La maladie diverticulaire est l’une des affections gastro-intestinales les plus répandues dans les populations occidentales. Les diverticules du côlon sont des hernies acquises dans les couches muqueuses et sous-muqueuses de la paroi du côlon et dans le monde occidental, que l’on trouve plus souvent dans le côté gauche du côlon. Environ 20% des patients atteints de diverticulose présenteront une inflammation de leurs diverticules, appelée diverticulite. Ces complications inflammatoires peuvent aller d’épisodes aigus légers à des épisodes plus graves avec complications ou développement de symptômes chroniques.
Actuellement, le développement de diverticules est considéré comme secondaire à une modification de la motilité intestinale et à une augmentation de la pression intraluminale dans le côlon, dont le mécanisme reste incertain. Des liens antérieurs entre un régime pauvre en fibres et une maladie diverticulaire ont été remis en question sur la base de données d’étude contradictoires.
On en sait moins sur la physiopathologie à l’origine de l’inflammation diverticulaire et du développement de la diverticulite. L’enseignement classique a été que la diverticulite résulte de l’obstruction d’un diverticule par une particule alimentaire ou une fécalite, donnant lieu à des conseils des fournisseurs aux patients pour éviter les aliments riches en résidus. Cependant, une vaste étude prospective récente sur des hommes atteints d’une maladie diverticulaire connue a suggéré que les régimes riches en résidus (noix, maïs soufflé, riches en fibres) ne sont pas associés à un risque accru de diverticulite.
La maladie diverticulaire peut être divisée en stades asymptomatiques, symptomatiques (épisode unique, épisode récurrent, symptômes chroniques) et compliqués (abcès, perforation, saignement). Le traitement standard de la maladie diverticulaire implique un repos intestinal, des antibiotiques, un contrôle de la douleur et un examen chirurgical pour les personnes atteintes d’une maladie compliquée. Le rôle des antibiotiques dans les maladies non compliquées fait actuellement l’objet de débats, tout comme les nouveaux traitements à l’étude pour les maladies diverticulaires tels que les aminosalicylates et les probiotiques.
Le diagnostic repose sur la présentation des symptômes cliniques, un examen physique et des études d’imagerie pour confirmer et évaluer la gravité de la maladie.
La diverticulite aiguë non compliquée se manifeste généralement par de la fièvre, une leucocytose et des douleurs abdominales du quadrant inférieur gauche. Les patients peuvent également présenter des habitudes intestinales altérées ainsi que des nausées et / ou des vomissements. Des épisodes compliqués peuvent entraîner des complications immédiates et à long terme, notamment la formation d’abcès, une péritonite, une occlusion intestinale, la formation de fistules et une hémorragie. Les manifestations cliniques de la maladie diverticulaire chronique peuvent être variées, allant d’une maladie asymptomatique à une douleur abdominale intermittente légère à une douleur abdominale chronique avec hématochezie.
La maladie diverticulaire est l’une des affections gastro-intestinales les plus répandues dans le monde occidental, avec un taux de prévalence estimé à 60-70% chez les personnes de plus de 60 ans. Environ 20% des patients atteints de diverticulose connaîtront une complication inflammatoire de la maladie, dont la gravité varie d’un seul épisode de diverticulite légère et non compliquée à des crises plus graves, y compris une diverticulite compliquée.
Il existe une variation géographique prononcée de la prévalence et des manifestations de la maladie diverticulaire entre les pays asiatiques et occidentaux. La diverticulose est beaucoup moins fréquente dans les pays de l’Est; lorsqu’elle est présente, elle est plus susceptible d’être localisée au côlon proximal. Cela diffère des populations occidentales, en ce sens que le côlon sigmoïde est le segment le plus souvent affecté. Plusieurs facteurs ont été proposés pour expliquer à la fois la diminution de la prévalence et la prédilection du côlon proximal chez les patients asiatiques, mais les observations selon lesquelles les Asiatiques qui adoptent un régime de style occidental ont des taux accrus de diverticulose distale confirment le rôle des facteurs environnementaux dans la formation de diverticules.
On peut penser à tort que les patients atteints d’une maladie diverticulaire chronique présentant des douleurs abdominales intermittentes ou constantes sont atteints du syndrome du côlon irritable (SCI). La maladie diverticulaire chronique peut également se manifester par des douleurs abdominales et une hématochezie, imitant une maladie inflammatoire de l’intestin (MII). D’autres différences basées sur la présentation clinique comprennent la colite ischémique, l’appendicite, la colite infectieuse, la maladie inflammatoire pelvienne, les troubles gynécologiques, la pyélonéphrite et le cancer du côlon.
