Auteur: Brit Long, MD (@long_brit–Résident en chef à SAUSHEC, USAF) // Édité par: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK–Médecin traitant, UTSW / Parkland Memorial Hospital) et Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – Instructeur clinique &Echographie / Med-Ed Fellow / Harbor-UCLA Medical Center)

Ce fut une journée bien remplie à l’urgence, pleine de patients malades nécessitant une réanimation. Vous venez d’intuber un patient en détresse respiratoire atteint de BPCO qui a échoué à un essai de ventilation à pression positive non invasive. L’intubation s’est bien passée, et vous sécurisez maintenant votre ETT et connectez la capnographie de forme d’onde de fin de marée pour évaluer le traçage. La radiographie thoracique montre la position optimale de l’ETT, vous avez l’analgésie post-procédurale et les agents sédatifs à bord, et vous vous sentez bien à la sortie de la baie de réanimation.

Le patient suivant est un mâle de 8 ans présentant une chute et une déformation de l’avant-bras. La radiographie révèle une fracture radiale angulée au milieu de l’arbre qui nécessitera une réduction. Vous évaluez le patient pour la sédation procédurale nécessaire, rassemblez votre équipement et vos fournitures pour les voies respiratoires et préparez-vous à la sédation. Vous prévoyez d’utiliser de la kétamine. Avant de pousser la kétamine, vous avez le patient sur des moniteurs, y compris la capnographie de forme d’onde.

Contexte

La capnographie a montré un grand potentiel dans plusieurs conditions et procédures en médecine d’urgence. La littérature existe pour son utilisation dans la réanimation cardiopulmonaire, l’intubation pour la confirmation du placement de l’ETT, la réanimation de patients gravement malades atteints de septicémie, la surveillance de la réponse au traitement chez les patients souffrant de détresse respiratoire (en particulier la BPCO, l’ICC et l’asthme), l’embolie pulmonaire et la sédation procédurale. Pour plus de détails, rendez-vous ICI.

Cependant, comment interprétez-vous les formes d’onde de capnographie quantitative? Nous sommes propriétaires de la réanimation de patients gravement malades, et avec l’augmentation de l’internat dans les EDs, nous devons savoir interpréter les formes d’onde. Cet instrument peut fournir de nombreuses informations importantes s’il est bien compris.

La forme d’onde de capnographie normale

Les principaux déterminants de l’ETCO2 comprennent la ventilation alvéolaire, la perfusion pulmonaire et la production de CO2. Une forme d’onde normale a quatre phases différentes:

1. La phase I est la ligne de base inspiratoire, qui est due au gaz inspiré avec de faibles niveaux de CO2.
2. La phase II est le début de l’expiration qui se produit lorsque l’espace mort anatomique et le gaz alvéolaire de la transition alvéoles / bronchioles.
   a. La transition de la phase II à III est l’angle alpha.
   b. L’angle alpha peut être utilisé pour évaluer la ventilation / perfusion du poumon. Les incompatibilités V/ Q auront un angle alpha supérieur à 90 degrés.
3. La phase III est le plateau alvéolaire, où le dernier gaz alvéolaire est échantillonné. C’est normalement le PETCO2.
   a. La transition de la phase III à 0 est l’angle bêta.
   b. L’angle bêta peut être utilisé pour évaluer la réinjection. En cas de rebreathing, l’angle est supérieur à 90 degrés.
4. Il s’agit en fait de la phase 0, reflétant la descente inspiratoire et le début de l’inspiration.

Il convient de noter qu’une phase IV supplémentaire est souvent observée pendant la grossesse, qui est une remontée rapide avant le début de la phase 0.

Comment analysez-vous la forme d’onde?

Tout comme vous évaluez un ECG ou une radiographie thoracique, je recommande d’utiliser un algorithme ou un processus systématique pour l’analyse. Cela peut être divisé en plusieurs étapes:

1. Recherchez la présence de CO2 expiré (une forme d’onde est-elle présente?)
2. Base inspiratoire (Y a-t-il une respiration?)
3. Course ascendante expiratoire (Quelle est la forme, c’est-à-dire raide, inclinée ou prolongée?)
4. Plateau expiratoire / alvéolaire (Est-il en pente, raide ou prolongé?)
5. Descente inspiratoire (est-elle en pente, raide ou prolongée)

Assurez-vous d’évaluer la hauteur, la fréquence, le rythme, la ligne de base et la forme. Avec ces pensées à l’esprit, discutons de certains scénarios cliniques.

