US Pharm. 2012; 37(8): HS-8-HS-12.
La septicémie est un phénomène trop fréquent chez les patients hospitalisés, en particulier dans les USI. Ces infections proviennent d’un certain nombre de sources différentes et peuvent être difficiles à gérer. De nombreux facteurs doivent être pris en compte dans le traitement de la septicémie, notamment le choix des antibiotiques, les allergies des patients, les sensibilités locales, l’origine, le site et la source de l’infection, etc. En plus d’être difficile à gérer, la septicémie contribue de manière significative au fardeau des soins de santé et à des problèmes de morbidité et de mortalité associés considérables.
Plus de 750 000 cas de septicémie surviennent chaque année aux États-Unis, ce qui coûte au système de santé environ 17 milliards de dollars par an.1,2 On estime qu’entre 15% et 35% des patients hospitalisés souffrent de septicémie.1,2 L’infection liée à la septicémie est l’une des raisons les plus courantes de l’hospitalisation en soins intensifs et représente environ 40% des dépenses totales en soins intensifs.1,3 En outre, la septicémie est considérée comme l’une des principales causes de décès dus à des soins intensifs non cardiac, avec des taux de mortalité approchant les 30%.1,3 Une prise en charge adéquate est essentielle pour réduire la morbidité, la mortalité et les coûts associés à ces infections.
Pour comprendre la septicémie, une compréhension de base de plusieurs termes est nécessaire. La bactériémie est simplement la présence de bactéries dans le sang.4 Le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) est désigné par deux ou plusieurs des symptômes cliniques suivants: (1) température corporelle > 38 ° C ou < 36 ° C; (2) heart rate >90 beatsper minute; (3) respiratory rate >20 breaths per minute or PaCO2 (partial pressure of carbon dioxide in arterial blood) <32 mmHg; (4) WBC count >12,000 or <4,000 or bands >10%.4 Sepsis may be defined as an infection with a positive systemic response (SIRS).5 Le syndrome de dysfonctionnement de plusieurs organes (MODS) fait référence à une condition dans laquelle l’homéostasie ne peut pas être maintenue indépendamment chez un patient gravement malade avec une fonction organique altérée.4La septicémie peut également être classée comme une septicémie grave ou un choc septique.La septicémie survenant en association avec des MODS ou une hypoperfusion est appelée septicémie sévère.4 Le choc septique fait référence à une hypoperfusion induite par la septicémie malgré une réanimation hydrique adéquate.6
L’ÉTIOLOGIE ET LES FACTEURS DE RISQUE
Le sexe masculin et l’âge accru sont associés à un risque plus élevé de contracter une septicémie.1,2,7 Le taux d’infection augmente avec l’augmentation de la durée du séjour aux soins intensifs et l’aggravation du degré de défaillance des organes.3 Le TABLEAU 1 répertorie les prédicteurs de mortalité chez les patients atteints de septicémie.1-3
Site et source d’infection
Actuellement, le site le plus fréquent de septicémie est les voies respiratoires, représentant 30% à 60% des infections.1-3 Le deuxième site le plus courant varie selon l’emplacement géographique.1-3 aUx États-Unis, la circulation sanguine est le deuxième site d’infection le plus courant, suivie des voies urinaires, puis de l’abdomen.1 Au niveau international, l’abdomen occupe la deuxième place, avec la circulation sanguine à 20% et les voies urinaires à 14%.2,3 Les infections acquises en USI surviennent fréquemment dans les poumons, sont liées à l’accès au cathéter ou impliquent des sites urinaires.2
La septicémie acquise en USI est plus susceptible d’avoir une étiologie microbienne mixte.Les bactéries 2Gram-positives et gram-négatives sont actuellement en compétition pour le rôle de l’agent pathogène le plus responsable de l’infection; les bactéries anaérobies et les champignons sont moins fréquemment impliqués.1-3
Bactéries Gram-positives: Les bactéries à Gram positif sont apparues comme l’agent pathogène le plus souvent associé à la septicémie.2,7 Cela n’a cependant pas toujours été le cas. Les bactéries à Gram négatif étaientles principaux organismes responsables jusqu’en 1987, après quoi les bactéries à gram positif sont apparues comme le leader. Les bactéries à Gram positif représentent maintenant environ 50% de tous les cas de septicémie.2,7 Parmi ceux-ci, les espèces de Staphylocoques (à savoir Staphylococcus aureus) sont les plus souvent observées, 14% des cultures isolant des S aureus résistants à la méthicilline (SARM).2,3
