Recommandations

• Les femmes qui s’informent sur l’accouchement planifié à domicile doivent être informées de ses risques et avantages sur la base de preuves récentes. Plus précisément, ils devraient être informés que bien que l’accouchement à domicile planifié soit associé à moins d’interventions maternelles que l’accouchement à l’hôpital prévu, il est également associé à un risque plus de deux fois plus élevé de décès périnatal (1 à 2 sur 1 000) et à un risque trois fois plus élevé de crises néonatales ou de dysfonctionnement neurologique grave (0,4 à 0,6 sur 1 000). Ces observations peuvent refléter moins de facteurs de risque obstétricaux chez les femmes qui planifient un accouchement à domicile que chez celles qui planifient un accouchement à l’hôpital. Bien que l’American College of Obstetricians and Gynecologists (le Collège) estime que les hôpitaux et les centres de naissance accrédités sont les milieux les plus sûrs pour la naissance, chaque femme a le droit de prendre une décision médicalement éclairée concernant l’accouchement.

• Les femmes doivent être informées que plusieurs facteurs sont essentiels pour réduire les taux de mortalité périnatale et obtenir des résultats favorables à la naissance à domicile. Ces facteurs comprennent la sélection appropriée des candidats à la naissance à domicile; la disponibilité d’une infirmière–sage-femme certifiée, d’une sage-femme certifiée ou d’une sage-femme dont l’éducation et le permis d’exercice répondent aux Normes mondiales de la Confédération Internationale des sages-femmes pour la formation des sages-femmes, ou d’un médecin pratiquant l’obstétrique dans un système de santé intégré et réglementé; un accès facile à la consultation; et l’accès à un transport sûr et rapide vers les hôpitaux voisins.

• Le Comité de pratique obstétricale considère que la malprésentation fœtale, la gestation multiple ou l’accouchement par césarienne préalable constituent une contre-indication absolue à l’accouchement planifié à domicile.

Aux États-Unis, environ 35 000 naissances (0,9 %) par an ont lieu à domicile 1. Environ un quart de ces naissances sont imprévues ou sans surveillance 2. Chez les femmes qui ont initialement l’intention d’accoucher dans un hôpital ou celles qui ne prévoient pas de soins professionnels pendant l’accouchement, les naissances à domicile sont associées à des taux élevés de mortalité périnatale et néonatale 3. Le risque relatif par rapport au bénéfice d’une naissance planifiée à domicile reste cependant l’objet de débats.

Les preuves de haute qualité qui peuvent éclairer ce débat sont limitées. À ce jour, il n’y a pas eu d’essais cliniques randomisés adéquats sur l’accouchement planifié à domicile 4. Dans les pays développés où l’accouchement à domicile est plus fréquent qu’aux États-Unis, les tentatives de mener de telles études ont été infructueuses, en grande partie parce que les femmes enceintes ont été réticentes à participer à des essais cliniques impliquant une randomisation à l’accouchement à domicile ou à l’hospitale5 6. Par conséquent, la plupart des informations sur les naissances planifiées à domicile proviennent d’études observationnelles. Les études d’observation sur les naissances planifiées à domicile sont souvent limitées par des problèmes méthodologiques, y compris la petite taille des échantillons 7 8 9 10; absence d’un groupe témoin approprié 11 12 13 14 15; recours aux données des certificats de naissance avec des problèmes de vérification inhérents 2 16 17 18; recours à la soumission volontaire de données ou à l’auto-déclaration 7 12 14 15 19; capacité limitée de distinguer avec précision les naissances à domicile planifiées et non planifiées 16 20; variation des compétences, de la formation et de la certification de l’accoucheuse 14 15 16 21; et incapacité de rendre compte et d’attribuer avec précision les résultats indésirables associés aux transferts antépartum ou intrapartum 8 16 22. Certaines études observationnelles récentes surmontent bon nombre de ces limites, décrivant des accouchements planifiés à domicile dans des systèmes de soins de santé étroitement réglementés et intégrés, auxquels assistent des sages-femmes agréées hautement qualifiées ayant un accès facile à la consultation et un transport sûr et rapide vers les hôpitaux voisins 7 8 10 11 16 19 23 24 25 26 27 28. Cependant, ces données peuvent ne pas être généralisables à de nombreux contextes de naissance aux États-Unis où de tels services intégrés font défaut. Pour les mêmes raisons, les lignes directrices cliniques pour les soins intrapartum des femmes aux États-Unis qui sont basées sur ces résultats et qui soutiennent l’accouchement à domicile planifié pour les grossesses à faible risque à terme peuvent également ne pas être généralisables à l’heure actuelle 29. En outre, aucune étude n’est de taille suffisante pour comparer la mortalité maternelle entre les naissances planifiées à domicile et à l’hôpital et peu d’entre elles, considérées seules, sont suffisamment importantes pour comparer les taux de mortalité périnatale et néonatale. Malgré ces limites, lorsqu’ils sont considérés collectivement, les rapports récents clarifient un certain nombre de questions importantes concernant les résultats des naissances à domicile planifiées pour la mère et le nouveau-né par rapport aux naissances planifiées à l’hôpital.