CasCases

Avant de pouvoir réévaluer vos deux autres patients, vous recevez un appel radio EMS. Ils ont été appelés sur les lieux d’un patient en PEA, et ils ont commencé des compressions et seront à votre porte dans 3 minutes. Le patient arrive et l’équipage effectue une RCR de haute qualité. Le patient continue sans pouls, les conducteurs et l’ETCO2 sont connectés, un ampli d’épinéphrine est administré et NOUS montre une fréquence cardiaque de 40 bpm. Votre capnographie de forme d’onde montre 10 mm Hg, et la personne qui termine la RCR est fatigante. En tant que chef d’équipe, vous demandez à un autre membre de l’équipe de prendre la relève.

Cette forme d’onde avec un creux indique le temps de transition vers un fournisseur différent, avec une perfusion améliorée avec le nouveau fournisseur effectuant des compressions, car le CO2 a augmenté, ce qui indique une meilleure perfusion tissulaire.

Après une autre minute de RCP, l’ETCO2 passe à 40. Une augmentation soudaine de l’ETCO2 est observée dans le ROSC lors de l’arrêt ou de la correction d’une obstruction de l’ETT.

Vous avez maintenant un retour d’impulsions et vous vous préparez à intuber le patient . Malheureusement, le résident qui le termine n’a pas confiance en son point de vue et n’est pas sûr du placement du tube. Votre forme d’onde montre ce qui suit:

Cette forme d’onde montre un rétrécissement de l’ETCO2, suggérant une intubation œsophagienne. Vous demandez au résident de retirer l’ETT. Il obtient une vue améliorée avec vidéoscope et passe l’ETT sans difficulté. La forme d’onde semble normale et le patient est maintenant stable.

Enfin vous avez le temps d’aller réévaluer votre patient BPCO. Juste au moment où vous entrez dans la baie de réanimation, il a une désaturation à 88% tandis que sur FiO2 de 100%, et votre forme d’onde est plate.

Vous êtes maintenant assez fatigué de ces formes d’onde plates, et vous freinez immédiatement votre réponse au sphincter en courant au chevet du patient. Votre esprit passe rapidement par la mnémonique des DOPES (déplacement, obstruction, PTX, défaillance de l’équipement, empilement de la respiration) et vous voyez qu’en déplaçant le patient, l’ETT s’est déconnecté du circuit. Vous vous reconnectez, avec une augmentation de la saturation et une bonne forme d’onde.

Quelles sont les autres causes d’un traçage soudain EtCO2 plat ?

Extubation, capnographie non connectée au circuit, arrêt cardiorespiratoire, test d’apnée chez un patient en état de mort cérébrale, obstruction de la capnographie, déconnexion du ventilateur et intubation œsophagienne.

Après avoir soigné une entorse de la cheville et commencé le bilan d’un patient souffrant de douleur thoracique, vous réévaluez à nouveau le patient atteint de BPCO. Vous remarquez une ligne de base d’EtCO2 en augmentation constante chez votre patient BPCO. La forme d’onde ressemble à ceci…

La forme d’onde ressemble à ceci reflète une élévation de la ligne de base, ainsi que le plateau, indiquant une expiration incomplète. Le CO2 n’est pas éliminé de manière appropriée. Cela est souvent dû à un temps expiratoire insuffisant, à un débit inspiratoire inadéquat ou à une valve expiratoire défectueuse.

Le ré-imprégnation peut également apparaître avec la forme d’onde suivante avec une élévation de base, qui est due à un échange inadéquat de CO2.

L’augmentation de l’EtCO2 peut être due à quatre composants:

1. Augmentation de la production de CO2 (fièvre, administration de NaHCO3, libération de garrot et syndrome de suralimentation).
2. Augmentation de la perfusion pulmonaire (augmentation du débit cardiaque, augmentation de la pression artérielle).
3. Diminution de la ventilation alvéolaire (hypoventilation, intubation bronchique (rappelez-vous cette poussée de victoire?), obstruction partielle des voies respiratoires, ré-inhalation).
4. Dysfonctionnement de l’équipement (absorbeur de CO2 épuisé, débit de gaz frais insuffisant, fuite de la tuyauterie du ventilateur, dysfonctionnement du ventilateur).

