L’infection aiguë par le VIH (IAH) fait référence à la brève période après l’infection par le VIH où l’ARN du VIH apparaît pour la première fois dans le sang mais avant que les anticorps spécifiques du VIH ne soient détectables. Les personnes atteintes d’ICA ont une transmissibilité accrue du VIH en raison de l’augmentation de la charge virale dans les sécrétions sanguines et génitales, ce qui le rend central pour la prévention de la transmission secondaire du VIH 1. Alors que certains patients atteints d’une infection aiguë présentent un syndrome viral (appelé syndrome rétroviral aigu ou VIH primaire), la nature bénigne et non spécifique du syndrome rétroviral aigu complique le dépistage efficace 2. Un obstacle important au diagnostic de l’IAH est la nature non spécifique des signes et symptômes associés au syndrome rétroviral aigu. À moins qu’un clinicien ne divertisse le diagnostic dans le différentiel et ordonne un test de diagnostic approprié, le diagnostic sera manqué. Il est essentiel que les cliniciens considèrent l’IAH chez les jeunes adultes atteints de fièvre et d’adénopathie diffuse et que les cliniciens sachent également inclure un test spécifique viral et pas seulement un anticorps anti-VIH comme tests diagnostiques. Les méthodes d’intégration du dépistage de l’ARN du VIH de tous les sangs négatifs en anticorps du VIH pour les populations testées peuvent réduire le nombre de diagnostics manqués pour l’IAH. La mise en commun d’échantillons et les méthodes d’amplification des acides nucléiques se sont révélées être une méthode réalisable et efficace de dépistage de l’infection aiguë par le VIH chez les populations à risque, telles que les personnes observées dans les cliniques de maladies sexuellement transmissibles, les services d’urgence et dans d’autres endroits où le dépistage du VIH est régulièrement fourni ou les personnes à risque d’infection par le VIH peuvent demander des soins 3.
Le diagnostic de l’IAH est bénéfique au niveau individuel du patient et au niveau du grand public dans le cadre des efforts de lutte contre la maladie du VIH. Le traitement précoce du VIH présente une opportunité potentielle d’améliorer la fonction immunitaire et de ralentir la progression vers le SIDA, et d’autres essais sont en cours pour déterminer les avantages cliniques du traitement précoce du VIH 4,5. La transmission du VIH est principalement dictée par la quantité d’inoculum du VIH dans les sécrétions sanguines ou génitales. Cette brève période de charge virale du VIH extrêmement élevée et de réplication virale incontrôlée dans l’IAH dure moins de huit semaines. Le traitement par ARV peut faire chuter précipitamment la charge virale sérique et génitale et potentiellement rendre l’individu « non infectieux » si la charge virale descend en dessous de la détection. D’autres avantages pour la santé publique comprennent des informations épidémiologiques sur les taux d’incidence dans les communautés 6, le regroupement des cas 7, des informations sur les tendances de la résistance aux médicaments 8, l’identification des périodes et des lieux à risque élevé 9,10, la caractérisation moléculaire pour mieux définir les populations de base et le risque sexuel 11, l’identification des groupes à risque élevé marginalisés et autrement cachés 12, et une occasion unique de perturber les réseaux actifs de transmission du VIH.
La cinétique de la transmission et du diagnostic du VIH a des implications profondes pour les efforts de lutte contre la maladie 13,14. La progression biologique et les caractéristiques comportementales conduisant à l’IAH ainsi qu’aux infections sexuellement transmissibles concomitantes exacerbent le risque de transmission secondaire du VIH 15. Comme des charges virales plus élevées sont corrélées à un risque plus élevé de transmission du VIH, l’augmentation de la charge virale dans les sécrétions sanguines et génitales associée à l’IAH augmente la probabilité de transmission 1,16. Des études « rétrospectives » portant sur les taux de transmission 17, des séries de cas montrant une transmission secondaire rapide 18 et des études de couple séro-discordantes prospectives 19 suggèrent toutes fortement une plus grande probabilité de transmission par acte sexuel pendant une infection aiguë par le VIH. Nos propres données du North Carolina AHI program (STAT) suggèrent que la transmission du VIH au cours d’une infection aiguë s’est produite >1:13 à 1:18 actes coïtaux non protégés. Au-delà du risque accru de transmission d’une personne atteinte d’IAH, les partenaires infectés par la suite au cours de cette période courent également un risque accru de transmission du VIH, créant une chaîne de transmission secondaire parmi les populations de base 20.