Les femmes qui planifient un accouchement à domicile peuvent le faire pour un certain nombre de raisons, souvent par désir d’éviter les interventions médicales et l’atmosphère hospitalière 30. Des études récentes ont montré que, par rapport aux naissances planifiées à l’hôpital, les naissances planifiées à domicile sont associées à moins d’interventions maternelles, y compris l’induction ou l’augmentation du travail, l’analgésie régionale, la surveillance électronique de la fréquence cardiaque fœtale, l’épisiotomie, l’accouchement par voie vaginale opératoire et l’accouchement par césarienne Tableau 1. Les naissances planifiées à domicile sont également associées à moins de lacérations vaginales, périnéales et au troisième ou quatrième degré et à moins de morbidité infectieuse maternelle 18 27 31 32. Ces observations peuvent refléter moins de facteurs de risque obstétricaux chez les femmes qui planifient des accouchements à domicile que chez celles qui planifient des accouchements à l’hôpital. Les femmes parentes représentent une plus grande proportion de celles qui planifient des naissances hors hôpital 27 32. Comparativement aux femmes nullipares, les femmes parentes connaissent collectivement des taux d’intervention obstétricale, de morbidité maternelle et de morbidité et de mortalité néonatales significativement plus faibles, quel que soit le lieu de naissance. Celles qui planifient des naissances à domicile sont également plus susceptibles d’accoucher dans ce cadre que les femmes nullipares 15 27 33. Pour ces raisons, les recommandations concernant les soins intrapartum des femmes nullipares et parentes en bonne santé peuvent différer en dehors des États-Unis 29. De plus, les accouchements à domicile sont proportionnellement plus suivis par les sages-femmes que les accouchements à l’hôpital prévus, et les essais randomisés montrent que les soins prodigués par les sages-femmes sont associés à moins d’interventions intrapartum 34.

Des critères stricts sont nécessaires pour guider la sélection des candidats appropriés pour une naissance à domicile planifiée. Aux États-Unis, par exemple, où les critères de sélection peuvent ne pas être largement appliqués, les décès intrapartum (1,3 sur 1 000) et néonatal (0,76 sur 1 000) chez les femmes à faible risque qui planifient un accouchement à domicile sont plus fréquents que prévu par rapport aux taux de femmes à faible risque qui planifient un accouchement à l’hôpital (0,4 sur 1 000 et 0.17 sur 1 000, respectivement), conformément aux conclusions d’une méta-analyse antérieure 15 31 33. Des données supplémentaires provenant des États-Unis montrent que la naissance planifiée à domicile d’un fœtus présentant un siège est associée à un taux de mortalité intrapartum de 13,5 sur 1 000 et à un taux de mortalité néonatale de 9,2 sur 1 000 15. Les données des États-Unis limitées aux grossesses à terme unique montrent un risque plus élevé de scores d’Apgar de 5 minutes inférieurs à 7, moins de 4 et 0; de décès périnatal; et de crises néonatales avec accouchement à domicile planifié, bien que les risques absolus restent faibles Tableau 2 17 18 32.

Bien que les patientes ayant déjà accouché par césarienne aient été considérées comme candidates à l’accouchement à domicile dans deux études canadiennes, les détails des résultats spécifiques aux patientes tentant d’accoucher par voie vaginale à domicile après un accouchement par césarienne n’ont pas été fournis 24 25. En Angleterre, les femmes qui prévoyaient un essai de travail à domicile après un accouchement par césarienne (TOLAC) présentaient moins de facteurs de risque obstétricaux, étaient plus susceptibles d’accoucher par voie vaginale et présentaient des résultats maternels et périnataux similaires que celles qui prévoyaient un TOLAC 35 à l’hôpital. En revanche, une récente étude américaine a montré que le TOLAC à domicile prévu était associé à un taux de mortalité fœtale intrapartum de 2,9 sur 1 000, ce qui est supérieur au taux rapporté de 0,13 sur 1 000 pour le TOLAC à l’hôpital prévu 36 37. Cette observation est particulièrement préoccupante compte tenu du nombre croissant d’accouchements vaginaux à domicile après un accouchement par césarienne 38. En raison des risques associés au TOLAC, et en particulier compte tenu du fait que la rupture utérine et d’autres complications peuvent être imprévisibles, l’Ordre recommande que le TOLAC soit entrepris dans des établissements avec du personnel qualifié et la capacité de commencer une césarienne d’urgence dans un intervalle de temps qui intègre le mieux les risques et les avantages maternels et fœtaux avec la fourniture de soins d’urgence.

La décision d’offrir et de poursuivre TOLAC dans un contexte où l’option d’un accouchement par césarienne immédiate est plus limitée devrait être examinée attentivement par les patients et leurs fournisseurs de soins de santé. Dans de telles situations, la meilleure alternative peut être d’orienter les patients vers des établissements disposant des ressources disponibles. Les prestataires de soins de santé et les assureurs devraient faire tout ce qui est en leur pouvoir pour faciliter le transfert de soins ou la comanagement à l’appui d’un TOLAC souhaité, et de tels plans devraient être lancés au début des soins prénatals 39.