Bactéries à Gram négatif: Le deuxième organisme causal le plus courant dans la septicémie est généralement des agents pathogènes à gram négatif.1,2Fait intéressant, une étude de 2009 sur les infections en USI impliquait des bactéries à gram négatif comme cause de 62% de toutes les infections liées à l’USI.3 Les espèces de Pseudomonas et Escherichia coli sont les principaux organismes à l’origine de la septicémie associée à gram négatif.2,3
Bactéries anaérobies: Les bactéries anaérobies ont également été impliquées en tant qu’organismes responsables des infections à septicémie, mais à un taux d’environ 4% seulement.2 Les bactéries anaérobies les plus fréquemment associées sont les bacilles à gram négatif, principalement Bacteroides fragilis.8 Les autres anaérobies couramment impliqués comprennent les espèces de Peptostreptococcus et de Clostridium.8 Ces agents pathogènes ont été régulièrement observés en conjonction avec d’autres organismes causatifs connus et des infections intra-abdominales (50% à 70%).8 Une augmentation de 20 % de la mortalité et une augmentation de 16 jours de la durée du séjour à l’hôpital ont été notées avec les infections à B fragilis.8
Champignons: Les champignons sont des organismes responsables dans environ 17% des cas de septicémie.2 Candida albicans est le champignon le plus souvent impliqué, représentant 13% des infections fongiques liées à la septicémie.2
THÉRAPIE DE SOUTIEN
La campagne Surviving Sepsis fournit de fortes recommandations concernant le soutien hémodynamique et le traitement d’appoint en cas de septicémie. Voir le TABLEAU 2 pour les recommandations actuelles.
GESTION DE L’infection
La gestion de l’infection est nécessaire afin de réduire la morbidité et la mortalité associées à la septicémie. Il est important de se rappeler queles cultures doivent être obtenues avant le début de la thérapie antimicrobienne; cependant, les antibiotiques ne doivent pas être retardés si les cultures ne peuvent pasobtenir en temps opportun. L’antibiothérapie doit être réévaluée tous les jours pour s’assurer que la thérapie est appropriée et que le patient répond adéquatement aux événements indésirables minimes. Les lignes directrices actuelles recommandent la poursuite des antibiotiques pendant 7 à 10 jours; toutefois, si la source s’avère non infectieuse, le traitement antimicrobien devrait être interrompu rapidement.6
Délai de traitement
Les lignes directrices actuelles recommandent que le traitement antimicrobien soit instauré dans l’heure qui suit l’identification du choc septique.6dans un examen rétrospectif, lorsque la thérapie antimicrobienne a été initiéedans les 30 minutes à 1 heure du début de l’hypotension, les taux de survie étaient élevés (environ 80%).9 Les taux de survie ont chuté rapidement lorsque le traitement antimicrobien a été retardé à moins de la sixième heure (42 %).6,9 Une étude Cochrane récente, cependant, n’a trouvé aucune donnée prospective à l’appui de la conclusion selon laquelle l’initiation précoce d’antimicrobiens à large spectre réduit les taux de mortalité chez les patients atteints de septicémie sévère.10 Cependant, l’initiation rapide d’un traitement antimicrobien demeure importante en cas de suspicion d’infection.8,11
Thérapie antimicrobienne empirique
Le choix de l’agent antimicrobien peut parfois être intimidant.Il faut tenir compte de l’origine (c.-à–d. acquise dans la communauté ou par les soins de santé), du site et de la source de l’infection. Les antibiotiques récemment utilisésdevraient être évités si possible, et les susceptibilités locales devraient être prises en compte. Les antibiotiques à large spectre sont idéaux pour la thérapie empirique, commeils fournissent une couverture de plusieurs organismes. Quelques suggestions pour la gestion empirique suivent. Bien sûr, il est important d’utiliser la cliniquejugement, prise en compte des susceptibilités locales et prise en compte des allergies du patient lors de l’initiation d’antibiotiques empiriques chez n’importe quel patient.En outre, le traitement de la cause sous-jacente peut justifier l’utilisation d’antibiotiques supplémentaires.