Les patients atteints de diverticulite aiguë présentent généralement de la fièvre et une sensibilité abdominale localisée dans le quadrant inférieur gauche. Ils peuvent présenter des signes de péritonite avec rebond et garde à l’examen, ainsi qu’une sensibilité abdominale généralisée.
Comme les patients atteints de diverticulite aiguë présentent généralement une leucocytose +/- décalage vers la gauche, la vérification d’un nombre complet de cellules sanguines est utile pour établir le diagnostic. La suspicion de complications, telles que la formation d’abcès, la péritonite, l’obstruction et la fistule, devrait inciter à d’autres tests de laboratoire, y compris un taux de lactate, une analyse d’urine et une fonction rénale / électrolytes.
Bien que le diagnostic de maladie diverticulaire puisse être établi par la présentation clinique, l’examen et les résultats de laboratoire, une tomodensitométrie (TDM) est bénéfique pour confirmer le diagnostic et aider à établir la gravité de la maladie. L’abdomen CT avec contraste intraveineux (IV) et oral (PO) est le test de diagnostic de choix. Le contraste IV n’est généralement pas nécessaire pour poser un diagnostic de diverticulite, mais peut aider à identifier les complications et autres diagnostics.
Il existe deux classifications radiologiques qui tentent d’évaluer la gravité de la diverticulite aiguë sur la base des résultats de la tomodensitométrie: Buckley et Hinchey. Le système Buckley va de léger (épaississement de la paroi intestinale et échouage de graisse) à sévère (épaississement de la paroi intestinale supérieur à 5 mm, abcès supérieur à 5 cm, perforation franche). La classification de Hinchey est en corrélation avec les résultats peropératoires de diverticulite perforée. Cependant, les deux systèmes de classification doivent être validés par rapport à des résultats cliniques spécifiques, car la controverse persiste concernant l’approche chirurgicale optimale à différents stades.
La détermination de la gravité de la maladie est importante, car cela déterminera la prise en charge et le besoin d’hospitalisation. Comme la tomodensitométrie permet de diagnostiquer avec précision la maladie et de définir son degré d’implication, elle est souvent utile pour aider à la prise en charge de la diverticulite aiguë chez les patients malades ou ceux qui se présentent de manière atypique (diverticulite du côté droit). Il peut également être utilisé comme modalité thérapeutique en permettant le drainage percutané des abcès localisés.
Les radiographies abdominales et thoraciques de routine sont couramment effectuées chez les patients souffrant de douleurs abdominales aiguës et sont utiles pour éliminer les causes telles que l’obstruction intestinale. Cependant, ces études d’imagerie n’aident pas à poser le diagnostic de diverticulite.
Le pilier du traitement reste les antibiotiques, le repos intestinal (s’il est incapable de tolérer la prise orale) et le contrôle de la douleur.
Une prise en charge conservatrice est recommandée pour le traitement de la diverticulite non compliquée. Cela inclut généralement les antibiotiques, le repos intestinal (si un patient ne peut tolérer une prise orale) et le contrôle de la douleur. Les objectifs du traitement sont de contrôler les symptômes et de minimiser les complications. Les régimes antibiotiques impliquent généralement ceux qui couvrent à la fois les organismes gram négatifs aérobies et anaérobies. Des exemples de schémas oraux couramment utilisés incluent l’amoxicilline-acide clavulanique, la fluoroquinolone plus le métronidazole et le triméthoprime-sulfaméthoxazole plus le métronidazole. La durée moyenne du traitement est de 5 à 10 jours (ou plus) selon la réponse clinique. Il est important de noter, cependant, que les essais cliniques de comparaison des régimes antibiotiques font défaut, de sorte qu’aucune recommandation spécifique ne peut être faite concernant des agents spécifiques ou la durée du traitement. De plus, une étude récente n’a montré aucun avantage à administrer des antibiotiques dans la diverticulite aiguë non compliquée et les directives 2015 de l’AGA stipulent que les antibiotiques doivent être utilisés de manière sélective. Les décisions doivent donc être basées sur des scénarios cliniques spécifiques.
La prise en charge ambulatoire est appropriée lorsque les patients présentent des symptômes légers, sont capables de tolérer les liquides, ont une fonction intestinale préservée et ne présentent pas de signes de maladie compliquée ou de comorbidités importantes. En raison d’une maladie plus grave, les patients hospitalisés reçoivent généralement des antibiotiques par voie intraveineuse, une nutrition parentérale totale (TPN) + /- en fonction de la gravité de la maladie et de l’état nutritionnel, et peuvent nécessiter une prise en charge invasive pour une maladie compliquée.
