Les choix de remplacement de la valve aortique (RVA) chez les jeunes patients impliquent des complexités particulières en raison de l’anatomie variable, de la croissance somatique continue, des modes de vie actifs, de la durabilité de la valve, de la taille de la prothèse disponible et de données limitées sur la sécurité et la durabilité de la valve.1 Les valves bioprothétiques sont attrayantes chez les populations jeunes car elles ne nécessitent souvent pas d’anticoagulation. Cependant, il existe des données limitées chez les enfants et les jeunes adultes sur les performances attendues et les mécanismes de défaillance des valves tissulaires péricardiques bovines de nouvelle génération pour la RVA.2-4 Nous avons précédemment signalé une défaillance valvulaire catastrophique secondaire à une calcification sévère de la foliole chez une fille asymptomatique de 13 ans 2 ans après AVR avec une valve Mitroflow LXA (M-LXA). Une étude urgente d’innocuité en établissement unique a été menée en examinant des échocardiogrammes en série sur tous les patients ayant des valves aortiques implantées dans le tissu péricardique bovin, y compris les valves Magna/Magna Ease (M / ME) et M-LXA. Avec un suivi médian de 13,7 mois, une défaillance valvulaire précoce a été observée chez 4 des 14 autres patients recevant des valves M-LXA, attribuable à une calcification de la foliole et à une sténose entraînant un remplacement valvulaire.5 Cette communication fournit une évaluation étendue de la durabilité et des performances des bioprothèses valvulaires aortiques M/ME et M-LXA chez des patients < 30 ans à l’implantation. Notre comité d’examen institutionnel a approuvé cette étude; le consentement n’a pas été obtenu parce que cela faisait partie d’un examen de l’innocuité.

De novembre 2002 à 2017, nous avons réalisé une RVA chez 247 patients < âgés de 30 ans : valvule mécanique (90, 36%), procédure d’autogreffe/Ross (84, 34%) et valvule bioprothétique (73, 30%). Le choix de la valve était basé sur des considérations anatomiques et de préférence du patient. Parmi les patients ayant subi une RVA bioprothétique, 58 (79%) ont reçu des valves M / ME à un âge médian de 18,8 ans (plage de 3,8 à 29,2) et 15 (21%) ont reçu des valves M–LXA à un âge médian de 13,0 ans (plage de 7,6 à 24,9). Le suivi médian (délai avant l’explantation, le décès ou le dernier échocardiogramme pour les valves in situ) était de 2.8 ans (plage, 0,0-13,8, M / ME) et 2,7 ans (plage, 1,5–8,4, M-LXA). L’absence de défaillance valvulaire (explant ou décès) chez les patients ayant des valves M/ME était de 100% à 2 ans, de 96,4% à 3 ans et de 87,6% à 4 ans, en comparaison avec 100% à 1 an, 73,3% à 2 ans, 40% à 3 ans et 20% à 4 ans chez les patients ayant des valves M-LXA (P < 0,001, test log-rank, Figure).

Les raisons de l’explantation des valves M / ME étaient l’endocardite (n = 1) et l’augmentation du gradient sortie ventriculaire gauche / valve (n = 5). Parmi ces derniers, une dégénérescence valvulaire structurelle avec épaississement du feuillet et immobilité a conduit à une explantation chez 2 patients (15,6 et 28,2 ans à l’implant, durée valvulaire de 6,1 et 13,8 ans, respectivement). Une obstruction de la croissance interne du pannus avec des folioles fonctionnantes et légèrement calcifiées est survenue chez 2 autres patients (7,1 et 15,6 ans à l’implantation, durée valvulaire de 3,8 et 2,9 ans, respectivement). Une obstruction sous-aortique avec folioles pliables a été présente chez 1 patient (25 ans à l’implantation, durée valvulaire de 7,4 ans). Une augmentation accélérée du gradient a été observée au cours de la dernière année avant l’explantation chez 4 patients (2 avec pannus, 1 avec dégénérescence de la valve structurelle et 1 avec obstruction sous-aortique, Figure).

L’explant de 14 des 15 valves M-LXA a été provoqué par une dégénérescence de la valve structurale avec une calcification lourde des folioles et une immobilité, entraînant une sténose valvulaire; 1 valve reste in situ. Un patient avec une valve M-LXA explantée a également eu une formation de pannus (7.6 ans à l’implant, durée valvulaire de 2,5 ans) et 1 obstruction subaortique développée (21,2 ans à l’implant, durée valvulaire de 1,6 ans). La sténose valvulaire bioprothétique s’est produite de manière accélérée (Figure) dans la majorité des cas nécessitant un explant, avec des gradients augmentant > de 50 mm Hg sur < 5 mois. Un modèle typique d’augmentation progressive du gradient a été observé jusqu’à ≈30 mm Hg, avec au moins 2 folioles montrant une mobilité réduite, suivie d’une phase d’augmentation rapide du gradient.

Aucun patient (M/ME et M-LXA) n’était symptomatique lors de la découverte d’une sténose aortique sévère. Seulement 1 patient sur 73 a développé > une régurgitation légère au dernier suivi. Deux patients (13%) recevant des valves M-LXA sont décédés, y compris le patient index, qui présentait une sténose valvulaire bioprothétique sévère à l’autopsie 23 mois après l’implantation. Le gradient valvulaire 7 mois avant la mort était de 32 mm Hg. Le deuxième décès est survenu tôt après la répétition de l’AVR, 1,6 ans après l’implantation initiale de M-LXA. La pression diastolique terminale ventriculaire gauche préopératoire était de 29 mm Hg, et les résultats à l’explant comprenaient une sténose sous-aortique en plus de folioles fortement calcifiées. Aucun décès n’est survenu chez les patients recevant des valves M/ ME.

Cette série démontre que les enfants et les jeunes adultes qui ont subi une RVA avec des valves de tissu péricardique bovin, quel que soit le fabricant, nécessitent une surveillance échocardiographique accrue (au moins tous les 6 mois) en raison du développement rapide potentiel d’une sténose aortique bioprothétique. La valve M-LXA semble particulièrement sujette à une défaillance précoce et rapide attribuable à la calcification des folioles, mais 12% des valves M / ME ont nécessité un explant dans les 4 ans. Ces résultats soulignent l’importance de la surveillance systématique dans les registres nationaux et du développement de meilleures technologies pour réduire la calcification des folioles, également après la RVA chez les jeunes patients.

Notes de bas de page