Monothérapie versus Association Thérapeutique: Il a été démontré que l’efficacité du carbapénème en monothérapie était égale à la combinaison d’un bêta-lactame et d’un aminoglycoside.12 La monothérapie à la céphalosporine de troisième ou quatrième génération s’est avérée aussi efficace qu’un bêta-lactame ou une clindamycine plus un aminoglycoside.12de plus, chez les patients atteints de pneumonie, d’infections intra-abdominales ou de septicémie néonatale, une efficacité égale a été démontrée pour les pénicillines à spectre étendu avec ou sans inhibiteur de la bêta-lactamase par rapport à l’amoxicilline-clavulanate, à la pipéracilline-tazobactam, à l’orclindamycine en association avec un aminoglycoside.12 Plusieurs de ces études présentent toutefois des limites. La plupart des études ont utilisé différentes bêta-lactames, ont impliqué de petits échantillons (< 200patients) et ont inclus très peu de patients atteints de septicémie sévère ou de choc septique.12 En général, il a été démontré que les antibiotiques bêta-lactamines sont aussi efficaces que la thérapie combinée avec des bêta-lactamines et des aminoglycosides, avec moins de complications rénales.13 Cependant, de nombreux experts recommandent un traitement combiné chez les patients neutropéniques et lorsque certaines bactéries sont suspectées, telles que Pseudomonas aeruginosa.6,11,14
Le point à retenir est que la monothérapie avec des bêta-lactames à large spectre, bien qu’aussi efficace que les bêta-lactames plus l’anaminoglycoside, peut ne pas convenir à tous les patients.6,11,12,14
SARM: La couverture empirique du SARM est importante, car des taux de mortalité plus élevés ont été associés à un traitement antibiotique inapproprié.15,16 La vancomycine est souvent utilisée comme thérapie empirique pour les cas suspects de dyspnée. Il est important de s’assurer que l’inhibiteur minimumla concentration est ≤1 mcg / mL à la réception des cultures.15 Dans le cas contraire, d’autres traitements antibiotiques sensibles au SARM (p. ex. linézolide, tigécycline, ceftaroline ou daptomycine) doivent être envisagés.
Sites d’infection
Poumon: Si le site d’infection suspectée est thelung, l’origine de l’infection doit être prise en compte. Si l’infection est acquise par la communauté, les pathogènes probables comprennent Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, les espèces Legionella et Mycoplasma pneumoniae.14les fluoroquinolones respiratoires en monothérapie ou un macrolidéantimicrobien, en plus d’un bêta-lactame (comme une céphalosporine de troisième ou quatrième génération), sont de bonnes options empiriques pour les infections respiratoires acquises en communauté.14 Les infections acquises ou associées aux soins de santé sont souvent causées par les espèces de Pseudomonas, le SARM, les espèces de Klebsiella et les bactéries anaérobies.14ces infections peuvent être traitées empiriquement avec l’association d’acarbapénème ou de pipéracilline-tazobactam, en plus de la lévofloxacine ou de l’orciprofloxacine, plus de la vancomycine.11,14
Infections de la circulation sanguine liées au cathéter IV: Les bactéries courantes associées aux infections liées au cathéter IV comprennent Staphylococcus epidermidis, S aureus, les bacilles gram négatifs aérobies et les espèces de Candida.14 La vancomycine plus la pipéracilline – le tazobactam est une option pour le traitement empirique.11,14 Si Candida est suspecté, un traitement antifongique doit être envisagé.14
Voies urinaires: Les agents pathogènes urinaires comprennent les bacilles à gram négatif aérobies, tels que E coli, les espèces de Proteus, les espèces de Pseudomonas et les espèces d’entérocoques.14,17 Pour les infections urinaires acquises dans la communauté, le traitement empirique avecciprofloxacine ou lévofloxacine est un bon choix, tout comme le traitement avecamoxicilline-clavulanate.14 La résistance aux fluoroquinolones augmente dans certaines régions, de sorte qu’une attention particulière doit être accordée aux vulnérabilités locales dans ces cas. Pour les infections urinaires acquises ou associées aux soins de santé, un traitement empirique à la ciprofloxacine ou à la lévofloxacine peut être envisagé, tout comme un traitement à la pipéracilline–tazobactam ou au céfépime.14 Les agents pathogènes à couvrir empiriquement pour les infections acquises ou associées aux soins de santé comprennent les espèces de Pseudomonas, le SARM, les espèces de Klebsiella et les anaérobies.14Si le SARM est suspecté, la vancomycine doit être ajoutée au regimen empirique. Le traitement avec des carbapénèmes est également approprié; cependant, il convient de faire preuve de prudence dans les zones présentant des taux élevés d’entérobactéries productrices de spectrumbeta-lactamase étendue.17