Dans la diverticulite compliquée impliquant la formation d’abcès, un drainage percutané a été préconisé pour les abcès diverticulaires de plus de 4 cm de diamètre; cependant, le moment et le type de chirurgie pour la maladie diverticulaire compliquée restent controversés. Une consultation chirurgicale doit être envisagée pour aider à guider la prise en charge de la diverticulite compliquée.
L’étude historique menée par Parks en 1969 a démontré que la diverticulite récurrente est plus virulente et plus susceptible de nécessiter une intervention chirurgicale que la prise en charge médicale. Cette étude a servi de base à la recommandation d’effectuer une résection sigmoïde après le deuxième épisode de diverticulite aiguë non compliquée chez les patients de plus de 50 ans et après le premier épisode chez les patients de moins de 50 ans.
Cependant, les données actuelles montrent que la plupart des patients présentant une maladie compliquée n’ont pas eu de crise antérieure et que les patients atteints de diverticulite récurrente n’ont pas de morbidité et de mortalité plus élevées que les patients avec un seul épisode. Par conséquent, effectuer une chirurgie élective après un épisode non compliqué de diverticulite aiguë peut ne pas être justifié. En raison du manque de données randomisées, le moment optimal de la chirurgie repose sur diverses directives de pratique, l’opinion d’experts et les données d’observation. L’American Society of Colon and Rectal Surgeons recommande actuellement que la décision de pratiquer une colectomie élective après la guérison d’un épisode aigu soit prise au cas par cas et ne recommande plus de résection de routine chez les personnes de moins de 50 ans.
Il y a eu quelques études portant sur l’efficacité de la mésalamine et de la rifaximine dans la prévention des récidives et/ ou des complications après une diverticulite aiguë non compliquée. Actuellement, les lignes directrices ne recommandent pas de commencer ces médicaments en raison de la mauvaise qualité des preuves dans ces études.
L’évaluation générale et l’examen abdominal du patient sont importants à suivre tout au long de son parcours. Il est important d’observer les fièvres, la déshydratation, l’hypotension, les signes de péritonite et le sang dans les selles, car l’un ou l’ensemble de ces facteurs peuvent signifier une aggravation de l’état clinique ou le développement d’une maladie compliquée.
Le nombre de blancs du patient doit être évalué comme indiqué cliniquement pendant l’hospitalisation du patient, car une aggravation de la leucocytose serait préoccupante pour le développement d’une complication ou une aggravation de l’état clinique. Une fois que le nombre de blancs se normalise et que l’état clinique du patient se stabilise ou s’améliore, le nombre de blancs n’a probablement pas besoin d’être surveillé en permanence. D’autres données de laboratoire utiles peuvent inclure un lactate (s’il y avait un problème de péritonite à l’examen), un hématocrite (s’il y avait un problème d’hémorragie) et des électrolytes (pour aider à évaluer l’état du volume).
Il convient de conseiller aux patients de consommer un régime riche en fibres une fois la phase aiguë résolue; cette recommandation, cependant, est principalement basée sur des études non contrôlées et le faible risque de préjudice lié à la consommation d’un régime riche en fibres. Après la guérison d’un épisode aigu, une évaluation directe du côlon doit être envisagée pour exclure d’autres diagnostics, tels que le cancer du côlon. Cela se fait généralement par coloscopie, bien qu’une sigmoïdoscopie flexible plus un lavement au baryum soit raisonnable.
Avec une prise en charge prudente, les principaux effets secondaires sont secondaires aux antibiotiques administrés. Ces effets secondaires dépendent de l’antibiotique utilisé.
Une réduction de la posologie de certains antibiotiques peut être nécessaire en cas d’insuffisance rénale.
Aucun changement dans la gestion standard.
Aucun changement dans la gestion standard.
Aucun changement dans la gestion standard.
Aucun changement dans la gestion standard.
Aucun changement dans la gestion standard.
Il n’est pas clair si les patients immunodéprimés ont une incidence plus élevée de diverticulite; cependant, ceux qui sont immunodéprimés sont plus susceptibles d’avoir une maladie diverticulaire compliquée, avec un risque accru de perforation, de formation d’abcès et d’infections postopératoires. La présentation clinique de ces patients a également tendance à être plus indolente, avec l’absence des signes habituels de la maladie tels que fièvre et leucocytose. Il n’y a pas de changement dans la prise en charge standard avec ce groupe de patients, mais il faut être plus prudent et conscient des complications potentielles dans cette population.
Aucun changement dans la gestion standard.