En plus de ce risque biologique accru de VIH dérivé d’une virémie accrue parmi des populations spécifiques, un risque comportemental accru a également été suggéré au cours de l’ICA. Des études analysant les HARSAH récemment séroconvertis ont révélé des comportements au cours de la période d’infection aiguë par le VIH qui ont probablement facilité la transmission du VIH, et ont diminué peu de temps après le diagnostic 21. Cette composante comportementale du risque de VIH est indépendante de la virémie, mais semble surtout correspondre à une période similaire de comportement à haut risque. Le biais de rappel interfère avec la localisation des réseaux de transmission actifs du VIH, car il a tendance à augmenter à mesure que le temps s’écoule de la rencontre sexuelle 22. Il est urgent de trouver des personnes atteintes d’ICA le plus tôt possible après l’infection, tant pour la santé publique que pour le bien-être individuel.
Sued et al, dans leur article décrivent les caractéristiques épidémiologiques et cliniques de la cohorte de patients atteints d’IAH qu’ils ont suivis de manière prospective. Cela représentait près de 3 % de toutes les nouvelles infections à VIH diagnostiquées au cours d’une période de sept ans. Les symptômes étaient non spécifiques, seules la fièvre et l’asthénie étant presque universelles (respectivement 98 % et 86 %)23. Des études antérieures suggèrent que les symptômes d’un syndrome rétroviral aigu surviennent chez 40 à 90% des patients 13. Notre propre expérience en Caroline du Nord a révélé que 70% des personnes développaient une maladie rétrovirale aiguë, mais que moins de 50% présentaient des symptômes au moment du diagnostic. Le développement de symptômes est associé à une virémie de haut niveau et à la réponse immunitaire initiale au VIH. On ignore beaucoup de choses sur la signification pronostique du syndrome rétroviral aigu, mais la gravité de la maladie peut refléter une difficulté de la réponse immunitaire de l’hôte à contrôler la réplication virale et a été corrélée à une progression plus rapide de la maladie 13. Sued, et al étayent davantage cette conclusion avec la progression plus rapide de la maladie rapportée chez ceux qui n’ont pas reçu de TAR (42,3% contre 12,3%)23. Il est, pour cette raison, inquiétant de constater que le pourcentage d’individus commençant par un traitement antirétroviral a diminué au cours de la période observée, passant de 79% à 49%. Le taux élevé de dyslipidémie et de lipodistrophie peut être attribuable au choix de la TAR ou refléter un « défaut » de la réponse immunitaire de l’hôte avec une mauvaise réponse à la réplication virale puisque la majorité des individus de la cohorte présentaient un syndrome rétroviral aigu.
Le moment du diagnostic du VIH est essentiel à la réponse ultérieure de la santé publique et à la prévention de la transmission inconsciente du VIH. Selon le seuil utilisé pour un vrai positif, le test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) utilisé pour la surveillance aiguë du VIH peut être positif au cours de la première semaine d’infection. Certains tests ELISA de troisième génération peuvent être positifs dès trois semaines après l’infection par le VIH, par rapport aux deux semaines nécessaires pour une antigénémie positive p24 16. La sensibilité du test utilisé pour détecter le VIH ou la réponse anticorps spécifique au VIH n’est qu’un facteur dans le diagnostic du VIH aigu. La fréquence des tests de dépistage du VIH répétés dans les groupes à haut risque aura également une incidence sur la capacité de diagnostiquer les individus pendant la période de l’ICA. Il est également essentiel que les cliniciens connaissent la présentation de l’IAH ainsi qu’un indice élevé de suspicion, car les taux d’anticorps détectables peuvent ne pas être présents à la hauteur maximale de la virémie et à l’apparition des symptômes. Les antécédents cliniques appropriés, tels que les facteurs de risque sexuels signalés par la consommation de drogues par voie intraveineuse, associés à des signes et symptômes physiques d’une maladie rétrovirale aiguë, devraient inciter à commander des tests diagnostiques appropriés. Sued et ses collègues ont cherché des preuves d’ICA dans cette population à haut risque et ont donc pu reconnaître et diagnostiquer l’ICA.
Les hôpitaux de l’Université de Caroline du Nord ont récemment mis en œuvre un dépistage systématique de l’ARN du VIH de tous les anticorps ELISA du VIH négatifs ou du sang indéterminé par Western Blot afin de réduire la surveillance clinicienne de l’IAH. Lorsqu’il est utilisé avec la mise en commun d’échantillons, le TAAN VIH offre une méthode sensible et spécifique de détection de l’infection aiguë par le VIH avant la période de plus grande transmissibilité 3,23. Le programme STAT de Caroline du Nord illustre à quel point la surveillance aiguë du VIH dépend grandement du temps. Au cours de la période allant de novembre 2002 à novembre 2005, 63 patients de 110 sites de consultation et de dépistage publics étaient positifs pour l’ARN et négatifs pour les anticorps. Trouver des personnes atteintes d’une infection aiguë au VIH et leurs partenaires sexuels récents donne un aperçu des réseaux sexuels VIH à la pointe de l’épidémie. Du point de vue de la santé publique, les données probantes à l’appui d’une transmissibilité accrue du VIH au cours d’une infection aiguë justifient des activités de recherche de cas et de prévention étroitement liées.
