Noah est un garçon de 18m qui présente de la fièvre depuis hier soir. Il mange et boit un peu moins que d’habitude, mais mouille régulièrement les couches. Il a été malheureux quand il faisait chaud, mais s’installe quand sa température baisse. Sa maman s’est présentée à un &Parce que fébrile ce matin, il a eu un épisode de frissons qui a duré plusieurs minutes. Il était conscient pendant l’épisode.

À l’examen, il a un pharynx érythémateux avec une hypertrophie amygdalienne bilatérale et un nez qui coule.

Vous pensez qu’il a une maladie virale, mais vous avez entendu dire que les rigueurs peuvent être associées à un risque accru d’infection bactérienne?

Qu’est-ce qu’une rigueur ?

Une rigueur peut être définie comme des tremblements ou des frissons involontaires associés à des « frissons », qui sont la sensation de froid lorsqu’ils sont fébriles (Tokuda, 2005).

Il se présente sous la forme d’un mécanisme de gain de chaleur (contraction musculaire), associé aux comportements provoqués par les « frissons”, tels que la recherche de vêtements ou de couvertures supplémentaires, et d’autres mécanismes de rétention de chaleur tels que la piloérection (« boutons d’oie”) (Ogoina, 2011).

Les rigueurs sont-elles cliniquement significatives?

En médecine pour adultes, il semble y avoir une association avec les rigueurs et le risque de bactériémie et d’infections bactériennes invasives (Lee, 2012). Cela conduit à la question de leur signification chez les enfants, où la fièvre est évidemment beaucoup plus fréquente et l’étiologie beaucoup plus susceptible d’être virale. Après tout, les enfants ne sont pas seulement de petits adultes.

Examinons les preuves evidence

Deux études publiées examinent le risque d’infection bactérienne chez les enfants présentant des rigueurs.

Une étude a été publiée en Israël en 1997 (Tal, 1997) – qui doit automatiquement être interprétée avec une extrême prudence, car il s’agissait d’une ère pré-HiB ou de vaccins antipneumococciques, qui ont transformé le paysage des infections invasives chez les enfants.

L’étude a porté sur des enfants déjà hospitalisés en raison d’étiologie infectieuse, puis a comparé la prévalence d’infections bactériennes confirmées ou présumées chez ceux qui avaient des rigueurs (67%), à ceux qui n’avaient pas de rigueur (50%). Ils ont également comparé le pourcentage de patients ayant une microbiologie positive chez ceux qui avaient des rigueurs (15%) par rapport à ceux qui n’en avaient pas (6%). Les résultats sont statistiquement significatifs, cependant, la signification clinique d’une rigueur parmi cette cohorte de patients déjà admis est très discutable.

Une étude cas-témoins plus récente également d’Israël a été publiée en 2017 (Erell, 2017) qui a plus utilement examiné les enfants se présentant à un service d’urgence avec de la fièvre, avec et sans rigueurs.

Les enfants atteints de rigueurs étaient plus susceptibles d’être plus âgés et d’avoir une température plus élevée.

Il n’y avait aucune différence dans les taux d’infections bactériennes graves entre les deux groupes.

Cette étude doit également être interprétée avec prudence, car il n’y a que 84 patients dans chaque groupe, il n’y a eu aucun cas de bactériémie dans l’étude et les taux de SBI étaient élevés (~ 20% dans chaque groupe). Ce qui mérite d’être noté, cependant, c’est que la majorité des enfants présentant des rigueurs n’avaient pas d’infection bactérienne.

Alors qu’en est-il des directives de NICE?

Les directives de NICE de « Fièvre chez les moins de 5 ans: évaluation et prise en charge initiale” (NICE, 2013), notent les rigueurs comme un signe « ambre”, ce qui signifie que les enfants doivent être considérés comme à risque intermédiaire d’infection grave en fonction de la présence de rigueurs. Cependant, le résumé des preuves commence par dire:

« Les preuves suggèrent que les enfants atteints de rigueurs n’étaient pas plus susceptibles d’avoir une maladie bactérienne que les enfants qui n’en avaient pas”.

Confus? Moi aussi.

En résumé, le groupe a décidé qu’il n’y avait pas assez de preuves pour le qualifier de caractéristique « rouge”, mais comme les rigueurs semblent être associées à une température plus élevée et qu’une température plus élevée est un facteur de risque d’infection bactérienne en soi… alors les rigueurs devraient être considérées comme un facteur de risque. Ceci est légèrement déroutant étant donné que le résumé de la preuve pour une hauteur de température indique que, « sur une base individuelle, une température élevée n’est pas utile pour détecter une maladie grave”.

Alors qu’est-ce que tout cela signifie?

Il existe des preuves contradictoires de faible qualité suggérant un faible risque accru d’infection bactérienne associé à la présence de rigueurs. Cependant, c’est peut-être parce qu’une rigueur est un substitut à un degré de fièvre plus élevé. Donc vraiment, quelle que soit la hauteur d’une température qui signifie un risque accru d’infection bactérienne, une rigueur n’en est qu’un reflet plus faible. Il convient de rappeler que les SBI sont relativement rares et que les rigueurs sont relativement courantes; par conséquent, la plupart des enfants qui ont un épisode de rigueur auront toujours très probablement une maladie virale.

Faut-il noter la présence d’une rigueur dans le cadre de votre évaluation? Oui.

Devrait-il être un facteur décisif? Aucun.

Bottom line

Une fois que l’âge, l’apparence de l’enfant et la présence ou l’absence de foyer sont pris en compte, les rigueurs ajoutent peu à l’évaluation du risque d’infection bactérienne chez un enfant fébrile.

Erell Y, Youngster I, Abu-Kishk I, et al. Frissons chez les Enfants fébriles: Fréquence et Utilité pour Prédire les Infections Bactériennes Graves – Une Étude Cas-Témoins Prospective. J Pediatr 2017; 190: 258-260.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.06.075

Lee C-C, Wu C-J, Chi C-H, et al. Prédiction de la bactériémie d’apparition communautaire chez les adultes fébriles visitant un service d’urgence: la rigueur compte. Diagn Microbiol Infect Dis 2012; 73: 168-73. doi: 10.1016/ j. diagmicrobio.2012.02.009

Institut National d’Excellence en Santé et en Soins. Fièvre chez les moins de 5 ans: évaluation et prise en charge initiale. 2013. (consulté le 21 février 2019).

Ogoina D. Fièvre, schémas de fièvre et maladies appelées « fièvre » – Un examen. J Infect Public Health 2011; 4:108-24. doi: 10.1016/ j.jiph.2011.05.002

Tal Y, Même L, Kugelman A, et al. La signification clinique des rigueurs chez les enfants fébriles. Eur J Pediatr 1997; 156:457-9. doi: 10.1007/s004310050638

Tokuda Y, Miyasato H, Stein GH, et al. Le degré de frissons pour le risque de bactériémie dans une maladie fébrile aiguë. Am J Med 2005; 118:1417.e1-1417.e6. doi: 10.1016 / j. amjmed.2005.06.043

À propos d’Alasdair Munro

Alasdair est un registraire pédiatrique au Royaume-Uni, travaillant actuellement en tant que Chercheur clinique en Maladies Infectieuses pédiatriques. Ses intérêts incluent la médecine fondée sur des preuves, le diagnostic et la résistance aux antimicrobiens.
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