Les patients incapables de tolérer la prise orale doivent se reposer avec une progression lente de l’alimentation à mesure que la douleur et les autres symptômes s’améliorent. Il est généralement conseillé aux patients de suivre un régime riche en fibres une fois la phase aiguë résolue. Il n’existe aucune preuve scientifique permettant d’éviter les aliments contenant des graines ou des noix.
Aucun changement dans la gestion standard.
Aucun changement dans la gestion standard.
Il est important que les symptômes cliniques et l’examen abdominal du patient soient étroitement surveillés. S’il y a des signes et des symptômes qui s’aggravent, il faut s’inquiéter des complications possibles. Une nouvelle imagerie peut être indiquée en fonction de l’examen du patient. Une nouvelle vérification des laboratoires, comme un hématocrite, peut être indiquée si le patient présente des signes d’un saignement gastro-intestinal possible. Selon les résultats de la réimagerie, une intervention chirurgicale et / ou une radiologie interventionnelle peuvent être nécessaires pour traiter les complications.
Soixante-dix à cent pour cent des patients atteints de diverticulite aiguë non compliquée s’améliorent avec un traitement conservateur. La durée du séjour dépend de la réponse des patients à une prise en charge prudente, de leur capacité à prendre des nettoyages et à bien s’hydrater et de leur capacité à tolérer les antibiotiques par voie orale.
La durée de l’hospitalisation pour diverticulite compliquée est variable et dépend du type de complication et de la réponse clinique du patient. Pour les complications telles que les abcès, les fistules et les péritonites, l’hospitalisation peut être prolongée de plusieurs semaines.
Dans le cas d’une diverticulite aiguë non compliquée, un patient est prêt à être renvoyé à la maison une fois que les symptômes cliniques se sont améliorés et qu’il est capable de tolérer des liquides clairs et des antibiotiques par voie orale.
Dans le cas d’une diverticulite aiguë compliquée, une décharge peut être envisagée une fois que l’état clinique du patient s’est stabilisé et s’est amélioré de cette complication. Les établissements de soins post-actifs peuvent devoir être envisagés au lieu d’une sortie à domicile, si le patient a besoin de traitements prolongés de TPN, d’antibiotiques par voie intraveineuse, etc.
Médecin de soins primaires en 1 à 2 semaines pour évaluer la résolution des symptômes une fois le traitement antibiotique terminé.
Gastroentérologue dans 2 à 6 semaines pour organiser une coloscopie de suivi une fois que les symptômes aigus ont disparu.
Suivi de la chirurgie en 2-4 semaines pour les personnes atteintes de diverticulite compliquée.
Un ensemble de laboratoires de décharge, comprenant un nombre de blancs, un hématocrite et des électrolytes, serait un marqueur utile de l’état clinique du patient avant la sortie.
Aucun
Les patients atteints de diverticulite aiguë non compliquée sont généralement renvoyés à la maison une fois qu’ils sont capables de tolérer des nettoyages, des antibiotiques oraux et qu’ils se sont améliorés cliniquement. Pour les patients qui ont besoin de traitements prolongés d’antibiotiques par voie intraveineuse ou de TPN, une ligne de cathéter central à insertion périphérique (PICC) devra être placée et une sortie à domicile avec une Association d’infirmières visiteuses (VNA) par opposition à une sortie dans des établissements de soins post-actifs devra être envisagée. Les personnes atteintes d’une maladie complexe nécessitant une surveillance fréquente et continue pour résoudre la complication peuvent avoir besoin d’être renvoyées directement dans un établissement de soins post-actifs.
Après une prise en charge conservatrice pour un premier épisode de diverticulite aiguë non compliquée, environ 13 à 23% procéderont à une deuxième crise de diverticulite. Vingt à trente pour cent des patients peuvent présenter des symptômes chroniques tels que des douleurs après un épisode de diverticulite.
On croyait généralement que le pronostic était pire avec une deuxième crise de diverticulite. Cependant, les données actuelles montrent que la plupart des patients présentant une maladie compliquée n’ont pas eu de crise antérieure et que les patients atteints de diverticulite récurrente n’ont pas de morbidité et de mortalité plus élevées que les patients avec un seul épisode. Par conséquent, effectuer une chirurgie élective après un épisode non compliqué de diverticulite aiguë peut ne pas être justifié. En raison du manque de données randomisées, le moment optimal de la chirurgie est décidé au cas par cas.
Aucune
Prophylaxie de la TVP avec de l’héparine non fractionnée (HNF) ou de l’héparine de bas poids moléculaire (HPMT) en l’absence de signes d’hémorragie gastro-intestinale ou d’hémorragie diverticulaire.
Progression lente de l’alimentation pendant l’hospitalisation et conseil des patients à suivre un régime riche en fibres une fois les symptômes aigus résolus.
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