Discussion
Il s’agit d’un rapport de cas d’un patient atteint du syndrome néphrotique (NS), dont la biopsie rénale a montré le schéma morphologique de deux maladies différentes. Les irrégularités GBM par les dépôts LM, IgG et PLA2R par IF, et les dépôts sous-épithéliaux denses en électrons par TEM sont caractéristiques de la néphropathie membraneuse au stade II 2. De plus, les résultats LM de glomérulosclérose focale et segmentaire, d’hypertrophie des podocytes et de lésion de la pointe, et les résultats TEM d’effacement du processus du pied caractérisent la podocytopathie FSGS 12. Il n’y avait aucune preuve de maladies secondaires.
Les MGN et les FSG sont des causes importantes de NS chez l’adulte, les MGN étant responsables de 20% des cas et les FSG de 40% des cas. La pathogenèse de la MGN implique la formation d’immunocomplexes dans la région sous-épithéliale et elle est considérée comme une maladie auto-immune limitée au rein car la formation d’immunocomplexes est due à la liaison de l’immunoglobuline à l’antigène podocytaire PLA2R in situ, ce qui conduit à l’activation du système du complément, provoquant une lésion podocytaire et par conséquent une NS et une insuffisance rénale13. La FSGS est une podocytopathie dans laquelle une lésion glomérulaire est causée par des modifications intrinsèques et / ou extrinsèques des podocytes, ce qui entraîne un effacement du processus du pied et une sclérose12.
Le MGN a une évolution clinique très variable, car il peut y avoir des patients présentant une rémission spontanée de protéinurie, une protéinurie persistante et une progression vers une insuffisance rénale1. La glomérulosclérose est une découverte courante de MGN et ces patients ont généralement une pression artérielle plus élevée, une durée de protéinurie plus longue, une hématurie persistante et des taux de créatinine plus élevés par rapport aux patients sans cette découverte. Par ailleurs, une fibrose interstitielle marquée et une atrophie tubulaire ainsi que la présence d’athérosclérose sont observées, indiquant un pronostic plus défavorable pour ces patients, ce qui représente probablement une évolution du MGN vers la chronicité. La plupart de ces cas présentent des MGN à des stades plus avancés, tels que III et IV, car la glomérulosclérose pourrait être due à des lésions des podocytes résultant de la progression de la maladie elle-même, générant des changements actifs et dégénératifs dans ces cellules, conduisant à l’adhésion à l’épithélium pariétal et au développement de la sclérose14,15.
Bien que la glomérulosclérose dans le MGN puisse être liée à la progression naturelle de la maladie, la sclérose dans ce cas n’est probablement pas liée aux dommages épithéliaux causés par la progression de la maladie à des stades avancés, mais représente très probablement une caractéristique morphologique de la maladie glomérulaire primaire FSGS. Par conséquent, ces patients ont très probablement des FSG primaires et des MGN primaires comme deux maladies qui se chevauchent, comme une sclérose segmentaire focalement comme lésion de la pointe, des glomérules avec hypertrophie des podocytes et des podocytes détachés dans l’espace urinaire, suggèrent fortement une sclérose segmentaire due à des podocytopathies16. En revanche, la sclérose segmentaire due aux cicatrices se présente généralement comme une sclérose avec des zones hypocellulaires et une adhésion à la capsule de Bowman.
Ce fait corrobore la littérature qui montre qu’environ 78% des patients atteints de FSG avec MGN présentent une sclérose segmentaire avec podocytes hypertrophiques en plus de l’hypertension, de l’hématurie et d’une protéinurie plus élevée par rapport aux patients atteints de MGN sans sclérose17.
Un cas d’une jeune femelle d’âge similaire à notre patiente, chez laquelle une sclérose segmentaire accompagnée d’hypertrophie des podocytes, de dépôt d’IgG finement granulaires et d’effacement des pédicelles du processus du pied a été observé, a suggéré la concomitance des deux entités9.
Notre patient présentait un profil primaire de marquage des anticorps compatibles MGN, puisque des dépôts de PLA2R et d’IgG4 ont été trouvés lors de la biopsie. Il a été observé récemment que les patients atteints de MGN associés à des FSG présentent des profils cliniques et auto-anticorps compatibles avec le MGN primaire. Environ 80% des patients atteints de MGN-FSGS présentaient des PLA2R circulants, similaires à ceux atteints de MGN seul. Chez les patients atteints de FSGS seuls, le dépistage du PLA2R était négatif. De même, 75% des patients présentant des lésions combinées et 79% des patients atteints de MGN présentaient une expression glomérulaire PLA2R positive. De plus, les patients présentant une MGN avec ou sans sclérose ont présenté un dépôt glomérulaire d’IgG4 contrairement aux patients présentant uniquement des FSGS18.
En ce qui concerne l’évolution clinique, après un an, notre patient est entré en rémission spontanée. Ensuite, la maladie a progressé vers une protéinurie de base de 2,655 mg / 24h, jusqu’au moment présent. Il a été rapporté que la présence de sclérose dans le MGN est liée à un pire pronosis19. Après un suivi de 3 ans, 64 patients présentant des lésions combinées présentaient une évolution moins bonne que les patients ne présentant que du MGN, ce qui n’était pas lié à des stades plus avancés du MGN20. Cela montre que l’apparition des deux maladies qui se chevauchent peut prédire l’évolution clinique des patients atteints de MGN indépendamment de la stadification.
Au vu de nos résultats et des descriptions de la littérature, nous concluons que les FSGS et les MGN peuvent être superposés, mais le mécanisme de concomitance n’est pas connu. Une lésion glomérulaire initiale peut prédisposer l’apparition d’une maladie à médiation immunocomplexe due à une lésion de la barrière de filtration glomérulaire13. Ainsi, les dommages aux podocytes dans les FSG peuvent entraîner la formation d’immunocomplexes sous-épithéliaux par exposition d’antigènes locaux, comme observé chez un patient chez qui, après 7 ans de diagnostic de FSG, avait du MGN dans une deuxième biopsie8, indiquant que la lésion primaire des FSG pourrait avoir conduit au développement de MGN. De plus, les lésions du MGN peuvent entraîner l’émergence de FSGS, car les dépôts sous-épithéliaux peuvent entraver l’adhésion des podocytes au GBM par l’intégrine α3β1, entraînant une perte de podocytes. Les zones dénudées de GBM favorisent l’adhésion de ces régions à l’épithélium pariétal avec formation de synéchies, oblitération capillaire et sclérose ultérieure, développant une glomérulosclérose segmentaire 15.
Certains cas de MGN présentent une glomérulosclérose segmentaire focale généralement associée à la progression de la maladie. Cependant, nous rapportons un cas de patient qui semblait avoir des FSG et des MGN, tous deux primaires, car les caractéristiques morphologiques de la biopsie et de l’évolution clinique suggéraient fortement la concomitance des deux maladies glomérulaires primaires. Néanmoins, les mécanismes de blessure dans ces cas sont encore incertains. Par conséquent, d’autres études sont nécessaires pour élucider le chevauchement de ces glomérulopathies primaires.