Abdomen: Les bacilles à gram négatif aérobies, les anaérobies et les espèces de Candida sont généralement associés à des infections intra-abdominales.14 Ces infections peuvent être traitées empiriquement par un carbapénème ou une pipéracilline-tazobactame avec ou sans aminoglycoside.11,14 Un traitement antifongique doit être envisagé.11,14 En cas de suspicion de fragilisor B d’autres bactéries pouvant résister aux pénicillines, l’utilisation d’acarbapénème, de métronidazole ou d’une combinaison de pénicilline et d’inhibiteur de la bêta-lactamase doit être envisagée.8,11
Source peu claire: Si la source de l’infection est inconnue ou difficile à déterminer, les options de traitement empiriques incluent les carbapénèmes et la vancomycine.14 Ces médicaments couvrent un large éventail de bactéries, y compris les bacilles à gram négatif aérobies, les S aureus et les streptocoques.14
LE RÔLE DU PHARMACIEN
Les pharmaciens sont placés de manière optimale pour interagir avec de nombreux professionnels de la santé, ce qui leur offre de nombreuses opportunités d’améliorer les soins aux patients via l’optimisation de la prise en charge de la septicémie. Parmi ces opportunités figurent la sélection appropriée des antibiotiques, la désescalade de la thérapie antibiotique et la mise en œuvre du protocole (protocole).
Sélection de l’antibiotique approprié: Comme indiqué précédemment, la sélection d’antibiotiques à large spectre devrait être ciblée sur les pathogènes probables. Un moyen simple d’y parvenir consiste à examiner le diagnostic d’admission lors de la saisie des commandes d’antibiotiques pour vérifier l’indication du choix des antibiotiques. Le pharmacien peut également examinerraisons pour un changement dans la thérapie antimicrobienne.
Désescalade de l’antibiothérapie: La remise en état des antibiotiques nécessite une désescalade du régime antibiotique lorsque nécessaire. Cela sert à prévenir les effets indésirables de la surutilisation antibiotique à large spectre, tels qu’une résistance accrue, un coût et des événements adverses.18 Une fois les cultures obtenues et les résultats disponibles, l’antibiothérapie doit être revue pour vérifier que le pathogène est sensible au régime médicamenteux prescrit. En outre, il faut envisager d’utiliser un spectre plus limitéantibiotique qui montre également une efficacité.
Mise en œuvre d’un ensemble de protocoles de septicémie (Protocole): Les données cliniques montrent que le traitement de la septicémie avec des protocoles fondés sur des preuves, ou des ensembles, améliore les résultats du traitement.19les ensembles de sepsis basés sur la campagne de sepsis Survivante combinent des interventions ou des ordres individuels dans le but d’améliorer les résultats.Ces paquets placent les laboratoires et les médicaments sur un seul formulaire de commande pour s’assurer que rien n’est accidentellement omis. Malheureusement, la mise en œuvre des preuves cliniques dans la pratique peut présenter de nombreuses difficultés, y compris l’acceptation par le fournisseur, une perception de « médecine de livre de recettes” et le processus d’approbation.20 En tant que défenseurs des patients, les pharmaciens sont parfaitement positionnés pour défendre l’acceptation et la mise en œuvre de tels groupes, car bon nombre des interventions sont liées aux médicaments. L’éducation de tous les professionnels impliqués est la clé de l’adhésion, de la mise en œuvre appropriée et du succès des paquets de septicémie. Bien entendu, les résultats doivent être continuellement évalués pour déterminer l’efficacité du sepsisbundle.
CONCLUSION
Les infections septiques, qui peuvent être difficiles à gérer, sont des patients inhospitalisés courants, en particulier les patients en soins intensifs. Une gestion appropriée est indispensable pour réduire la morbidité, la mortalité et les coûts associés à ces infections. Étant donné que les pharmaciens sont en mesure d’interagir avec une variété de professionnels de la santé, ils ont la possibilité d’améliorer les soins aux patients grâce à l’optimisation de la gestion de la septicémie, y compris la sélection appropriée des antibiotiques, la désescalade de la thérapie antibiotique et la mise en œuvre de l’ensemble de septicémies.
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