Réduction Mammaplastie
La macromastie est la condition d’avoir des seins anormalement gros. Cliniquement, la condition est définie comme une hypertrophie mammaire avec des résultats pathologiques associés qui sont le résultat direct ou indirect d’un excès de poids, de volume et / ou d’une malposition mammaire. Bien que l’hypertrophie mammaire puisse entraîner une macromastie symptomatique, étant donné que les formes et les tailles du corps varient considérablement, il n’existe aucune mesure universelle pour décrire une macromastie cliniquement importante. Les gros seins peuvent entraver les activités physiques telles que l’exercice, le sport et le travail intense. Le pli inframammaire peut être difficile à atteindre pour beaucoup de ces patients, ce qui rend l’hygiène dans cette région plus ardue. Cette peau inframammaire est à risque de macération et de modifications intertrigineuses et donc d’infection.
Bien que le traitement chirurgical de la macromastie soit décrit depuis plus de 100 ans, les techniques précoces impliquaient une mastectomie ou une simple amputation du sein. Étant donné que la plupart des éléments techniques essentiels de la mammaplastie de réduction avaient été développés dans les années 1930, d’autres progrès ont résulté des améliorations du placement de l’incision cutanée, de la conception du pédicule et des modèles de résection parenchymateuse.47 En 1956, Wise a étendu ce concept, aboutissant à la cicatrice en T inversée.48 En plus de construire un système de classification pour la ptose mammaire, Regnault a décrit en 1976 la mammoplastie B, qui limitait la cicatrice inframammaire à la partie latérale du sein. L’approche de la cicatrice verticale, décrite pour la première fois par Lassus en 1970 et popularisée par Lejour dans les années 1990, a éliminé toute la cicatrice inframammaire.49,50
La mammaplastie de réduction implique généralement l’ablation de 400 à 2000 g de tissu mammaire, ainsi qu’une procédure de resserrement de la peau, ou mastopexie. Avant de procéder à une intervention, les mammographies doivent être commandées conformément aux directives établies par le National Cancer Institute, l’American Cancer Society et l’American College of Radiology, qui recommandent toutes des mammographies annuelles (une fois par an) pour les femmes de plus de 40 ans. Des études de laboratoire préopératoires sont nécessaires en fonction de l’âge et de la santé du patient. Il existe différentes techniques de mammaplastie de réduction réalisées. La procédure peut être effectuée en ambulatoire ou en séjour de 23 heures.51 Les marquages préopératoires sont effectués avec le patient en position debout. La détermination de la hauteur correcte de la position du mamelon est la clé de la préservation de l’esthétique mammaire après la réduction. Chez la plupart des patients, le mamelon doit être au niveau ou légèrement au-dessus du pli inframammaire. Il est important d’éviter de placer le mamelon trop haut car c’est le problème esthétique le plus difficile à corriger. Le nouvel emplacement du mamelon est déterminé en transposant le pli inframammaire à la surface antérieure du sein. La poitrine doit être légèrement soutenue pour tenir compte de l’élévation du pli inframammaire, et la distance entre l’encoche sternale et le nouveau mamelon est généralement comprise entre 19 et 22 cm. Une fois l’emplacement approprié du mamelon déterminé, les incisions cutanées restantes sont marquées. De plus, la ligne médiane de la poitrine, chaque méridien de la poitrine et les plis inframammaires sont marqués.
Les deux composantes de la réduction sont le motif de fermeture de la peau et le pédicule de perfusion du mamelon. Les techniques les plus courantes sont une fermeture cutanée en T inversé avec un pédicule aréolaire mamelon inférieur ou une fermeture cutanée verticale avec un pédicule aréolaire mamelon supérieur / superomédial. La mastopexie corrige la ptose mammaire en resserrant la peau sans enlever le tissu mammaire. Ces deux procédures peuvent être effectuées sans effets indésirables sur la palpation ou le diagnostic mammographique des futures masses mammaires. La mammaplastie de réduction peut être la seule procédure indiquée chez les patients mastectomisés qui ne veulent pas de reconstruction. Une poitrine unilatéralement grosse provoque souvent plus de douleurs au cou et au dos que l’élargissement bilatéral en raison de l’asymétrie marquée du poids. Chez les patientes qui ont une reconstruction mammaire, les procédures de mammaplastie de réduction ou de mastopexie sont essentielles à la symétrie, ce qui est la raison de la reconstruction.52
Un suivi à long terme est nécessaire pour évaluer le résultat esthétique, la maturation de la cicatrice, le soulagement des symptômes et la satisfaction du patient.53 Après une mammaplastie de réduction, les patients signalent systématiquement une amélioration des symptômes physiques.54 L’amélioration postopératoire objective est documentée à l’aide de photographies et de mesures. Les symptômes subjectifs tels que maux de tête, douleurs aux bras et diminution de la douleur mammaire sont partiellement ou complètement soulagés chez plus de 90% des patientes. Une enquête auprès des patients a indiqué que près de 100% des répondants demanderaient définitivement ou probablement à nouveau la procédure.55
Bien que les patientes soient très satisfaites de l’amélioration des symptômes et de l’image corporelle, les réductions mammaires présentent un taux de complications relativement élevé. Entre 42 % et 50% des patients présentaient des complications, 15% étant considérées comme majeures et 5% nécessitant une chirurgie corrective.56 patientes qui subissent une chirurgie du sein sont sujettes aux complications qui accompagnent toute opération, y compris les réactions anesthésiques, la douleur, l’infection, les saignements, les hématomes, les séromes et les emboles pulmonaires. Les complications spécifiques à la réduction mammaire appartiennent à l’une des trois principales catégories: insuffisance vasculaire, dysfonctionnement mamelon-aréole ou déficit esthétique.