La présentation clinique de l’IAH est, au mieux, non spécifique et peut ressembler étroitement à une foule d’autres maladies de type » viral ». Des antécédents récents de rapports sexuels non protégés ou de consommation de drogues injectables associés à des signes / symptômes caractéristiques tels que fièvre, éruption cutanée ou adénopathie devraient alerter les cliniciens de l’examen du diagnostic. L’éducation des cliniciens et des patients concernant le syndrome rétroviral aigu et l’accès à des tests de dépistage fréquents du VIH est essentielle pour l’identification de l’IAH.
La fermeture de la période de transition entre l’acquisition et le diagnostic de l’infection par le VIH par le dépistage systématique de l’infection aiguë par le VIH est une opportunité majeure de santé publique qui nécessite une étude et un examen plus approfondis. L’entretien des cas doit être mieux relié à la prévention du VIH, compte tenu de ce que nous savons de la transmissibilité accrue du VIH associée à une infection aiguë par le VIH. Dans la plupart des régions du monde, les médecins ne parviennent pas à diagnostiquer une infection aiguë par le VIH; les entretiens de cas sont sous-utilisés; et le contrôle de la maladie basé sur la surveillance aiguë du VIH reste un avantage théorique. Étant donné que la transmissibilité accrue du VIH associée à une infection aiguë par le VIH est soutenue par le programme STAT 3 et les données de transmission de la Caroline du Nord, l’identification des infections aiguës par le VIH et le suivi de leurs partenaires devraient être examinés plus avant. L’analyse des personnes / lieux / périodes à haut risque impliqués dans une transmission active du VIH doit être envisagée dans d’autres endroits, en tant que stratégie complémentaire aux tests de dépistage du VIH sensibles – moins sensibles. Malgré le soutien des CDC américains et le travail sur le terrain, la détection systématique de l’infection aiguë par le VIH et les entretiens de cas n’ont pas encore été largement appliqués.
Certains ont des doutes persistants sur le dépistage aigu centré sur le VIH et le contrôle de la maladie. Les limites de l’approche proposée comprennent des coûts de test plus élevés, des problèmes de performance du test NAAT et un prélèvement sanguin veineux requis. De plus, la nécessité d’une confirmation de Western Blot de suivi pour les clients vraisemblablement positifs rend les tests anonymes difficiles. Compte tenu de l’adoption accrue associée au dépistage rapide du VIH, du suivi plus long et du refus potentiellement plus important des prélèvements sanguins requis pour le dépistage aigu du VIH, les stratégies visant à intégrer le dépistage de l’IAH semblent justifiées. Le programme STAT de Caroline du Nord a montré que l’identification des infections aiguës à VIH et le contrôle des maladies peuvent être mis en œuvre à très grande échelle tout en préservant les performances des tests et un faible coût. Sued et associés font preuve d’une approche supplémentaire en suivant prospectivement les groupes à haut risque dans l’espoir de reconnaître l’IAH. Même avec l’augmentation des coûts et le taux de refus potentiellement plus élevé associés à cette stratégie, les avantages en matière de santé publique exigent une étude et un examen plus approfondis de ces nouvelles approches.
Une vaste expérience en santé publique de la lutte contre la syphilis suggère que les enquêtes épidémiologiques axées sur la lutte contre la maladie liées à la transmission active parmi les principaux groupes à haut risque pourraient constituer une approche de santé publique plus efficace de la lutte contre le VIH, alors qu’elles ne feraient que recommander un dépistage universel du VIH. Alors que les systèmes traditionnels de surveillance du VIH fournissent des estimations plus larges de l’incidence globale du VIH, il est très peu probable que de telles enquêtes échantillonnent adéquatement les populations qui nient les comportements à haut risque ou les zones à forte morbidité pour fournir le type d’informations détaillées essentielles à l’arrêt des réseaux de transmission actifs.
Les systèmes de détection et de contrôle des infections aiguës à VIH permettent aux cliniciens et aux autorités de santé publique de mieux comprendre quand, où, pourquoi et qui des nouvelles infections à VIH. La détection systématique du VIH aigu et de la lutte contre la maladie offre un nouveau plan pour organiser le dépistage du VIH, rapprocher l’acquisition et le diagnostic du VIH et élargir les programmes de prévention potentiels. Plusieurs sources de données soutiennent un nouveau paradigme de détection aiguë du VIH et de contrôle de la maladie, mais il est nécessaire d’approfondir les recherches et de poursuivre la réplication.