Diagnostic différentiel

Une prolongation inattendue du PT, de l’aPTT ou des deux devrait inciter à une évaluation plus poussée pour caractériser et localiser le problème. Une étape importante dans l’évaluation d’un patient avec un TCA prolongé isolé consiste à acquérir de bons antécédents médicaux, ce qui guidera les tests de laboratoire rentables. Le patient a-t-il des antécédents personnels ou familiaux d’ecchymoses ou de saignements inappropriés avec des blessures mineures, une intervention chirurgicale, un travail dentaire, un accouchement ou des règles? Avec des antécédents de saignement, parmi les troubles de la coagulation secondaire qui prolongent l’aPTT figurent des carences en facteur VIII, en facteur IX ou en facteur XI (par ordre décroissant de fréquence). Les carences en facteur VIII (hémophilie A) et IX (hémophilie B) sont liées au sexe et les carences en facteur XI sont autosomiques récessives. (L’hémophilie A peut survenir sans antécédents familiaux car le gène du facteur VIII est sujet à de nouvelles mutations.) En l’absence d’antécédents de saignement, les facteurs les plus souvent déficients sont le facteur XII, le PK et le HMWK. Parce que ce complexe de facteurs ne participe pas à l’hémostase in vivo, les personnes présentant ces carences ne saignent pas excessivement. Ces carences en facteurs sont très rares, ne sont pas cliniquement pertinentes pour l’hémostase et peuvent être associées à un risque accru de thrombose.

Carence ou inhibition du facteur. Les causes possibles de l’aPTT prolongé isolé dans ce cas comprennent des carences factorielles et des inhibiteurs factoriels. L’allongement de la PT et de l’aPTT suggère une déficience ou une inhibition (via des anticorps) des facteurs de la voie commune; déficit des voies intrinsèques et extrinsèques; ou déficit des voies communes, intrinsèques et extrinsèques. L’allongement isolé du PT indique une déficience ou une inhibition du facteur VII, tandis que l’allongement isolé du TPA indique un problème dans la voie intrinsèque seule. Une étude de mélange combinant le plasma du patient avec le plasma humain standard de réactif distingue la déficience factorielle de l’inhibition factorielle, basée sur le principe que la restauration d’une concentration de 50% d’un facteur déficient « corrigera » un test prolongé basé sur des caillots, alors que l’inhibition factorielle ne sera pas corrigée. Les déficiences factorielles spécifiques peuvent être identifiées et mesurées à l’aide d’études de mélange utilisant des plasmas réactifs factoriels spécifiques.

Contamination par l’héparine. Il est important d’exclure la contamination de l’échantillon par l’héparine. L’exposition à l’héparine est relativement fréquente chez le patient hospitalisé avec un TCA prolongé mais sans antécédents de saignement. On peut s’attendre à ce que la contamination par l’héparine prolonge le PT ainsi que l’aPTT, mais les réactifs PT typiques contiennent aujourd’hui de l’héparinase pour neutraliser toute héparine présente, ou sont autrement fabriqués pour être insensibles aux niveaux thérapeutiques d’héparine. Les laboratoires de coagulation excluent l’effet de l’héparine comme cause d’un TCA prolongé en répétant la réaction avec l’héparinase réactive.

Anticoagulant lupique. L’anticoagulant lupique (LA) est une cause fréquente d’aPTT prolongé chez les patients sans antécédents de saignement, que le patient ait ou non des antécédents de thrombose. LA peut fonctionner comme un inhibiteur in vitro en se liant au phospholipide réactif et en bloquant les réactions dépendantes des phospholipides de la voie intrinsèque. L’effet net est la prolongation de l’aPTT. LA affecte occasionnellement le PT au lieu ou en plus de l’aPTT. Le terme « anticoagulant lupique » est un double abus de langage. L’anticorps peut être, comme dans ce cas, associé à un lupus ou à une autre maladie auto-immune, mais tous les patients atteints d’une maladie auto-immune n’ont pas LA, pas plus que tous les patients atteints d’une maladie auto-immune. De plus, alors que l’anticorps prolonge les résultats des tests de coagulation (donc « anticoagulant »), contrairement aux inhibiteurs de facteurs spécifiques, LA ne provoque jamais de trouble de la coagulation. Ainsi, bien qu’une tendance hémorragique soit fréquente avec un déficit ou une inhibition de certains facteurs (en particulier le facteur VIII), des antécédents d’hypercoagulabilité (ou du moins aucun antécédent de saignement) sont plus compatibles avec LA. Si le TCA prolongé persiste après l’élimination de la contamination par l’héparine, une étude de mélange distinguera un déficit factoriel d’un inhibiteur. Les carences factorielles réelles observées avec un TCA prolongé isolé (avec ou sans antécédents hémorragiques significatifs) incluent les facteurs XII, XI, IX et VIII. Il est important d’utiliser du plasma humain standard de réactif pour l’étude de mélange. Les mélanges plasmatiques « faits maison » de patients ayant des valeurs normales d’aPTT peuvent contenir des fragments plaquettaires résiduels qui pourraient adsorber LA, produisant une fausse correction de l’aPTT et un diagnostic erroné de carence en facteurs.

Si une étude de mélange correctement réalisée ne corrige pas l’aPTT, un inhibiteur doit être suspecté (par exemple, un inhibiteur de facteur spécifique), ou plus communément, LA. L’inhibiteur de facteur spécifique acquis le plus commun associé au saignement est l’anti-VIII. Bien que cet inhibiteur soit le plus souvent observé chez les patients atteints d’hémophilie A sévère traités par du facteur VIII recombinant, il peut également être acquis sous forme d’anticorps de novo par des patients qui ne présentent pas de déficit congénital en facteur VIII et peuvent entraîner un trouble hémorragique sévère. Le trouble est rare, avec une incidence de 1,48 par million et par an. Les patients sont généralement âgés, peuvent être de l’un ou l’autre sexe et peuvent présenter des tumeurs malignes associées aux cellules B ou des troubles du tissu conjonctif ou peuvent être post-partum. Des dosages d’inhibiteurs de facteurs dilués en série sont disponibles pour quantifier l’inhibiteur.

Dans ce cas, des études de neutralisation de l’héparine et de mélange ont été réalisées et l’aPTT a continué à être prolongée. L’étape suivante consiste à tester la présence de LA en ajoutant un excès de phospholipide à la réaction. Ce test a été effectué et l’aPTT a été corrigé.