La note SOAP (subjective, objective, assessment et plan) est l’une des formes de documentation les plus couramment utilisées dans l’industrie de la santé aujourd’hui. L’évolution des besoins et la complexité croissante des soins médicaux ont suscité des questions sur la pertinence continue de SOAP.
Avec l’intégration de DSE appropriée, SOAP reste utile pour les besoins de soins de santé actuels.
Histoire et origines de la Note de SAVON
Au début du 20e siècle, il n’existait pas de norme pour la documentation sanitaire. Dr. Lawrence Weed a cherché à créer une méthode plus disciplinée pour enregistrer les données des patients.
Weed a d’abord développé des dossiers médicaux axés sur les problèmes (POMR) dans les années 1950. Sa façon révolutionnaire d’enregistrer et de surveiller les informations sur les patients a aidé les fournisseurs et les établissements à communiquer plus efficacement et à conserver des données plus organisées sur les patients. Le système POMR de Weed a évolué pour devenir la note de SAVON moderne.
Comment utiliser SOAP Notes
L’acronyme SOAP implique les étapes que les prestataires doivent suivre pour entrer les données des patients, à partir de leur première rencontre avec le patient.
1. Subjectif: L’étape subjective est la façon dont le patient décrit son état et la raison pour laquelle il demande des soins. Cela peut inclure des luttes avec la toxicomanie ou des sentiments de dépression. Le clinicien doit noter tous les symptômes mentionnés, ainsi que les antécédents médicaux, les antécédents de santé familiale et les changements de fonctionnement.
2. Objectif: Cette étape comprend des mesures spécifiques, les résultats des tests et les résultats des examens. Cela peut inclure des médicaments actuels et d’autres traitements. Le clinicien doit inclure tout changement par rapport aux tests précédents, le cas échéant.
3. Évaluation: Cette section combine les deux précédentes pour établir un diagnostic. Il peut inclure un diagnostic différentiel si l’état du patient change ou s’il n’y a pas de diagnostic spécifique.
4. Plan : Cette section comprend le plan de traitement du clinicien. Cela peut inclure des renvois ou un traitement médicalement assisté (MAT). Le plan devrait également inclure des objectifs spécifiques et des suivis programmés.
Les informations SOAP aident à améliorer la qualité des soins et justifient les frais d’un clinicien lors d’un audit par un tiers payeur.
Préoccupations actuelles Concernant les Notes sur le SAVON
Ordre d’acronyme
Certains cliniciens ont suggéré de changer le SAVON en APSO, d’accélérer les soins continus et de réduire le temps nécessaire pour trouver l’évaluation et le plan. D’autres ont soutenu, cependant, que l’ordonnance APSO pourrait rendre la contribution d’un patient moins importante. Cela peut également rendre un clinicien moins enclin à effectuer des examens plus approfondis.
Enregistrement des modifications
Une autre préoccupation concernant l’utilisation de la note SOAP est qu’elle n’indique pas explicitement où enregistrer les modifications au fil du temps. La santé comportementale et le traitement de la toxicomanie impliquent souvent des conditions complexes traitées au cours de mois ou d’années. Avec le bon DSE, cependant, les notes SOAP peuvent facilement intégrer des changements à l’état, au traitement et aux objectifs d’un patient.
Inclure des notes SOAP dans le DSE
Inclure des modèles SOAP dans un DSE sur la santé comportementale présente de nombreux avantages. Par exemple, la solution de DSE BestNotes fournit:
Une plus grande efficacité en éliminant la double saisie de données
L’autopopulation des données de la section du plan de traitement du DSE, telles que le diagnostic, les objectifs et les interventions
Possibilité de revoir les notes SOAP historiques
Incorporer des points de données qui constituent le fil d’or
Incorporer des données provenant de mesures des résultats
Un DSE qui prend en charge SOAP
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