Une glycémie élevée est fréquente au début de l’AVC. La prévalence de l’hyperglycémie, définie comme une glycémie > de 6,0 mmol / L (108 mg / dL), a été observée dans les deux tiers de tous les sous-types d’AVC ischémiques à l’admission et dans au moins 50% de chaque sous-type, y compris les AVC lacunaires.1 De nombreuses preuves expérimentales dans les modèles d’AVC confirment que l’hyperglycémie a des effets néfastes sur les résultats tissulaires, et une association entre la glycémie et les résultats fonctionnels a été trouvée dans un nombre croissant d’études cliniques. Bien qu’aucune étude interventionnelle sur l’AVC n’ait abordé le renversement aigu de l’hyperglycémie, une diminution active de la glycémie élevée par une insuline à action rapide est recommandée dans la plupart des recommandations publiées, même chez les patients non diabétiques (directives de l’European Stroke Initiative > 10 mmol / L, directives de l’American Stroke Association > 300 mg / dL).2

Causes de l’hyperglycémie aiguë

Bien que jusqu’à un tiers des patients atteints d’AVC aigu présentent un diabète diagnostiqué ou nouvellement diagnostiqué, une proportion majeure de patients présentent probablement une hyperglycémie de stress médiée en partie par la libération de cortisol et de noradrénaline. C’est également une manifestation d’une carence relative en insuline, associée à une lipolyse accrue. Même chez les patients non diabétiques, l’hyperglycémie de stress peut être un marqueur d’une régulation déficiente du glucose chez les personnes présentant une résistance à l’insuline et développant un diabète sucré.

Comment une glycémie élevée endommage le cerveau ischémique

En provoquant le métabolisme anaérobie, l’acidose lactique et la production de radicaux libres, l’hyperglycémie peut exercer une peroxydation directe des lipides membranaires et une lyse cellulaire dans les tissus métaboliquement contestés. Il a été constaté qu’une augmentation modérée et sévère de la glycémie favorisait l’état métabolique et la fonction mitochondriale dans la zone de la pénombre ischémique.3 La résistance à l’insuline est un facteur de risque connu pour l’apparition d’un accident vasculaire cérébral agissant par le biais d’un certain nombre de facteurs de risque de maladies vasculaires intermédiaires (c.-à-d. thrombophilie, dysfonctionnement endothélial et inflammation).4 L’évolution d’un infarctus aigu peut être accélérée par les mêmes facteurs vasculaires, ce qui explique pourquoi le temps d’ischémie semble s’accélérer chez les patients diabétiques ou hyperglycémiques graves. Une carence relative en insuline libère les acides gras libres circulants, ce qui, associé à une hyperglycémie, diminuerait la réactivité vasculaire.5,6 En outre, il a été rapporté que l’abaissement du glucose par l’insuline réduisait les lésions cérébrales ischémiques chez un modèle animal.7

L’évolution d’un infarctus s’accompagne d’une libération de glutamate médiatrice d’ondes répétées de dépression de propagation (SD), un autre mécanisme censé propager la nécrose du tissu pénumbral. Bien que l’hyperglycémie seule n’ait pas déclenché de gènes de réponse précoce dans le tissu cortical des rats, en conjonction avec la SD induite, l’expression de la c-fos et de la cyclooxygénase-2 a été considérablement augmentée.8 Ceci suggère que le glucose élevé peut déclencher des cascades biochimiques intracellulaires fâcheuses également en modifiant l’expression précoce des gènes dans les neurones métaboliquement contestés.

La barrière hémato-encéphalique est bien connue pour être vulnérable à l’hyperglycémie, probablement par la libération de l’acide lactique et des radicaux libres. L’étude expérimentale récente de Song et al dans un modèle d’hémorragie intracérébrale induite par la collagénase (ICH) chez le rat ajoute que l’hyperglycémie aggrave la formation d’œdème dans une zone entourant les hémorragies cérébrales.9 L’étude a également documenté une augmentation de la mort cellulaire mesurée par la coloration de TUNEL. Il est concevable que les hémorragies soient entourées d’une zone de tissu aussi contesté que les infarctus, où la disponibilité du glucose influence l’état métabolique.

Corrélation clinique de l’hyperglycémie et de la progression de l’INFARCTUS

Bien que les études expérimentales aient clarifié plusieurs mécanismes par lesquels l’hyperglycémie influence le destin du tissu cérébral ischémique, les études comblant l’écart entre l’AVC clinique et les modèles expérimentaux ont été rares. Les progrès récents des techniques d’IRM ont permis de corréler la perte de tissu pénombre avec une glycémie élevée, qui était liée à une augmentation de la production de lactate dans le cerveau.10 En utilisant un capteur de glucose sous-cutané pour une surveillance continue jusqu’à 72 heures, le même groupe a pu reproduire la constatation que les infarctus se développaient davantage chez les patients hyperglycémiques et que l’hyperglycémie était associée indépendamment au changement de volume de l’infarctus.11 Ceci suggère que le glucose élevé reflète non seulement le volume initial de tissu infarctus au stade aigu, mais est l’un des véritables déterminants de la progression précoce de l’infarctus chez l’homme.