Une fois que vous ralentissez sa fréquence respiratoire et augmentez le débit, ses saturations et sa forme d’onde s’améliorent. Soudain, l’alarme vous avertit des pressions élevées dans le circuit, et sa forme d’onde s’affiche:

Cette forme d’onde est due à une obstruction de l’ETT, soit par ETT kink, corps étranger dans les voies respiratoires, bronchospasme ou bouchon muqueux. Vous voyez des pressions de pointe élevées et aspirez le tube, tout en commandant un duoneb en ligne. Cinq minutes plus tard, le patient s’améliore à nouveau. Vous essuyez la sueur de votre front, car ce patient vous occupe.

Après toute cette excitation, vous vous préparez à la sédation du mâle de 8 ans présentant une fracture de l’avant-bras nécessitant une réduction. La sédation et la réduction se passent bien avec la kétamine. Il commence à se réveiller de son état dissociatif, et vous voyez ceci:

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Cette forme d’onde démontre une hyperventilation. Notez que la ligne de base est inchangée. Cette forme d’onde montre un plateau décroissant régulièrement, reflétant une tachypnée, une augmentation du volume courant, une diminution du taux métabolique ou une baisse de la température corporelle.

Un EtCO2 décroissant a plusieurs étiologies:

1. Diminution de la production de CO2 (hypothermie)
2. Diminution de la perfusion pulmonaire (débit cardiaque réduit, hypotension, embolie pulmonaire, arrêt cardiaque)
3. Augmentation de la ventilation alvéolaire (hyperventilation, apnée, obstruction totale des voies respiratoires, extubation)
4. Dysfonctionnement de l’appareil (déconnexion du circuit, fuite d’échantillonnage, dysfonctionnement du ventilateur)

Et si sa fréquence respiratoire avait commencé à diminuer?

Le plateau alvéolaire commencera à augmenter régulièrement, ce qui est dû à une diminution de la fréquence respiratoire, à une diminution du volume courant, à une augmentation du taux métabolique et à une hyperthermie. Notez que la ligne de base est toujours proche de 0, donc le CO2 est échangé de manière appropriée.

Juste avant que vous envoyiez le patient BPCO au Aux soins intensifs, l’infirmière vous attrape, car la forme d’onde a maintenant changé.

Ce petit creux dans le plateau alvéolaire est connu comme une « fente de curare. »Cette forme d’onde apparaît lorsque le paralytique commence à se calmer et que le patient essaie de respirer pendant une paralysie partielle. Vous augmentez le goutte à goutte analgésique et le patient est transféré aux soins intensifs.

Résumé

Utilisez un algorithme pour l’analyse de capnographie de forme d’onde.

1. Recherchez la présence de CO2 expiré (une forme d’onde est-elle présente?)
2. Base inspiratoire (Y a-t-il une respiration?)
3. Course ascendante expiratoire (Quelle est la forme, c’est-à-dire raide, inclinée ou prolongée?)
4. Plateau expiratoire / alvéolaire (Est-il en pente, raide ou prolongé?)
5. Descente inspiratoire (est-elle en pente, raide ou prolongée)

Assurez-vous d’évaluer la hauteur, la fréquence, le rythme, la ligne de base et la forme.

Comprendre les formes d’onde et comment les interpréter peut fournir beaucoup d’informations. Nous sommes les maîtres de la réanimation, et c’est un élément essentiel de la prise en charge des patients critiques.

Références / Lectures complémentaires

– Kodali BS. Capnographie à l’extérieur des salles d’opération. Anesthésiologie. 2013 Jan; 118 (1): 192-201.
– Thompson JE, Jaffe MB. Formes d’onde capnographiques chez le patient ventilé mécaniquement. Soins respiratoires. 2005 Jan; 50(1): 100-8; discussion 108-9.
– Blanc L, Romero PV, Lucangelo U. Capnographie volumétrique chez le patient ventilé mécaniquement. Minerve Anestésiol. 2006 Juin; 72(6): 577-85.