Une insuffisance vasculaire peut entraîner la perte des lambeaux cutanés ou du mamelon. Si les lambeaux cutanés sont affectés, c’est le plus souvent au niveau de la partie inférieure du membre vertical à sa jonction avec l’incision inframammaire. Cette dégradation de la plaie est généralement relativement faible et peut, dans la plupart des cas, être traitée avec des soins locaux de la plaie. Une diminution subclinique de la perfusion du mamelon se produit chez un nombre important de patients.57 L’affaissement partiel ou complet du mamelon est un événement dramatique, mais heureusement rare.58,59 Une nécrose du mamelon peut survenir à la suite d’une tension excessive de la peau ou d’une torsion ou d’une compression du pédicule. S’il est identifié tôt, le compromis du mamelon peut être résolu en veillant à ce que le pédicule ne soit pas rétréci d’une manière ou d’une autre, en libérant une enveloppe cutanée trop serrée ou en se convertissant à une procédure de greffe de mamelon libre. Une nécrose graisseuse secondaire à une mauvaise perfusion du tissu adipeux du sein peut entraîner des zones focales de tissu ferme ou même calcifié, ce qui peut être douloureux et, comme indiqué précédemment, confondre la surveillance du cancer.
Le dysfonctionnement du complexe mamelon-aréole comprend à la fois une perte d’innervation et une incapacité à lactater. L’hypesthésie sensorielle peut être partielle ou complète et peut être permanente ou temporaire. Bien que des mesures objectives démontrent une diminution de la sensibilité à la douleur, à la pression et au toucher léger, les rapports subjectifs des patients indiquent que dans la plupart des cas, aucune déficience sensorielle n’est perceptible dans plusieurs semaines après la chirurgie. Diverses techniques offrent différents taux de changements sensoriels, la greffe de mamelon libre démontrant le taux de préservation sensorielle le plus faible. En général, l’innervation sensorielle est plus susceptible d’être maintenue si le fascia pectoral est préservé. Il existe peu d’études pour évaluer le taux de lactation chez les patientes post-réduction.53 La plage de conservation de la capacité d’allaiter semble être supérieure à 50%; cependant, dans de nombreux cas, une supplémentation est nécessaire.
Les résultats esthétiques peuvent être les plus difficiles à évaluer et à atteindre.54 L’asymétrie est généralement présente en préopératoire et, quelle que soit la technique utilisée ou l’expérience du chirurgien, elle sera présente dans une certaine mesure en postopératoire. Si la distance entre le mamelon et le pli inframammaire est trop longue, le sein « s’enfonce” et le tissu glandulaire apparaîtra ptotique sur plusieurs mois, même si le mamelon est au pli inframammaire. La planéité du pôle supérieur et la plénitude latérale peuvent également apparaître comme des résultats indésirables tardifs. Un mauvais positionnement du mamelon peut conduire à la perception qu’il est trop élevé par rapport à la partie la plus saillante du monticule mammaire, un problème difficile à corriger. Alternativement, le mamelon peut sembler trop bas, à un point en dessous du site de projection maximale du monticule mammaire. Cette position basse est esthétiquement sous-optimale mais plus facile à corriger qu’un positionnement haut. Les incisions guérissent généralement bien, la cicatrice inframammaire étant généralement la plus visible au fil du temps. Souvent, l’incision verticale devient presque imperceptible avec le temps, et cela est particulièrement vrai chez les patients ayant des tons de peau plus pâles. Les complications après une réduction mammaire sont le plus souvent mineures. En cas de besoin, une révision chirurgicale peut généralement être effectuée avec le patient sous anesthésie locale au bureau ou en ambulatoire. Un conseil préopératoire attentif et une planification opératoire individualisée peuvent aider à garantir le maintien des niveaux de satisfaction particulièrement élevés pour la mammaplastie de réduction (Fig. 33.28).