Pronostic et hyperglycémie

La littérature déjà abondante a démontré que l’hyperglycémie à l’admission est associée à une détérioration des résultats cliniques, comme l’a examiné un aperçu systématique de 33 études.12 Un contrôle glycémique peut également être indiqué chez les patients non diabétiques, chez lesquels une hyperglycémie de stress était associée à un risque multiplié par 3 d’issue fatale à 30 jours et 1.4 fois le risque de mauvais résultat fonctionnel, par rapport aux patients normoglycémiques. Un bon contrôle glycémique semble également justifié en cas d’AVC hémorragique9, bien que des informations cliniques supplémentaires soient nécessaires dans ce domaine. Au moins 2 essais cliniques ont récemment été initiés pour examiner l’efficacité de l’insulinothérapie précoce dans les accidents vasculaires cérébraux aigus.11,13 Pourtant, il n’existe aucune preuve prouvant que l’inversion de l’hyperglycémie améliore le pronostic, comme il a été démontré dans l’infarctus aigu du myocarde et chez les patients post-chirurgicaux gravement malades.14,15

Hyperglycémie et traitement thrombolytique de l’AVC ischémique aigu

Dans plusieurs essais de thrombolyse, l’hyperglycémie s’est avérée associée à des événements hémorragiques16 et a été reconfirmée récemment17 ainsi que dans une nouvelle analyse de l’essai NINDS rt-PA.18 Dans cette dernière étude, une augmentation du taux de glucose à l’admission était associée indépendamment à une diminution des chances d’amélioration neurologique (rapport de cotes = 0,76 par augmentation de 100 mg / dL du glucose à l’admission) et la salle d’opération pour l’ICH symptomatique était de 1,75 par augmentation de 100 mg / dL du glucose à l’admission (IC à 95% de 1,11 à 2,78, P = 0,02). La relation était plus faible après l’exclusion des patients atteints de PCI, ce qui suggère que l’hyperglycémie d’admission peut exercer ses dangers en partie par des événements hémorragiques. Cependant, une autre étude récente d’Alvarez-Sabin et al a révélé que le glucose d’admission > 140 mg / DL (OU 8,4, IC de 1,8 à 40,0) était le seul prédicteur indépendant d’un mauvais résultat fonctionnel à 3 mois chez les patients présentant une recanalisation dans les 6 heures, même après avoir exclu les patients présentant une PCI symptomatique.19 Il n’en était pas de même pour les patients qui ne se recanalisaient pas, ce qui conduit à spéculer que l’hyperglycémie pourrait partiellement empêcher l’effet bénéfique de la rtPA et de la reperfusion précoce.

Conclusions

Ces données récentes confirment que l’hyperglycémie aiguë, principalement liée au stress, est associée à de mauvais résultats tels qu’un état dépendant ou une hémorragie intracérébrale. Grâce à plusieurs mécanismes biochimiques différents, une augmentation du glucose dans le cadre d’insultes cérébrovasculaires accélère probablement l’évolution de la lésion ischémique, également dans les régions limites avec un déficit de perfusion plus doux. Bien qu’il ait été clairement démontré que l’hyperglycémie à l’admission était un facteur de risque d’hémorragie symptomatique et d’aggravation des résultats après un traitement thrombolytique, il n’y a peut-être pas assez de preuves pour retenir la thrombolyse chez les patients hyperglycémiques dans la fenêtre de temps de 3 heures. Cependant, la restauration de la normoglycémie dès que possible doit être encouragée, bien que des preuves concluantes d’une diminution du risque avec cette approche fassent défaut. En particulier, les patients non diabétiques peuvent être à risque de lésions cérébrales supplémentaires si l’hyperglycémie prévaut. Les preuves récentes résumées ci-dessus et dans le tableau appellent à la corroboration dans les essais contrôlés randomisés de l’efficacité du contrôle glycémique immédiat et à la détermination du niveau de concentration de glucose cible des valeurs cibles actuelles relativement différentes dans les lignes directrices publiées (EUSI: < 10 mmol/L, ASA: < 300 mg/ dL= 16,63 mmol/L)2 doit être réglé. Entre-temps, nous devrions nous en sortir avec une bonne gestion générale de l’AVC, y compris le contrôle de la glycémie, la normalisation de la température corporelle, l’équilibre hydrique et l’hémodynamique, sinon nous risquons le résultat favorable même chez le patient avec une recanalisation précoce.

Notes de bas de page