Des études de cohortes récentes faisant état de taux de mortalité périnatale comparables parmi les naissances planifiées à domicile et à l’hôpital décrivent l’utilisation de critères de sélection stricts pour les candidats appropriés 23 24 25. Ces critères comprennent l’absence de toute maladie maternelle préexistante, l’absence de maladie significative survenant pendant la grossesse, un fœtus singleton, une présentation céphalique, un âge gestationnel supérieur à 36-37 semaines complètes et inférieur à 41-42 semaines complètes de grossesse, un travail spontané ou induit en ambulatoire et que la patiente n’a pas été transférée d’un autre hôpital référent. En l’absence de tels critères, l’accouchement planifié à domicile est clairement associé à un risque plus élevé de décès périnatal15 26 40. Le Comité de pratique obstétricale considère que la mauvaise présentation fœtale, la gestation multiple ou l’accouchement par césarienne préalable constituent une contre-indication absolue à l’accouchement planifié à domicile.

Un autre facteur influençant la sécurité de l’accouchement à domicile planifié est la disponibilité d’un transfert intrapartum sûr et en temps opportun de la patiente qui travaille. Le risque rapporté d’avoir besoin d’un transport intrapartum à l’hôpital est de 23 à 37% pour les femmes nullipares et de 4 à 9% pour les femmes multipares. La plupart de ces transports intrapartum sont dus à l’absence de progrès dans le travail, au statut fœtal non rassurant, au besoin de soulagement de la douleur, à l’hypertension, aux saignements et à la malposition fœtale 27 41 42. Les taux de mortalité périnatale et néonatale relativement faibles déclarés pour les naissances à domicile planifiées en Ontario, en Colombie-Britannique et aux Pays-Bas provenaient de systèmes de soins de santé hautement intégrés avec des critères et des dispositions établis pour le transport intrapartum d’urgence 23 24 25. Les études de cohorte menées dans des régions dépourvues de tels systèmes intégrés et dans celles où l’hôpital d’accueil peut être éloigné, avec un risque de transport intrapartum retardé ou prolongé, font généralement état de taux plus élevés de décès intrapartum et néonatal 6 9 11 15 22. Même dans les régions dotées de systèmes de soins intégrés, l’éloignement croissant de l’hôpital est associé à des temps de transfert plus longs et à la possibilité d’une augmentation des résultats indésirables. Cependant, aucun seuil spécifique de temps ou de distance n’a été identifié 43 44. L’Ordre estime que la disponibilité d’un transfert en temps opportun et une entente existante avec un hôpital pour de tels transferts sont une exigence pour envisager une naissance à domicile. En cas de transfert antépartum, intrapartum ou postpartum d’une femme du domicile à l’hôpital, le fournisseur de soins de santé qui reçoit doit maintenir un comportement sans jugement à l’égard de la femme et des personnes qui l’accompagnent à l’hôpital.

Une caractéristique commune à ces études de cohorte faisant état de taux comparables de mortalité périnatale est la prestation de soins par des sages-femmes certifiées uniformément hautement qualifiées et formées et bien intégrées au système de soins de santé 23 24 25 27. Aux États–Unis, les infirmières-sages-femmes certifiées et les sages-femmes certifiées sont certifiées par l’American Midwifery Certification Board. Cette certification dépend de l’achèvement d’un programme éducatif accrédité et du respect des normes établies par l’American Midwifery Certification Board. Par rapport aux accouchements hors hôpital planifiés suivis par des sages-femmes certifiées par l’American Midwifery Certification Board, les accouchements hors hôpital planifiés par des sages-femmes qui ne détiennent pas cette certification ont des taux de morbidité et de mortalité périnatales plus élevés 18. À l’heure actuelle, pour des raisons de qualité et de sécurité, le Collège soutient spécifiquement la prestation de soins par des sages-femmes certifiées par l’American Midwifery Certification Board (ou ses organisations prédécesseurs) ou dont l’éducation et le permis d’exercice répondent aux Normes mondiales de la Confédération Internationale des sages-femmes pour l’éducation des sages-femmes. L’Ordre n’appuie pas la prestation de soins par des sages-femmes qui ne respectent pas ces normes.

Bien que le Collège estime que les hôpitaux et les centres de naissance accrédités sont les lieux de naissance les plus sûrs, chaque femme a le droit de prendre une décision médicalement éclairée concernant l’accouchement 45. Fait important, les femmes devraient être informées que plusieurs facteurs sont essentiels pour réduire les taux de mortalité périnatale et obtenir des résultats favorables à la naissance à domicile. Ces facteurs comprennent la sélection appropriée des candidats à la naissance à domicile; la disponibilité d’une infirmière–sage-femme certifiée, d’une sage-femme certifiée ou d’une sage-femme dont l’éducation et le permis d’exercice répondent aux Normes mondiales de la Confédération Internationale des sages-femmes pour la formation des sages-femmes, ou d’un médecin pratiquant l’obstétrique dans un système de santé intégré et réglementé; un accès facile à la consultation; et l’accès à un transport sûr et rapide vers les hôpitaux voisins.