la thyroïde.

Manœuvres d’examen physique susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer la cause de ce problème.

L’examen doit inclure une inspection, une auscultation et une palpation de la glande thyroïde. Les spécificités, y compris la taille des nodules palpés et la mobilité, doivent être notées. Les nodules durs, fixés aux structures adjacentes et présentant une adénopathie régionale sont associés à un risque plus élevé de malignité. La lymphadénopathie doit également être évaluée, y compris la taille, la texture et la mobilité de tout ganglion élargi.

Tests de laboratoire, radiographiques et autres susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer la cause de ce problème.

Chez les patients asymptomatiques, le travail de diagnostic peut être commencé en ambulatoire après la sortie du patient. Pour les personnes symptomatiques, ou chez des patients spécifiques qui souhaitent commencer le travail à l’hôpital, l’approche suivante peut être utilisée (voir Figure 1).

Figure 1.

Les tests de laboratoire initiaux chez les patients atteints de nodules thyroïdiens doivent inclure de la TSH, des anticorps anti-peroxydase thyroïdienne et une thyroxine libre ou FT4 pour évaluer la fonction thyroïdienne. Chez les patients ayant des antécédents de MEN2, un taux sérique de calcitonine doit être mesuré. Tous les patients présentant un nodule thyroïdien palpable, la preuve d’un goitre ou une découverte accidentelle par tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM) doivent également subir une échographie. L’échographie peut aider à identifier le nombre de nodules, leur taille et leur emplacement, ainsi que toute preuve de signes échographiques inquiétants.

L’aspiration à l’aiguille fine de la glande thyroïde (ANF) est le test diagnostique de choix pour évaluer si un nodule contient des cellules malignes. La FNA peut être réalisée avec palpation ou avec une FNA guidée par ultrasons et l’aspiration est envoyée pour un diagnostic cytologique. La FNA U / S doit être réalisée chez les patients chez lesquels la FNA guidée par la palpation était insuffisante, la FNA U / S présente un nodule complexe (composants solides et kystiques), le nodule est petit < 1.5 cm, il y a un incident impalpable, des ganglions cervicaux anormaux, un nodule avec des caractéristiques échographiques suspectes ou un nodule froid sur la scintigraphie. L’ANF thyroïdien dans les mains expérimentées a une sensibilité moyenne de 83 (65-98%) et une spécificité moyenne de 92% (72-100%) avec une valeur prédictive positive de 75%.

En cas de symptômes, de signes de dysfonctionnement thyroïdien, de caractéristiques échographiques inquiétantes ou de questions sur la fréquence du suivi, les patients doivent être dirigés vers un endocrinologue.

C. Critères de diagnostic de Chaque Diagnostic dans la Méthode Ci-dessus.

• Si la TSH est normale, aucun autre test en laboratoire n’est nécessaire. Procéder à l’évaluation échographique.

• Si la TSH est élevée, le patient doit subir un contrôle des anticorps T4 et de la peroxydase thyroïdienne libres pour évaluer l’hypothyroïdie. Les taux élevés de TPOAb suggèrent une thyroïdite auto-immune comme cause de la thyroïde nodulaire. Procéder à une évaluation échographique étant donné que la thyroïdite de Hashimoto est associée à un lymphome.

• Si la TSH est faible, le patient doit obtenir une T4 libre et une triiodothyronine libre pour évaluer l’hyperthyroïdie. La scintigraphie thyroïdienne peut également être vérifiée pour détecter les « nodules chauds”. Si le nodule est hyperfonctionnel, le risque de cancer est très faible et le patient n’a probablement pas besoin de FNA.

Les caractéristiques échographiques qui prédisent la malignité comprennent des microcalcifications, des marges de nodules irrégulières et un système vasculaire intranodal chaotique. La preuve de l’un d’entre eux avec un nodule hypoéchogène suggère une tumeur maligne. Deux de ces caractéristiques prédisent une tumeur maligne dans 85 à 93% des néoplasies de la glande thyroïde.

L’analyse cytologique peut donner des résultats bénins (nodule colloïdal, adénome macrofolliculaire, kyste bénin, thyroïdite lymphocytaire ou thyroïdite granulomateuse). La cytologie peut revenir avec un résultat positif suggérant un carcinome papillaire, un carcinome folliculaire, un carcinome anaplasique, un carcinome médullaire, un lymphome thyroïdien primaire, un sarcome, un tératome ou d’autres métastases. En général, 70% des ANF donnent des diagnostics bénins, 5% sont malins, 10% sont suspects et les autres sont des échantillons insatisfaisants. Les résultats non diagnostiques devraient inciter à répéter le FNA guidé par U / S.

Les résultats malins, suspects ou persistants non diagnostiqués nécessitent un traitement chirurgical.

D. Tests diagnostiques surutilisés ou « gaspillés” associés à l’évaluation de ce problème.

N/A

A. Prise en charge des Nodules Thyroïdiens à Problèmes Cliniques et du Cancer de la Thyroïde.

Le travail des nodules thyroïdiens est rarement émergent. Si un patient a des problèmes de voies respiratoires importants dus à la compression d’un gros goitre, le travail doit être accéléré. Sinon, la découverte accidentelle de nodules thyroïdiens trouvés sur le service d’hospitalisation peut être reportée au bilan et à la prise en charge ambulatoires.

Si le nodule ne présente pas de caractéristiques historiques, physiques ou échographiques concernant la malignité, les nodules peuvent être suivis de tests périodiques et d’une évaluation répétée par échographie.

Si un patient a une hyperthyroïdie symptomatique, cela peut être traité avec des médicaments au départ, et le nodule lui-même avec de l’iode radioactif ou une intervention chirurgicale.

Si le diagnostic cytologique confirme une affection bénigne, un bilan et un traitement supplémentaires ne sont généralement pas nécessaires. Certains suggèrent un suivi de routine tous les 6 à 24 mois. Pour les gros nodules ou MNG, la chirurgie est parfois poursuivie. L’injection percutanée d’éthanol peut être utile pour réduire les lésions kystiques.

Si le diagnostic cytologique confirme une tumeur maligne ou montre un adénome microfolliculaire, une intervention chirurgicale est effectuée pour retirer les tissus.

B. Pièges courants et Effets secondaires de la Prise en charge de ce Problème clinique.

Des pièges majeurs peuvent survenir dans l’incapacité de remettre et de suivre un nodule documenté vu incidemment lors de l’imagerie ou de l’examen des patients hospitalisés. Les fournisseurs de première ligne devraient déterminer si le patient a besoin d’un diagnostic et d’une prise en charge immédiats. Si ce n’est pas le cas, une communication appropriée avec le patient concernant le besoin de suivi en ambulatoire devrait avoir lieu et être documentée régulièrement. De plus, les fournisseurs de soins hospitaliers devraient communiquer avec le médecin de soins primaires ambulatoire pour s’assurer que les mesures appropriées sont prises pour le diagnostic.

D’autres pièges dans le bilan diagnostique supposent que les petits nodules ne sont pas cancéreux. La taille elle-même n’est pas un marqueur pour ou contre la malignité. De plus, chez les patients présentant plus d’un nodule, le nodule le plus dominant peut ne pas être le plus susceptible d’abriter une néoplasie.

IV. Quelles sont les preuves ?